王坤根主任中医师辨治哮喘急性发作期的经验*

陆明敏　王真

（1.浙江中医药大学，浙江杭州310053；2.浙江中医药大学附属第一医院，浙江杭州310006）

·专家经验·

王坤根主任中医师辨治哮喘急性发作期的经验*

陆明敏1王真2△

（1.浙江中医药大学，浙江杭州310053；2.浙江中医药大学附属第一医院，浙江杭州310006）

哮喘急性发作期名医经验王坤根

支气管哮喘（简称哮喘）是常见的慢性呼吸道疾病之一，近年来其患病率在我国乃至全球范围内均有逐年增加的趋势。临床中本病分急性发作期、慢性持续期、临床缓解期［1］。中医根据本病发病特点，归为“哮证”“喘证”，相当于西医哮喘，其病名首见于朱丹溪《症因脉治》。哮喘的症状早在《黄帝内经》中就有记载，称之为“喘鸣、喘喝”；到汉代张仲景，《金匮要略》又名“上气”，并有“咳而上气，喉中水鸡声”的记载。对其病因的认识，《证治要诀·哮喘》谓此病“宿有此根”。《临证指南医案》则有“幼稚天哮”之说，认识到本病与体质因素有一定关系。历代医家认为，哮喘的病机在于外邪引动宿痰，导致气机不畅，搏击有声，气逆而喘。病理因素主要在于“宿痰”，与脾肺肾脏相关，常见证型有寒哮、热哮、风哮、脾肺不足、肾气不纳等，历来医家均认为其治疗急则治其标，缓则治其本。

王坤根主任中医师系第4、第5批全国名老中医药专家学术经验传承工作指导老师，业医50余载，尤其是在哮喘急性发作期的辨证施治上有自己独特的见解。王师结合时代特点，认为江南地区，哮喘以热哮为主，风痰哮亦多见，治哮专主于治痰，治痰则专主于治气，在临床上用清肺、理气、宣肺祛风法等治疗哮喘急性发作期，巧妙化裁古方，取得了较好的疗效。

1　学术思想

1.1与时俱进论病机哮喘的病机素来医家认为“内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰”，即多有“宿痰”基础，受外邪引动。王师结合江南的地理环境、气候特点以及人之体质认为：江南地区哮喘多热哮，其主要原因在于宿因多痰热。《素问·异法方宜论》曰“西方者……水土刚强……南方者……其地下，水土弱”。一方水土养一方人，故江南人体质多脾虚，脾虚则痰湿内生；又江南地区环境多湿多热，湿热之邪肆虐每多袭人；再者因为现代生活节奏快、精神压力大，多伴肝气郁结，易郁而化火，故即使感受寒邪，或痰湿内生，亦多化热。王师认为，痰热伏肺，受劳累、寒凉、致敏物、情绪刺激诱发，外邪引动宿痰，气机受阻，搏击有声，发为热哮。王师认为临床上凡咯痰黄，或虽咯白痰而黏腻，或有泡沫痰而泡沫黏稠者，均属于痰热；痰热者，咳喘气促、喉间喘鸣音、胸闷满或有胸痛，舌红苔薄黄或黄腻，脉滑数，为热哮。而对于痰黄或白黏、咯痰不易者，王师认为，痰热郁久伤津、痰液凝滞，化为老痰、顽痰，在临床亦不少见，多出现于病程较长、热甚、治疗不及时患者，需加以辨别。

王师认为，除江南地域、环境及社会因素影响哮喘外，另一重要病因在于脏腑不足，感受风邪；脏腑不足主要责之肺脾肾脏，因脾为生痰之源，肺为贮痰之器，脾肺不足则痰湿内生；肺肾主气，肺主气之宣肃，肾主气之收纳，肺肾不足，则出现气逆咳喘、气短不纳。当脾肺不足时，又易受外邪侵犯，尤其是风邪入侵，风邪致病，每多夹寒、夹热、夹湿，而多见于春秋风邪肆虐时，具有明显季节性，风邪袭肺，肺气受阻，引动伏痰，痰气交阻，故哮鸣不已、气逆而喘。其发作时多有鼻咽痒、喷嚏、流涕等先兆症状，发病迅速，发作时有痰鸣如哨、气喘等特点；王师认为，由于现代社会空调、风扇的广泛使用，风痰致哮已不局限于春秋季节。然，王师认为，无论痰热、风痰致哮，均在于脏腑不足，痰浊内生，外邪引动，使得痰气交阻，阻碍肺气顺降，气逆而喘，气机不畅是其最为关键的病机。

1.2巧用古方善变通王师针对以上病因病机认识，以清肺热豁痰为主治则，继承前人经验，临床多应用黄芩、金荞麦、鱼腥草等药物［2］。王师认为，黄芩、金荞麦、鱼腥草均善治上焦湿热，具有清热、祛痰、平喘等作用，尤以清肺热为长，在现代药理的研究上，均有抗炎、杀菌、抗病毒的作用，可减轻气道水肿、减少痰液。黄芩善清热燥湿，为治上焦湿热要药，《本草正》言“枯者治上焦之火，消痰利气，定喘嗽”。其化学成分以黄酮类为主，具有抗菌、抗病毒、抗炎等生物活性［3］；金荞麦善清热解毒、祛风除湿、活血消痈，有“中药抗生素”之美誉，现代药理研究证实具有抗菌、祛痰、止咳、平喘、抗炎等作用［4］；鱼腥草善清肺热，《滇南本草》言“治肺痈咳嗽带脓血，痰有腥臭”，现代药理研究证实具有抗菌抗病毒、增强免疫力等作用［5］。王师认为，该3味药在临床有类似糖皮质激素、抗生素作用，与现代医学指南中治疗哮喘急性发作期的方案不谋而合。针对老痰、顽痰，王师临床多应用矿物药、动物药，如海浮石、鹅管石、蛤壳、皂角刺、地龙等，此类药物多能深入气道、涤痰散结、洁净气道。

王师临床善于清肺热豁痰，然更注重治气以治痰，《丹溪心法》云“善治痰者，不治痰而治气。气顺则一身之津液亦随气而顺矣”。因此，王师临床多注重肺气条达，认为气机条达，则痰浊自消，临床巧用三子养亲汤。三子养亲汤出自《皆效方》“高年咳嗽，气逆痰痞”，由莱菔子、紫苏子、白芥子3味药组成，方中萝卜子消食导滞，下气祛痰；紫苏子降气化痰，止咳平喘；白芥子温肺化痰，利气散结；然全方性偏温偏燥，王师认为需根据患者情况，巧妙化裁，用其所长，避其所郗。王师临证，如患者伴有发热身痛、周身重着、口干而苔不燥，则加用黄荆子，以祛风解表、理气化痰，名为“四子”；如哮喘气逆痰痞，又表现出口干、舌红苔燥而少津液，则易白芥子为黄荆子，使其理气而不伤肺阴；如胸胁满闷、涎多、苔润，则再加用葶苈子，名“五子”以增强泻肺降气、祛痰平喘之效，灵活应用，效果颇佳。

而针对风痰哮，王师认为风之为病，主要在于阻碍肺气宣肃，故予宣肺祛邪法祛风降逆平喘，用“三拗汤”为底方，配合僵蚕、蝉蜕以及苍耳、防风等药，其中麻黄、僵蚕有平喘、祛风作用，现代药理研究证明其有舒张支气管平滑肌作用［6］。风痰哮者多有脾肺不足，王师认为，在临床治疗时需明确风邪已祛，方可补益肺脾，以防闭门留寇；待风邪已祛，予玉屏风散、金水六君煎等补益肺脾、益气固肾以防哮喘的反复发作。

综合上述，王师治疗哮喘急性发作期，善于急则治其标，针对痰热伏肺，善用清肺豁痰药、巧用三子养亲汤，使痰热消散、气机顺畅、咳喘自平。风痰哮者予宣肺祛风、降逆平喘，善用三拗汤、僵蚕、防风等，待邪祛，予益气健脾、养阴固肾。

2　病案举隅

患某，男性，39岁，2014年4月15日就诊，素有哮喘病，春节后起病，当地CT：肺部感染；经抗感染的治疗后，感染控制，然症状仍未控制，刻诊：气喘，咳嗽黄痰，两肺呼吸音增粗，伴哮鸣音，舌淡苔黄，脉细弦，行肺功能检查提示：中度以阻塞为主的混合性通气功能障碍，弥散功能正常，FVC 65.7%，FEV149.9%，FEV1/ FVC 64.96%。血常规提示基本正常。治拟宣肺平喘、兼以清化，拟方如下：苏子30 g，白芥子9 g，萝卜子30 g，黄荆子30 g，鹅管石15 g，皂角刺10 g，地龙15 g，黄芩12 g，金荞麦30 g，鱼腥草30 g，制半夏12 g，陈皮15 g，茯苓15 g，当归15 g，熟地黄15 g。2诊：2015年4月23日复诊，诸证显减，予前方加黄芪30 g，北沙参15 g，生白术15 g，再续方2次，每次7剂至诸证皆消。药后于4月30日再次行肺功能检查提示：轻度阻塞型通气障碍，FVC 83.9%，FEV168.2%，FEV1/FVC 69.58%。3诊：2014年5月23日，患者劳累后，哮喘再发，咳嗽气急5 d，多痰，色白而黏腻，纳便正常，舌淡边尖红，白腻罩黄，脉弦略数，拟方如下：炙苏子30 g，黄荆子30 g，葶苈子9 g，地龙15 g，炒黄芩20 g，金荞麦30 g，鱼腥草30 g，制半夏12 g，化橘红10 g，茯苓15 g，当归15 g，生地黄15 g，炙麻黄6 g，苦杏仁10 g，甘草10 g。予7剂，症状逐步缓解。

按：哮喘之病机因素有宿痰，气机不利，搏击于喉，肺气不宣、肾气不纳；治拟清肺化痰，补肾纳气；王师在治疗中强调：发作期治当清肺豁痰，平喘止咳，喜用黄芩、金荞麦、鱼腥草；缓解期则补肺养阴，健脾益肾。《丹溪心法》亦云“哮喘专主于痰，治哮不治痰，非其治也”。哮喘之痰多为老痰，王师喜用浮海石、皂角刺、地龙、鹅管石等使气道深部之老痰无处可藏，终使肺气得降，咳喘自平；哮喘平稳后则以补气健脾益肾为主，喜用当归、熟地，取之金水六金煎之义。首诊时，患者哮喘发作起于春节后，已经抗感染等治疗，感染控制，考虑患者节内食多，故以三子养亲汤+黄荆子，即四子温肺化痰，降气消食，使痰气得消，其气自平。后次起病于劳累后，痰色白而有泡沫，为肺气不宣，故予麻黄少量宣肺平喘，因患者舌边尖红，故加用葶苈子，去白芥子、易熟地为生地使全方不致辛热伤阴，患者无明显食积，故去莱菔子。

［1］中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南（支气管哮喘的定义、诊断、治疗和管理方案）［J］.中华哮喘杂志：电子版，2008，（1）：3-13.

［2］唐黎群.清肺八味汤治疗痰热咳嗽［J］.中医文献杂志，2006，24（4）：40-1.

［3］王雅芳，李婷，唐正海，等.中药黄芩的化学成分及药理研究进展［J］.中华中医药学刊，2015，33（1）：206-211.

［4］朱千勇.金荞麦药理研究及临床应用进展［J］.交通医学. 2013，27（2）：145-148.

［5］巩聿清，武玉锦.鱼腥草的临床药理研究进展［J］.中国药业，2005，14（3）：73-74.

［6］褚襄萍.药对麻黄—地龙抗哮喘药效物质基础与作用机制研究［D］.上海：上海交通大学，2008.

R249.8

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1004-745X（2015）11-1948-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.11.021

2015-07-26）

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