李鑫辉教授治疗冠心病经验

李雅婧　李映辰　黄淼鑫　指导　李鑫辉

（湖南中医药大学，湖南长沙410208）

·专家经验·

李鑫辉教授治疗冠心病经验

李雅婧李映辰黄淼鑫指导李鑫辉△

（湖南中医药大学，湖南长沙410208）

冠心病名医经验李鑫辉

李鑫辉教授是全国第5批国家级名老中医学术继承人，首届湖南省“225”工程医学骨干人才，现任湖南中医药大学温病学教研室副主任，其从事中医内科、温病学临床及科研、教学20余载，临床经验丰富、疗效突出，尤其在中医药防治心脑血管疾病方面，其对冠心病的辨证治疗有独到见解。笔者有幸随师侍诊，获益良多。现将吾师诊治冠心病的经验介绍如下。

1　概述

冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病，常被称为冠心病。该病相当于中医学的“胸痹”“心痛”“厥心痛”等范畴，其病位主要在心之别络。《医学入门》明确指出厥心病是因内外邪侵犯心之包络，或他脏影响心之支络［1］，与现代医学认为的冠心病主要病位在心脏的冠状动脉接近［2］。李师认为冠心病多由“热毒伤络、瘀毒阻络”原因引起，治疗上运用“清热解毒、活血通络”法，将丹参饮合四妙勇安汤化裁，自拟丹参解毒通络方，治疗热毒、瘀毒损伤心络的冠心病，取得了满意临床疗效。

2　病因病机

李师认为“热毒伤络、瘀毒阻络”为冠心病的重要病机之一。络脉是气血运行的通道，气血需要通过络脉灌溉至相应的脏腑组织器官中，同时脏腑组织器官的代谢产物也需通过络脉不断的泌浊排泄于血液中。故心之络脉不仅支持心脏气血阴阳的供给，也维系着其新陈代谢、排污泄浊［3］。

络脉常则通，有变则病。心络行走迂回狭窄横贯且深入心脏内部，最易受阻。当络脉功能正常时，无论是何种邪气或邪气在哪里生成，正气往往能将既生之邪通过络脉通道祛除。当络脉损伤时，邪气去路不通，则或因寒凝、血瘀，或因气滞、痰浊等发为胸痹。多数冠心病心绞痛患者在临床表现上具有胸痛憋闷反复发作、病久难愈的特点，这与叶天士络病“久病入络”“久痛入络”的络病理论相一致。

自张仲景《金匮要略》提出“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛”的胸痹病机后，历代医家虽然对此见解不一，但胸阳不足、下焦阴甚的病机与温补阳气、祛散寒邪的治法成为了后世论治冠心病的主要思想和主流治疗大法。然而，冠心病的发病与自然环境的改变、社会发展的变化密切相关。人们的生活节奏日益加快，精神压力急剧增加，工作、娱乐劳逸失常，快速进食高盐、高热量、高脂肪、低纤维素的饮食习惯与滥服温补之品，运动量过少，加上环境污染加剧等因素，导致人体脏腑功能失常、气血失调，在正气衰弱、积劳败损之体产生火热、气滞、痰浊、血瘀、寒凝等邪，随着病程发展，诸邪积累日久，体内的生理或病理产物堆积蕴结不解而成内生之热毒、瘀毒、痰毒、寒毒等，损伤心脉，影响心之络脉流通、灌注和泌浊排泄功能。

心属火，主血脉，因此毒邪客于心络，最易与火热、瘀血相结，热毒、瘀毒损伤心络，败坏脏腑，使病情突发或进展恶化，难治难愈。正如《金匮要略心典》所云“无邪不有毒”，诸邪变化从毒起，如热邪可从化为毒邪，瘀邪亦可以蕴结为毒，《医林改错·积块》又谓“邪毒最易腐筋伤脉”。临床上许多冠心病患者表现为心前区固定性刺痛反复难愈、胸闷、易怒、心烦、口干、失眠多梦、小便黄赤、大便干结，舌暗红、苔黄欠润、舌底静脉曲张、脉弦数等热毒伤络、瘀毒阻络的表现。一旦急性发作，则猝然心痛，疼痛剧烈难忍。该病反复发作，难以治愈，符合热毒、瘀毒致病特点，所以李师认为热毒伤络、瘀毒阻络是冠心病主要病机，清热解毒、活血化瘀通络是冠心病主要治疗方法。近年来，陈可冀院士带领的科研团队认为冠心病主要病因为“瘀”“毒”联合致病，“毒瘀”从化互结、损伤血脉贯穿心血管血栓性疾病整个过程，可运用活血解毒法治疗冠心病［4］。

3　治疗方法

李师经过长期临证诊疗发现大量冠心病患者具有“瘀”“热”“毒”的临床表现，认为热毒伤络、瘀毒阻络是冠心病发病的关键，所以运用“清热解毒、活血通络”法，自拟丹参解毒通络方，治疗热毒、瘀毒损伤心络的冠心病，对具有瘀、热、毒临床表现的冠心病患者疗效显著。丹参解毒通络方组成如下：丹参15 g，土鳖虫9 g，三七6 g，当归15 g，水蛭2 g（研分2次吞），蝉蜕10 g，玄参10 g，金银花10 g，连翘10 g，黄连6 g，地龙6 g。本方是李师选用丹参饮合四妙勇安汤加减而成。陈修园认为丹参饮“治心痛、胃痛诸痛多效”。方中丹参活血止痛，凉血安神，祛邪而不伤正气，但由于冠心病心痛病位在心不在胃，故将原方之檀香、砂仁易为当归、三七，一方面加强丹参活血祛瘀之力，另一方面增加行气止痛的功效；四妙勇安汤由金银花、玄参、当归、甘草4味药物组成，为清代鲍相敖《验方新编·卷二》中治脱疽之古方，方中当归补血活血，金银花、玄参清热凉血化瘀，甘草解毒止痛，4药配伍，既具清热解毒之效，又具化瘀止痛之功。李师恐病程日久，热、瘀、毒胶结，毒邪日甚，四妙勇安汤清热解毒化瘀之力略有不及，故加黄连清解心经火毒，连翘清热解毒散结，增强清热解毒化瘀之力。同时，李师认为在络之邪非一般药物便可奏效，正如叶天士谓“通络方法，每取虫蚁迅速飞走诸灵……血无凝着……徒入脏腑者有间”，加虫类药水蛭、土鳖虫、地龙藉其“蠕动之物可以松透病根”而直入络分搜剔血络［5］，蝉蜕解痉通络，则混处络中之邪无处藏身。若心气虚者，加黄芪、西洋参；胸痛憋闷难忍者，加乳香、没药；眩晕者，加天麻、钩藤，并加大地龙用量；失眠者，加生龙骨、生牡蛎、酸枣仁、夜交藤；纳少腹胀者，加山楂、砂仁、大腹皮；大便干结者，加大黄。纵观全方，共奏清热解毒、活血通络止痛之功效。

4　典型案例

患者，女性，59岁。初诊，患者因反复发作胸闷、胸痛10年，加重3 d来诊。本次发病无明显诱因，症见胸痛、胸闷阵作，活动后加重，伴口干口苦、心烦、失眠多梦，纳少，小便黄赤，大便干结。舌暗红，苔黄欠润，脉弦数。舌底静脉曲张。既往高血压病、高血脂症病10年。查体：血压152/96 mmHg，心电图示Ⅰ、Ⅱ、aVF ST段下移0.1～0.2 mV。西医诊断：不稳定型心绞痛。中医诊断：胸痹，热毒瘀阻证。治宜清热解毒、活血通络。处方：玄参10 g，丹参15 g，三七6 g，当归15 g，地龙6 g，水蛭2 g（研分2次吞），黄连6 g，金银花10 g，连翘10 g，蝉蜕10 g，生龙骨20 g（先煎），山楂10 g，夜交藤10 g，生牡蛎20 g（先煎），炙草6 g。常法连服7剂。二诊，患者诉服药后胸痛、胸闷、失眠减轻，稍觉心慌，无心烦、口苦，食欲稍增加，大便调。前方去生龙骨、生牡蛎、夜交藤，加酸枣仁15 g，续服6剂。三诊，胸闷、胸痛消失，复查心电图上述导联ST段基本正常，前方加西洋参15 g，麦冬10 g，五味子10 g，续服10剂，巩固治疗。

按：本例患者有冠心病、高血压病、高血脂症病史10年，具有热毒、瘀毒发生发展内在因素，又见胸痛伴心烦、口苦、大便干结、舌暗红、舌底静脉曲张等临床表现，辨证为胸痛日久，久痛入络，火热、瘀血之邪蕴结成毒损伤心络之证。一诊用丹参解毒通络方清热解毒、活血通络，因患者失眠、纳少，故加夜交藤、生龙骨、生牡蛎重镇安神，山楂消食活血。二诊，症状明显减轻，去重镇安神药，因患者自觉心慌，故加酸枣仁养心安神。三诊，胸闷、胸痛消失，但考虑热毒最易耗气伤阴，《内经》亦谓“壮火食气”，因此，在治疗后期用清热解毒、活血通络同时给予益气养阴药，起到“邪退正安”的作用。总观全方，方中运用多种活血、清热解毒药及虫类通络药，充分体现了李师从久病入络、热毒伤络、瘀毒阻络治疗冠心病的辨证论治思想。

［1］李梴.医学入门［M］.北京：中国医药科技出版社，2011：46-50.

［2］孙晴，刘红旭.参元丹治疗冠心病心绞痛络病理论初探［J］.北京中医药，2011，30（6）：403-405.

［3］王永炎.中医心脑病症讲稿［M］.北京：人民卫生出版社，2012：46-50.

［4］史大卓.陈可冀院士冠心病病证结合治疗方法学的创新和发展［J］.中国中西医结合杂志，2011，31（8）：1017-1020.

［5］张兰坤，过伟峰，肖婧，等.叶天士“络以通为用”学说谈通络药物的临床应用［J］.中医杂志，2014，55（9）：804-808.

R249.8

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1004-745X（2015）11-1954-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.11.024

2015-06-09）

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