叶天士“久病入络”思想与带状疱疹后遗神经痛的治疗

2015-01-24赵真宜刘耀纶朴益熙谷晓红赵岩松

中国中医急症 2015年6期

关键词：叶天士络脉后遗

赵真宜刘耀纶朴益熙谷晓红赵岩松

（北京中医药大学，北京 100029）

·医籍研析·

叶天士“久病入络”思想与带状疱疹后遗神经痛的治疗

赵真宜刘耀纶朴益熙谷晓红赵岩松△

（北京中医药大学，北京 100029）

带状疱疹后遗神经痛叶天士久病入络临证指南医案

带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒引起的急性疱疹性皮肤病。病变区域疼痛是其主要症状，患者可有发疹前、发疹中、发疹后急性疼痛及皮损消退后疱疹后遗神经痛（PHN）。患者常因疼痛剧烈，难以忍受而彻夜难眠，部分患者疼痛持续时间较长，甚至可长达数月或数年，严重影响着工作和生活。单纯带状疱疹引发的急性疼痛，中西医治疗均有一定的疗效。但对于PHN，国内外目前尚无确切有效的控制方法。西医主要采用药物止痛、营养神经、及神经阻滞治疗，但均存在着一定的局限性。笔者从叶天士“久病入络”思想入手，借鉴“久病入络”与痛的关系，探讨以治络之法治疗带状疱疹后遗神经痛的可行性。兹介绍如下。

1 “久病入络”思想的历史渊源

叶天士在《内经》《伤寒论》思想的启迪下，重视从“络”辨治诸病。《临证指南医案·卷三木乘土》中有“思初病在气，久必入血，以经脉主气，络脉主血也”。并强调“脏腑经络气血，须分晰辨明”；《叶案存真》中有“夫治病先分气血，久发频发之恙，必伤及络，络乃聚血之所，久病血必瘀闭”；《临证指南医案·诸痛·庞案》中提出“医不明治络之法，则愈治愈穷矣”。可见，叶天士已从病机治法的角度对从络识病作了明确阐述，对络病理论贡献卓著。后人将其治法总结为补虚通络法、辛味通络诸法：辛润通络法、温润通络法、辛温通络法与虫类通络法、藤类通络法等数种。《临证指南医案》中明确提出了“久病（病久）入络”、“久痛入络”的概念。

络病理论始萌《内经》、《灵枢·脉度》首次阐述了络脉的定义，云“经脉为里，支而横着为络，络之别者为孙”。络为从经脉中分行而出的横行者。《素问·调经论》云“风雨之伤人也，先客于皮肤，传入于孙脉，孙脉满则传入于络脉，络脉满则传入于经脉”。《灵枢·百病始生》

△通信作者（电子邮箱：zyscbn@163.com）云“邪客于皮则腠理开，开则邪入客于络脉，络脉满则注于经脉，经脉满则入舍于府藏也”，“是故虚邪之中人也，……留而不去，传舍于肠胃之外、募原之间，留着于脉，稽留而不去，息而成积。或着孙脉，或着络脉……”提出了“络”的概念，指出邪气由皮中络，由络入经进而及脏的传变规律，也反映出络的细微屈曲，邪气宜于停留伏藏，药力难以到达的特点。《灵枢·血络论》载“黄帝曰：愿闻其奇邪而不在经者。岐伯曰：血络是也”。奇邪由经溢于血络并驻留的说法，为“久病入络”思想奠定了络脉与络病的理论基础。

张仲景在《金匮要略》中对于肝着、虚劳、黄疸、疟母、痹证、月经不利等疾病病机的认识，实为《内经》久病则邪驻于络的思想体现。《临证指南医案·痰饮》篇中，叶氏治疗1例悬饮胁痛久病，指出“久恙必入络，络主血”，辨其为饮邪入络，血络受伤，“录仲景旋覆花汤，加柏子仁归须桃仁”。《积聚》篇“疟邪久留，结聚血分成形”，“取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降血无凝着，气可宣通，与攻积除坚，徒入脏腑者有间”的“缓攻通络”法，及在《疟篇》，释仲景方“鳖甲煎丸，方中大意，取用虫蚁有四，意谓飞者升，走者降，灵动迅速追拔沉混气血之邪，盖散之不解，邪非在表，攻之不驱，邪非着里，补正却邪，正邪并树无益”更赞“圣人另辟手眼，以搜剔络中混处之邪，治经千百，历有明验。”彰显叶氏承仲景之意，发展了久病治络的思路。而“久病入络”与痛的关系也是我们将此理论用于PHN治疗的重要理论依据。

2 叶天士之“络”

《临证指南医案·诸痛》篇中提出“痛为脉络中气血不和，医当分经别络”。现代医学中络脉是经络系统的分支，包括十五别络、孙络和浮络等内容，而笔者认为叶氏之络，可理解为血脉细小枝节难通之处，亦是久病邪之所聚之所。叶天士对于“络”的概念皆遵从《内经》之义。《内经》指出“络”为经之“支者”。《说文》曰“支，去竹之枝也”。离开竹干的竹枝，即竹节上叉生的细竹枝。“支”的特点一为旁生，一为细。叶天士认为初病时无形邪气流注于经脉中，待“无形之邪久延”而“致有形”则混处于营血之中。“邪属无形。先着气分。……但无形之邪。久延必致有形。由气入血”。《叶天士医案精华·湿》有形实邪随营血而行，虽可通行于宽大之经脉，但行至于细小之络脉，则因瘀而闭，络即病。故叶天士之“络”即是血脉细小枝节难通之处，脏腑之络、体表之络，皆可“久病入络”。《内经》有“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血；阴络伤则血内溢，血内溢则后血”。高士宗注《内经》云“络有阴阳，阴络在内，内系于经；阳络在外，外浮于皮”。唐容川明确说明“阴络者，谓躯壳之内，脏腑、油膜之络，……，阳络者，谓躯壳之外，肌肉、皮肤之络”。“久病入络”思想不仅可以指导治疗心络、肝络、胃络等阴络之疾，亦可治疗皮肤斑疹、出血、疼痛等体表阳络病变，如热毒久郁，络脉损伤的以皮肤瘀点、瘀斑或荨麻疹样皮疹为主要表现的过敏性紫癜［1］，或阴虚热毒瘀络以皮肤黏膜损害为主发为红斑、疼痛的红斑狼疮［2］。

3 “久病入络”与痛

“久痛必入络”的提法见于《临证指南医案·诸痛》，类似说法亦多次出现于《胃脘痛》《癥瘕》及《胁痛》诸篇，皆用于阐述以疼痛为主症的病证机理。由此可知，“久病入络”与痛有着密切的关系。《难经·二十二难》“气留而不行者为气先病也，血壅而不濡者为血后病也”。无论风、寒、湿、热、毒等外邪侵犯，或饮食劳作、七情内伤、气血虚馁，多先致气机不利，而病久一则气滞血瘀，二则邪气化热炼痰成瘀。若以经、络分，新病可致经气不利而疼痛拘急，久病必致血瘀停滞而在络，即“气既久阻，血亦应病，循行之脉络自痹”，“痹者，闭而不通之谓也，正气为邪所阻，脏腑经络不能畅达，皆由气血亏损，腠理疏豁，风寒湿三气得以乘虚外袭，留滞于内以致湿痰，浊血流注凝涩而得之”。可见，气血亏耗也是络痹的原因之一。《临证指南医案》中指出脉络不通是造成慢性病中持续性疼痛的原因之一，“痛为脉络中气血不和”，“气血皆瘀，则流行失司，所谓痛则不通也”。脉络不通，不通则痛，故“久病入络”“久痛入络”所致的疾病，多兼有疼痛症状，即叶天士所说“络中气血，寒热虚实，稍有留邪，皆能致痛”。如《痰饮》篇患者“肝络久病，悬饮流入胃络，致痛不已”；《胃脘痛》篇席某，“经几年宿病，病必在络”；《胁痛》篇曰“胁痛三年，亦因久病在络，气血皆窒而致”。故在临床上，从“久病入络”的思想认识疾病，可以指导治疗多种慢性伴疼痛的疾病。如用于治疗治糖尿病周围神经病变（DPN）［3］、冠心病心绞痛［4］、妇科盆腔瘀血［5］，下腹疼痛等，用药如延胡索、红花、桃仁、水蛭、土鳖虫、鸡血藤、旋覆花等。

4 “久病入络”与带状疱疹后遗神经痛

PHN［6］常发生在带状疱疹皮疹消退后1个月或3个月以上，仍持续疼痛，可达数月或数年。从疼痛特点、病程、病机演变规律等方面均与络病疼痛相似。多数学者认为气滞则血瘀，经络阻遏，血行不畅，气血凝滞，不通则痛是本病的着眼点［7-9］。从叶天士“久病入络”的思想来看，此病符合阳络闭阻，不通则痛的病机。急性期时，邪毒內犯经脉，阻滞经气，煎灼津液，久则炼痰成瘀。疾病后期，邪毒已解，痰瘀停滞胶着于细微屈曲之络脉。如叶天士指出“初病在经，久痛入络，以经主气，络主血”。由于络脉支横别出、逐层细分、网状分布、气血流缓的特点，更易使瘀血停滞，发生阻塞。从临床证候看，神经痛、刺痛、牵涉痛、夜间痛剧且迁延不愈等都符合络脉瘀阻不通的致病特点。而夜间痛甚的特点也与说明病在血分。PHN与“久病入络”络脉不通的病机吻合，且其疼痛剧烈且迁延不愈，属于临床上慢性伴疼痛的疾病，故可借鉴叶天士治络之法治疗。

5 PHN络病的用药特点

络病治疗多选藤类和虫类通络药。如藤类通络：藤类生性盘根错节，缠绕蔓延，四面施展，犹如网络，纵横交错，无所不至，其形如络脉。从中医学取类比象的角度来讲，藤类有“舒展、蔓延”的特性，故其善走经络，善通瘀滞［10］。《本草便读》云“凡藤蔓之属，皆可通经入络”。因此，可以用于治疗久病不愈，邪气入络，络脉不通的PHN，以藤类药通络散结。常选用的藤类药有鸡血藤、海风藤、忍冬藤、络石藤、大血藤、夜交藤等。且多数藤类药具有辛通之性，能宣散开达腠理，润行津液，以通气血。而“辛润宣通”为叶氏治络之基本大法。虫蚁通络：虫蚁类药均有通络作用，可以搜剔络脉深处顽固之邪，属于络病之峻攻法，故为治疗PHN疼痛剧烈且迁延不愈之佳品。多选用虻虫、全蝎、土鳖虫、穿山甲等。现代药理研究发现，全蝎有镇痛及抗血栓形成的作用；虻虫有活化纤溶系统的作用，这些都为虫类药在通络方面的应用提供了实验依据［11］。由藤类药养血活血，通中有润；虫类药走窜止痛，力强性缓，二者合用，在通络基本作用基础上实现了攻补兼施的治疗特色。

6 典型病例

病案：朱某，男性，68岁，于2014年9月23日出诊。患者于1年前右胁肋患带状疱疹，经中西医治疗后皮损消失，但疼痛不止，以灼痛为主，日轻夜重，以手轻拂或衣物碰触患处皮肤即疼痛难忍。纳食尚可，夜寐欠安。检查：胸口、脐腹有大片带状深红色瘢痕，前后均未超过正中线，苔薄白，舌质紫红，舌下脉络瘀黑，脉弦紧。证属余邪未净、瘀血凝滞，脉络阻塞，不通则痛，治以疏肝解郁、活血通络，佐以清热解毒。药物为：红藤30 g，川楝子6 g，延胡索15 g，忍冬藤15 g，络石藤15 g，赤芍30 g，生甘草6 g，丹参30 g，虻虫6 g，徐长卿15 g，苦参9 g，全蝎10 g，夜交藤30 g，贯众9 g，郁金15 g，生麦芽30 g，赤小豆30 g。服药2周后疼痛显著减轻，瘢痕颜色变淡，虑其湿热余邪已清，且年老正衰，上方去苦参、贯众，加入桂枝10 g，当归15 g，以辛甘温通，补虚通络，续服2个月后疼痛消失。

［1］朱浩宇，冯晓纯，米佳.小儿过敏性紫癜与络病相关性的理论初探［J］.中国中医药现代远程教育，2013，11（10）：114-116.

［2］许善霖.红斑狼疮皮肤黏膜损害与络病的相关性探讨［J］.新中医，2011，43（2）：12-13.

［3］吴以岭，高怀林，贾振华.糖尿病周围神经病变辨治经验［A］.中华中医药学会.第4届国际中医糖尿病大会论文汇编.中华中医药学会，2009：6.

［4］吴以岭.从络病学说论治冠心病心绞痛［J］.中国中医基础医学杂志，2001，7（4）：71-74.

［5］茅晓.以通络学说论治盆腔瘀血综合征之探讨［J］.山西中医，2007，23（6）：1-2.

［6］张学军.皮肤性病学［M］.8版.北京：人民卫生出版社，2013：66.

［7］杨金德.血府逐瘀汤加减治疗带状疱疹后遗神经痛37例［J］.中国中医急症，2004，13（10）：657.

［8］张少坡.加味桃红四物汤治疗带状疱疹后遗神经痛84例临床观察［J］.中国中西医结合皮肤性病学杂志，2006，5（3）：169.

［9］刘凤年.卢传坚教授治疗带状疱疹后遗神经痛经验［J］.四川中医，2007，25（4）：4.

［10］张兰坤，过伟峰，肖婧，等.从叶天士“络以通为用”学说谈通络药物的临床应用［J］.中医杂志，2014，55（9）：804-805，808.

［11］宋立人.现代中医学大辞典［M］.北京：人民卫生出版社，2001：2256-2485.

R275