“通里攻下法”在急腹症中的应用举隅

任列钰

（浙江省余姚市中医医院，浙江余姚315400）

“通里攻下法”在急腹症中的应用举隅

任列钰

（浙江省余姚市中医医院，浙江余姚315400）

通里攻下急腹症验案

急腹症是以急性腹痛为特征的疾病，常伴有便闭、腹胀、呕吐、发热等临床症状。中医学认为属六腑病象，六腑泻而不藏，以气血流畅、下行通降为顺，以滞塞上逆为病。“不通则痛”，故以通为用是治疗急腹症的总则，兹将笔者采用“通里攻下法”治疗急腹症的点滴体会略述于下，敬请批评指正。

1　肠痈案（急性阑尾炎、阑尾周围脓肿）

患某，女性，31岁，教师。2 d前出现脐周隐痛，阵发性，有恶心，无呕吐，有畏寒，无发热，小便自利，大便未解。在社区卫生院拟“腹痛待查，急性阑尾炎？”，予抗炎解痉止痛治疗。后腹痛转移至右下腹，疼痛加剧，遂来本院就诊。诊见：右下腹痛，痛处固定，拒按，触诊右下腹可及包块，有反跳痛，腹肌紧张，肤温高，体温39.4℃，恶心呕吐，纳差，便秘，尿黄赤，质红苔黄厚腻，脉洪大滑数。血常规：白细胞14.5×109/L，中性粒细胞89%，C反应蛋白18 mg/L。右下腹B超：右下腹阑尾区域混合性包块，阑尾脓肿首先考虑。西医诊断：急性阑尾炎，阑尾周围脓肿。中医诊断：肠痈，热毒蕴结、气滞血瘀。治宜清热解毒、通里泻下、祛瘀消肿，予大黄牡丹汤加减：大黄15 g（后下），芒硝10 g（冲服），牡丹皮9 g，桃仁12 g，冬瓜仁30 g，蒲公英30 g，金银花15 g，红藤30 g，败酱草30 g，川楝子9 g，木香9 g，甘草6 g，生白芍20 g。3剂，每日2次。配合抗生素静滴控制炎症，右下腹肿块皮肤上外敷金黄散。二诊：大便已解4次，腹痛减轻，体温37.7℃，胃纳稍改善，右下腹包块尚存，质红苔黄腻，脉滑。热毒减退，腑气已通，瘀结仍在，上方去芒硝，加延胡索15 g，皂角刺6 g，3剂，西药治疗无更改。三诊：热已退，稍有腹痛，腹部包块明显缩小，纳可便畅，质红苔薄黄，脉滑。停西药抗炎治疗，上方去金银花、败酱草；大黄、冬瓜仁、蒲公英、生白芍剂量减半，7剂。四诊：腹痛已除，包块未及，胃纳转佳，质淡红，苔薄白，脉滑。上方加生薏苡仁30 g，7剂后复查右下腹B超：未见明显肿块。

按：急性阑尾炎初期可用中药和抗生素保守治疗，如病情无法缓解，则需行阑尾切除术。若失治或误治，则易形成阑尾周围脓肿，手术治疗可使炎症扩散，且并发症多，故常以保守治疗为主。患者湿热郁蒸，气血凝聚，结于肠中，肠络不通，积热腐肉而致肠痈。《成方便读》云“病既在内，与外痈之治，又自不同。然肠中既结聚不散，为肿为毒，非用下法，不能解散”，指出了肠痈的治则。本案为肠痈失治，进而加重为热毒型，方中大黄牡丹汤泄热破瘀、散结消肿，蒲公英、金银花、红藤、败酱草清热解毒、消痈排脓；川楝子、木香行气止痛；甘草调和诸药；全方共奏清热解毒、通里泻下、祛瘀消肿之效。同时配合抗炎治疗，使阑尾周围脓肿得以消散。

2　胆石案（胆囊炎、胆石症）

患某，女性，51岁，农民，有胆囊炎、胆石症病史5年。1 d前，进食油腻食物后出现右上腹疼痛，呈绞痛样，伴右肩背部放射痛，恶心呕吐，为胆汁样物，体温38.3℃。自服胆宁片和头孢克洛分散片，上症未缓解。诊见：右胁脘绞痛，拒按，可触及痛性包块，寒热往来，口苦咽干，恶心呕吐，纳差，肌肤颜面黄似橘色，便干溲赤，质红苔黄腻，脉弦滑数。实验室检查：白细胞11.5× 109/L，中性粒细胞91%，C反应蛋白20 mg/L，总胆红素39.4 μmol/L，直接胆红素12.1 μmol/L，间接胆红素27.3 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶105U/L，天门冬氨酸氨基转移酶65 U/L。腹部B超：胆囊炎，胆囊结石（直径2.1 cm）。西医诊断：胆囊炎，胆石症，肝功能异常。中医诊断：胆石，肝胆湿热证。治宜清热利湿、疏肝利胆、通里攻下。方用茵陈蒿汤合复方大柴胡汤加减：茵陈蒿20 g，栀子10 g，大黄12 g（后下），芒硝10 g（冲服），虎杖30 g，柴胡10 g，黄芩12 g，法半夏10 g，干姜3 g，枳实20 g，金钱草30 g，海金沙30 g（包煎），川黄连3 g，广郁金10 g，鸡内金12 g，广木香8 g，延胡索20 g，金银花20 g。3剂，每日2次。同时配合抗炎解痉止痛。二诊：寒热往来，恶心呕吐已除，胁脘疼痛减轻，仍有触痛、口苦咽干，胃纳一般，肌肤稍黄，大便烂，小便黄，质红，苔黄厚，脉弦滑。复查血常规：白细胞8.5×109/L，中性粒细胞79%，C反应蛋白11 mg/L。肝功能：总胆红素35.3 μmol/L，直接胆红素11.1 μmol/L，间接胆红素24.3 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶65 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶55 U/L。停西药抗炎解痉止痛，上方去芒硝；金银花、大黄、延胡索剂量减半，7剂。三诊：口苦咽干消失，肤黄已退，偶有胁脘疼痛，稍有触痛，胃纳未改善，大便软，小便转清，质红苔薄黄，脉滑。复查血常规、肝功能正常。上方去茵陈蒿、栀子、大黄、虎杖、法半夏、干姜、延胡索，加健脾理气，消食开胃之神曲10 g，焦山楂10 g，陈皮6 g，炒麦芽15 g，7剂。四诊：胁脘疼痛消失，胃纳可，二便调，质淡红苔薄白，脉滑。为防上症再发，1个月后患者在本院行腹腔镜胆囊切除术。

按：胆石症是发生在胆道系统（胆囊与胆道）任何部位发生结石的疾病，临床表现主要为：右上腹痛，当胆管被结石暂时性梗阻时可致胆绞痛；恶心呕吐；畏寒发热；黄疸；右上腹压痛等。胆石症易并发胆囊炎，急性期以控制炎症为主，待情况稳定后行手术治疗。历史文献无胆石病名，将其归入“胆胀”“胁痛”“结胸”“黄疸”等病的记述中，如《灵枢·经脉》记载“胆足少阳之脉，是动则病口苦，善叹息，心胁痛不能转侧”。中医认为胆石是湿热浊毒与胆汁互结成石，停留于胆道而引起的疾病。“六腑以通为顺”，故胆石急性发作期治疗以攻邪为主，通降为先，治法宜清热利湿，通里攻下，疏肝利胆。本案予茵陈蒿汤合复方大柴胡汤加减治疗，初始重用清热利湿、通里攻下之品使腑气得通，湿浊得下；待症状缓解，则及时减量；并配以健脾理气之剂，顾护胃气以利机体恢复。通里攻下法，对缓解胆石急性发作效果较好，然对于无法缓解或反复发作者，笔者建议西医手术治疗，以免贻误病情。

3　肠结案（粘连性肠梗阻）

患某，男性，46岁，工人。阑尾手术后1月。1 d前，劳动时突然感腹痛，可忍，呈阵发性，伴腹胀，有恶心，无呕吐，肛门有排气，无排便。在当地卫生院，拟“胃肠功能紊乱”予对症治疗，症状未缓解，遂来本院就诊。诊见：脘腹痞满，腹痛拒按，按之则硬，恶心呕吐，为胃内容物，无畏寒发热，大便不通，小便短赤，质红苔黄燥，脉沉实。腹部X片：不完全性肠梗阻。实验室检查：白细胞9.5×109/L，中性粒细胞89%，C反应蛋白12 mg/L，电解质正常。西医诊断：粘连性不完全性肠梗阻。中医诊断：腹痛-湿热壅滞。治宜通腑泄热，予大承气汤加味：生大黄15 g（后下），芒硝15 g（冲服），厚朴15 g，枳实10 g，莱菔子12 g，广木香6 g。3剂，每日2次。同时予西药抗炎，纠正水/电解质紊乱治疗。服药1剂，开始腹痛加重，随后肛门排出较多干结大便，脘胀腹痛剧减，呕吐亦除。2剂后，肛门排软便。3剂后，上症皆瘥，停药。随访半年，未再发。

按：现代医学认为粘连性肠梗阻是肠粘连或腹腔内粘连带所致，其发生率占各类肠梗阻的20%～40%，临床上又以手术后所致的粘连性肠梗阻为最多，且易反复发作。因为手术并不能消除粘连，相反还会形成新的粘连，所以对单纯性肠梗阻特别是广泛粘连者，一般采用非手术治疗。本案患者阑尾术后，肠结关格，湿热壅滞，燥屎相结，阻塞肠道，腑气不通而为病。故当以通里攻下法，急下邪热积滞，以救阴液，即“釜底抽薪，急下存阴”。方中大承气汤攻下腑中之实热，广木香、莱菔子理肠中之气滞，上药合用共奏峻下热结之功。燥屎得下，腑气得通，通则不痛，上症得除。

4　石淋案（泌尿系结石）

患某，男性，41岁，公务员，有肾结石病史1年。5 h前，锻炼后出现右下腹疼痛，时发时止，不作时如常人。自服金钱草冲剂，未能缓解，故来院就诊。诊见：右下腹绞痛，痛引腰背及腹股沟，坐卧不安，呻吟汗出，恶心呕吐，伴尿频、尿急、尿痛，小便混赤，腹平软，无压痛，右肾有叩痛，口干欲饮，舌暗红有瘀斑苔薄黄，脉弦。尿常规：红细胞（+++）。B超：右输尿管膀胱壁段结石。西医诊断：上尿路结石。中医诊断：石淋气血瘀滞证。治宜理气活血，通淋排石。方用金铃子散合石韦散加减：金铃子10 g，延胡索15 g，石韦10 g，瞿麦10 g，滑石20 g（包煎），车前子20 g（包煎），冬葵子10 g，金钱草30 g，海金沙30 g（包煎），鸡内金15 g，乌药10 g，荔枝核10 g，橘核10 g，小蓟12 g，白茅根30 g，芍药12 g，甘草6 g。3剂，每日2次。同时予西药解痉止痛。二诊：恶心呕吐、腹痛消失；小便仍有刺痛，尿黄赤；停西药治疗。上方去金铃子、延胡索，加蒲公英30 g，黄柏12 g以清热利湿通淋，7剂。三诊：小便刺痛已除，服药期间有梭形结石1枚随尿冲出，舌暗红有瘀苔薄微黄，脉弦。复查尿常规正常。B超：双肾、输尿管、膀胱未见异常。

按：尿石症包括肾、输尿管、膀胱、尿道结石，是泌尿外科常见疾病之一。近年来，上尿路（肾、输尿管）结石发病率明显提高。中医学将其归入“石淋”范畴，为湿热蕴积，尿液受其煎熬，日积月累，尿中杂质结为砂石，阻于溺管，不通则痛，发为本病。徐灵胎在《临证指南·淋浊》按语中指出“治淋之法，有通有塞，要当分类。有瘀血积塞溺管者，宜先通，无瘀积而虚滑者，宜峻补”。本案患者舌暗红有瘀，兼夹砂石结聚，故用“通里攻下法”，治宜理气活血，通淋排石。方中金铃子散理气活血止痛；石韦散通淋排石；金钱草、海金沙、鸡内金利尿排石；乌药、荔枝核、橘核行气活血散结；小蓟、白茅根凉血止血；芍药、甘草缓急止痛；同时配合西医解痉止痛，故获效甚捷。

5　体会

通里攻下法在治疗急腹症中并非盲目应用，在临证时应注意以下几点。1）宜在早期和中期出现气滞血瘀、湿热蕴结、痞满燥实等症时，即正盛邪实，正邪相争时期应用。2）通里攻下法常结合理气开郁、泻火行瘀、消食导滞、和胃降逆等法，辨证施治，亦有开郁、化痰、通淋、理气为主，攻下为辅之时。临床证候以里、实、热者居多，常用寒下；属寒凝气滞者，则用温通。3）所使用药物药性峻猛，剂量大如清热解毒药、通腑药等，应中病即止，不可过用，以免伤阳太过。对于虚症腹痛，不可妄用此法，以免损耗正气，使虚者更虚。4）应选择非手术适应症。应用时，密切注意病情变化，防止出现正虚邪陷，同时配合西医治疗手段效更佳。如有手术指征时，不可贪功，以免贻误病情。

R656.1

A

1004-745X（2015）11-2060-03 doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2015.11.065

2015-05-03）