谈医学生涯中部分难忘病例（四十三）

陈在嘉

难忘病例

谈医学生涯中部分难忘病例（四十三）

陈在嘉

病例84 陈旧性心肌梗死，双室壁瘤，心力衰竭

干部，女性，58岁，于1975-3-10入本院，患者自1973年秋由于劳累后在寒冷中觉心前区疼痛，持续短暂，以后为闷痛，无明显压榨感，最多时每天发作1～2次，每次约10分钟，有时向左肩部放射，含硝酸甘油暂时好转或完全缓解。两月后即该年冬天突然心前区疼痛加剧，剧痛难以忍受持续两小时以上，需用吗啡或杜冷丁强镇痛剂。觉呼吸困难，咳嗽，咯痰，恶心，呕吐数次，大汗。遂至哈尔滨市一院急诊住院。心电图检查：示急性广泛前壁心肌梗死。经镇痛，服用地高辛，吸氧等治疗，心前区仍有时轻度疼痛，呼吸困难好转。半年来食欲差，觉腹胀，偶有肝区疼痛，超声检查疑有肝硬化或脂肪肝？两天来上述症状加重，遂来京检查。

1973年初发现血压高，最高170～180/110～120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），曾服中药地巴唑等，效果不稳定，曾疗养半年。血压降至正常，曾查血胆固醇4.94 mmol/L，否认肝炎、肾炎、糖尿病等疾病。

入院查体：体温36.3℃，脉搏88次/分，呼吸平稳。血压130/90 mmHg。能平卧。身体肥胖，神志清楚，皮肤无黄染，体表淋巴结无肿大，头部五官正常，甲状腺不大，颈静脉不怒张。胸廓对称，两肺底有湿性啰音。心向左扩大，浊音界在左锁骨中线外2 cm，心律齐，心率88次/分，胸骨左缘3～4肋间有1～2级吹性收缩期杂音A2＞ P2，均不亢进。腹平软，肝底右肋下2 cm，剑突下5 cm，有压痛，脾未及。下肢有轻度可陷性水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

实验室检查：血、尿、便常规正常，血电解质、葡萄糖正常，胆固醇4.94 mmol/L，甘油三酯1.05 mmol/L，黄疸指数＜5 U，谷丙酸氨基转移酶正常，麝香草酚絮状反应（++）、浊度试验10 U，白蛋白3.55（g/dL）/球蛋白2.77（g/dL），非蛋白氮24.6 mmol/L，二氧化碳结合力25.9 mmol/L。放射核素肝扫描：肝脏体积稍大，放射分布除肝下缘稀疏外，其余部位尚均匀，未见明显占位病变。

心电图：V2-6呈QS型，I、aVL呈qR型，II、III、aVF呈rS型， ST段在V2-6轻度抬高，TV2-6先正后负双向，TI、aVL倒置，陈旧性心肌梗死，广泛前壁、高侧壁，左前分支传导阻滞。X线心脏相：两肺静脉影增宽，肺纹理重，未见肺实变，心脏呈主动脉型，主动脉影宽，升主动脉呈梭状扩张，心腰稍凹陷，左心室明显向左扩大，向后延长，左心室影增大形态不自然，搏动显著减弱，心胸比率0.67，符合冠心病，并室壁瘤可能，伴左心衰竭。

住院后予用地高辛强心，多种利尿剂，长效硝酸甘油，心得宁，肝泰乐等，情况稍好转后，于1973-06-03行冠状动脉和左心室造影，其结果：①冠状动脉呈右优势型，右冠状动脉正常，左冠状动脉前降支起始部完全堵塞，对角支未见显影，左回旋支大致正常，为单支病变。②左心室高度扩大，前壁、侧壁至心尖部形成巨大室壁瘤，左室膈面有另一室壁瘤：为双室壁瘤，总瘤体占左室80%左右，二尖瓣后叶脱垂。

造影后经内、外、放射科多次讨论，诊断意见一致。两个室壁瘤，瘤体巨大，如将瘤体全切除，左室所剩容积有限，膈面瘤体切除易损伤乳头肌，且患者已明显累及右心衰竭，肝脏明显肿大，下肢浮肿，外科建议继续内科治疗。强心、利尿加服益气中药，肺部啰音在尿多时可消失，肝在肋下约7 cm，无腹水征，下肢浮肿有时全消失或有轻微浮肿，偶有心前区疼痛，憋气较前好转，1976-04-28回原地继续药物治疗。

1978-01-06因阵发性胸闷憋气加重4个月再次来我院，两肺湿性啰音，心脏较前增大，室壁膨突更明显，心胸比率0.76，除肝大外，可触及脾脏，提示心源性肝硬化，强心、利尿外，用硝普钠静滴，患者觉胸闷、憋气改善明显，停用硝普钠后，用消心痛10 mg，Q2h，以减轻心脏前负荷，1978-06-04出院。

1980-08-26因心慌、气短、头晕、阵发性胸闷加重，第三次入院，两肺湿性啰音，肝在右肋下8公分，剑突下平脐，无腹水征，下肢水肿，心脏进一步扩大，电解质紊乱，低钠低钾血症，有室性

早搏，房性早搏，房室结区逸搏，尿蛋白（±），白细胞满视野，非蛋白氮36.5 mmol/L，二氧化氮结合力18.5 mmol/L，慢性肾盂肾炎，慢性肾功衰竭，治疗调整血电解质，控制心律失常，治疗肾感染，情况好转，于1980-10-28转回原地。

本例患者为前降支单支病变，起始部突然完全堵塞，无充分侧支循环，当时为心肌梗死再灌注治疗史前时期，不仅无直接冠状动脉介入治疗，且尚无溶栓治疗，患者前降支不仅供应左室前壁，侧壁，并转折到膈面，梗死范围广，而且透壁深，形成前壁、侧壁至心尖部巨大室壁瘤和膈面室壁瘤。心电图上未示膈面心肌梗死，因有左前分支传导阻滞II、III、aVF呈rS型，起始小r波掩盖了梗死的图形。进一步治疗十分困难，患者能维持这些年，大多时间是住在医院，医疗条件较好之故。近年广泛开展介入治疗，即在边远地区至少有溶栓治疗，能早期开通梗死相关冠状动脉，类似如此重的病例已较为少见了。患者肝肾功能已受累，即进入能置换心脏的年代也无能为济了。

2014-08-12）

（编辑：常文静）

100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外心血管病医院 冠心病诊治中心

陈在嘉 教授 博士研究生导师 主要从事冠心病临床研究 Email:chenzaijia102@126.com

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1000-3614（2015）03-0285-02

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.03.021