比较简单与复杂支架技术治疗冠状动脉多支血管病变的临床疗效

金昭综述，武宗寅审校

比较简单与复杂支架技术治疗冠状动脉多支血管病变的临床疗效

金昭综述，武宗寅审校

冠状动脉多支血管病变的介入治疗，一直以来都是摆在所有介入医生面前的一个重要课题。近年来随着各种技术和器械的发展，对部分多支病变的介入治疗更倾向于简单支架技术下的不完全性血运重建。相对于复杂支架技术下的完全性血运重建，两者在患者预后影响上无明显统计学意义，而且能有效降低患者术中及术后并发症的发生，减少手术费用，减轻患者家庭的经济负担。

冠状动脉多支血管病变；简单支架置入术；复杂支架置入术

1 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）冠心病的重要性及局限性

冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）是当今世界威胁人类健康最重要的心血管疾病之一，是一个严重危害公众健康的问题，其主要病理生理机制是冠状动脉粥样硬化狭窄或阻塞所致的心肌缺血或坏死。当今冠状动脉造影术已经成为诊断冠状动脉病变，判断其狭窄程度及介入适应证的金标准。冠心病治疗的主要目的在于提高生存率，降低心肌梗死风险以及缓解心肌缺血症状。心肌血运重建治疗是指以冠状动脉介入治疗或外科手术方法而来解除冠状动脉狭窄、重建血管，恢复心肌灌注，目前最主要的方法包括PCI、冠状动脉旁路移植术（CABG）和二者结合的杂交手术治疗，近年来PCI已成为冠心病治疗的重要手段。PCI用于治疗急性冠状动脉综合征可降低死亡率，减少再梗死，PCI在有症状的冠心病患者中可有效缓解心绞痛，但并不明显改善预后，COURAGE研究[1]证实PCI对稳定性心绞痛患者主要是缓解心绞痛而不能减少死亡和心肌梗死的发生。心肌梗死的病理生理是不稳定斑块破裂血栓形成引起，PCI仅解决较重的狭窄病变，并不能稳定斑块，且会导致稳定斑块破裂，有急性血栓等风险。积极的、以指南为指导的标准药物基础上合理选择介入治疗和CABG对患者大有裨益。目前在发展中国家，因经济状况及医保政策的因素，PCI术费用较大，其最优治疗已成为目前冠心病治疗的一个重要课题。

2 冠状动脉多支血管病变（MVD） 治疗的现状

近年来，随着冠心病发病率的升高，冠状动脉造影下多支、多处病变越来越常见。冠状动脉MVD是指2支或2支以上的冠状动脉主支或其分支有 ＞50 %～70%的狭窄，临床上MVD常见于老年人，病史长，合并糖尿病、肾功能不全、阻塞性肺疾病和脑部疾病等其它全身疾病的患者，相对于单支冠状动脉病变，MVD对心肌的影响更加明显，其发生严重心绞痛、缺血性心肌病、急性心肌梗死的血流动力学并发症（心力衰竭、心原性休克）及猝死的几率更大[2]。既往外科CABG是左主干和MVD的首选治疗措施，特别是对糖尿病患者。但近年来，由于CABG的手术创伤大，围术期并发症多，部分患者存在手术禁忌证，且随着PCI技术的飞速发展、药物洗脱支架（DES）的临床应用、围手术期用药的规范，加之PCI具有创伤性小、住院时间短、围手术期并发症少、可重复多次实施等优点，且部分MVD经PCI能够获得与CABG相似的结果。当今MVD的PCI在全部PCI中所占比例逐年

提升，而药物支架的应用使MVD的PCI的成功率和长期预后已得到明显的改善，进一步缩小了PCI和外科治疗之间的差距[3]，给患者带来福音。MVD是目前临床治疗的热点及难点，近年来PCI的确取得了令人鼓舞的成绩，越来越多的患者及医生将此血运重建策略作为首选。 2008年欧洲心脏病学会（ESC）上公布的，有12个月随访结果的SYNTAX研究[4]，是在DES时代比较PCI和CABG治疗冠状动脉MVD的里程碑式的研究。该研究在欧洲的62个中心和美国的23个中心进行，是首次针对3支病变和（或）左主干病变，对行DES PCI和CABG治疗的患者进行随机、对照研究，并采用“来者即入选”的方式选择患者，旨在最大限度地反应“真实世界”的临床情况。SYNTAX研究从问世就已经开始对冠状动脉介入治疗指南的制定产生影响。在中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组编写的《中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012》中[5]，SYNTAX评分已作为常用的危险评分推荐用于PCI患者的危险分层评分（推荐类型IIa，证据水平B）。对于病变既适于PCI又适于CABG而预期外科手术死亡率低的患者，可以采用SYNTAX积分帮助制定治疗决策。指南提出三支病变SYNTAX积分≤22分，可实现功能性完全血运重建者，PCI是合理的（IIa B）；对SYNTAX积分＞22分，不能达到完全血运重建的三支病变患者不推荐PCI（Ⅲ A），而推荐CABG（I A）。对孤立性左主干或合并单支病变，病变位于左主干开口部或体部者，PCI是合理的（Ⅱa B）。对孤立性左主干或合并单支病变，左主干病变位于远端分叉处；或左主干合并二支或三支病变，SYNTAX积分≤32分者；均可考虑PCI（IIb B）。但对左主干合并二支或三支病变，SYNTAX评分≥33分者，不推荐PCI（Ⅲ A），而推荐CABG（I A）[6]。SYNTAX研究2年随访的结果显示：CABG仍是复杂病变患者（如SYNTAX积分高者）的标准治疗，然而对病变相对不算复杂（SYNTAX积分低或中等）者，PCI也是非常好的血运重建方案，对患者的风险和创伤性更小，更易为患者所接受。在临床实践中越来越多的研究成果表明：对每一个接受血运重建治疗的冠状动脉病变患者只有仔细评价他们的冠状动脉病变特点以及获益风险比，才能将危险降到最低，才能发挥每种血运重建策略的优势。

3 目前冠状动脉MVD介入治疗的策略

“真实世界”中的患者可能具有多种临床危险因素，如心功能情况、糖尿病、肾功能不全、出血倾向等，以及复杂的冠状动脉解剖病变，包括完全闭塞病变、分叉病变、钙化、迂曲、成角等。目前MVD在介入治疗中应该采取何种血运重建方式，是当前介入医生所面临的一项挑战。MVD血运重建的方案和策略直接影响介入治疗的安全性和效果。对MVD患者的介入治疗策略应综合权衡各种方法的利弊，结合患者的病变范围、左心室功能、年龄、患者自身的经济状况，全面评估患者的手术风险、治疗获益、近期与远期疗效。选择正确的治疗策略是保证MVD的PCI成功的关键。MVD的介入治疗一般分为完全血运重建和非完全血运重建，即冠状动脉病变的复杂及简单处理。完全性血运重建定义为：PCI后所有主要的冠状动脉及其分支无70%以上残余狭窄；不完全性血运重建定义为：PCI后遗留任何一支以上及其分支狭窄≥70%。无论从改善患者生活质量还是从提高生存率来说，完全血运重建已被很多研究证明是有效的；对冠状动脉MVD患者，是否对所有冠状动脉病变通过PCI进行完全性血运重建，取决于冠状动脉解剖、是否为犯罪血管。决定MVD临床预后最为关键的因素是心肌缺血的有无及其严重程度[7]，即干预罪犯血管才是更为合理的介入治疗策略。因此一部分MVD患者（尤其是老年高龄患者）在对“罪犯血管”或“罪犯病变”行介入治疗后，临床症状明显改善，而不需要完全性血运重建,也就意味着我们只要采取简单支架技术处理对缺血症状有意义的罪犯血管就可以，而不是采用复杂支架技术机械性的处理所有病变血管。FAME研究的结果支持建立功能性的完全性血管重建，其定义是指根据血流储备分数（Fractional Flow Reserve,FFR），其指导的PCI可以带来更大的临床获益[8-12]，当FFR＞0.80时，冠状动脉病变不会导致心肌缺血，仅需在FFR≤0.80的缺血病变节段置入支架，针对引起心肌缺血的的病变进行简单支架置入术，非缺血性狭窄的病变给予药物干预。缺血指导的PCI降低了反复血运重建及主要心血管事件发生的风险[13]。近年来随着无创计算机断层摄影术（CT） 血流储备分数（FFR-CT）的诞生，其对于冠状动脉狭窄和缺血的诊断和评价是准确的。DISCOVER-FIOW研究[14]观察了159支冠状动脉血管，证实其与FFR具有良好的一致性。对临界病变患者诊断具有较高的敏感性。Min等[15]研究将FFR-CT运用于临界狭窄的冠状动脉病变，FFRCT的诊断准确性、敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为86.4%、90.3%、82.9%、82.4%和90.6%，同时与FFR检测值高度相关。FFR-CT可以成为可靠的评价冠状动脉临界狭窄病变的缺血无创功能学检查方法，Yoon等[16]研究也进一步证实了其对临界病变患者诊断的优越性[17-19]。但长期有效性和经济效益需进一步评估。综上所以并非所有MVD患者都能从完全血运重建中获益，比如对分叉病变进行介入治疗时，是简单的单纯主支支架，分支球囊扩张，还是复杂的主支和分支支架？目前尚存争议，但更倾向于简单的单支架效果更好。海南省人民医院曾对38例冠状动脉分叉病变进行相关研究，其中28例采用对吻球囊技术队主支和边支预扩张，仅主支置入支架为简单支架技术A组；10例采用T型或Y型支架术，分别在边支和主支均置入支架为复杂支架术B组，随访6个月记录主要不良心脏病事件（心绞痛、心肌梗死、急诊CABG、心原性死亡）[20]。结果 两组患者之间基础临床情况及造影血管特征无显著差异。A组主支成功率为100%，边支成功率为89.3%（25/28），3例边支因残余狭窄＜50%，随机置入支架获得成功；B组支架成功率为100%，3例因边支在球囊扩张后残余狭窄轻，主支置入支架后边支残余狭窄＞50%，未置入支架。随访期间A组再发心绞痛5例（5/28,17.8%），B组再发心绞痛2例（2/7,28.6%），两组均无其他主要不良心脏事件发生。结论为复杂支架技术在治疗主要冠状动脉分叉病变的疗效方面并不优于简单支架技术。观察性资料和小样本的随机对照研究结果几乎获得一致性的结果：简单的单纯主支支架，分支球囊扩张的效果更好，其住院期间重大临床事件的发生率更低，靶血管血运重建率更低。某些严重的三支弥漫性病变、严重钙化病变以及全身状况较差的患者，如高龄、严重左心室功能不全、肾衰以及合并有终末期疾患、第一支血管病变手术时间较长（＞3小时）、造影剂量较多（＞400 ml）或患者不能耐受时，病变血管供血范围大的高危患者，更适合选择部分血运重建治疗，

即行简单支架技术，宜分期行PCI治疗。理论上完全血运重建可使MVD患者利益最大化，但实际情况要复杂得多，首先，由于影响结果的因素过于复杂，其次，由于病情的不一致性，也不可能采用一种方法来治疗所有患者，故对MVD治疗策略应个体化选择，不但要考虑血管病变的程度和复杂性，还应评估年龄、心功能、存活心肌以及全身其他脏器功能和合并疾病等因素，权衡完全血运重建的获益与风险，并且考虑到术中术后并发症及治疗患者经济状况[21]。由于临床上还缺乏设计良好的随机对照研究来验证简单支架与复杂支架技术两种治疗策略的优劣，但大量的临床试验及病例都倾向于对冠状动脉MVD采取简单处理。一方面从术中分析，首先简单支架技术缩短了治疗时间，提高了治疗效率，同时也降低了各种术中并发症的产生，而复杂支架技术则与之相反。另一方面从术后来分析，简单支架技术形成术后再狭窄、血肿、夹层等并发症的概率更低，术后应用抗血小板药物、抗凝药物的剂量较复杂支架技术少，形成出血等并发症的机率也相应减少，且简单支架技术与复杂支架技术相比都改善了患者的症状，二者差别并无明显统计学意义，但从患者的长远预后来分析，简单支架技术更具优势，所以不完全血运重建下的简单支架技术，才是当今MVD介入治疗的最优策略。

4 总结

现今随着新器械和新药物以及相关新技术的不断发展，在药物洗脱支架时代，对相当数量的MVD介入治疗中，完全性血运重建对预后的益处正在弱化，血运重建的模式正趋向于干预功能上有意义的血管，并有一系列的循证医学支持。也就是说复杂支架技术下的完全性血运重建，在治疗冠状动脉MVD的疗效方面并不优于简单支架的不完全性血运重建。而且简单支架技术可以明显缩短手术时间，使患者术中及术后的并发症降低，会更明显降低治疗费用，减轻患者及家庭的巨大经济负担，因此不失为一种较佳的选择。

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2014-09-23）

（编辑：梅 平）

250115 山东省，济南大学 山东省医学科学院医学与生命科学学院 山东省医学科学院附属济宁市第一人民医院

金昭 硕士研究生 主要从事心血管病临床研究 Email：1798994060@qq.com 通讯作者：武宗寅 Email：wuzysp@163.com

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1000-3614（2015）03-0301-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.03.027