吴瑭应用清胆络法治疗头痛探析

2015-01-24王萍萍张景凤傅

中国中医急症 2015年6期

关键词：火热少阳医案

王萍萍张景凤傅强

（1.天津中医药大学，天津 300000；2.天津中医药大学第一附属医院，天津 300193）

·医籍研析·

吴瑭应用清胆络法治疗头痛探析

王萍萍1张景凤2傅强2

（1.天津中医药大学，天津 300000；2.天津中医药大学第一附属医院，天津 300193）

吴瑭《吴鞠通医案》少阳头痛清胆络法

头痛一病在《吴鞠通医案》中已有1篇，亦可散见于他篇中，吴瑭言头痛病共有16则医案，并将此病辨为阳虚头痛、少阳头痛、肝风头痛、胆络头痛、寒湿头痛等，施以辛甘化阳法、清胆络法、辛甘化风法、滋阴息风法等。在《医案》中，吴瑭常常以少阳胆络合称，故笔者认为，少阳头痛即胆络头痛，二者病机相似，皆治以清胆络之法。兹介绍于下。

1 少阳与肝胆浅论

“阳气未大，故曰少阳”。王冰认为少阳即是阳气初生之意。《金匮要略》注“少阳之时，阳始生，天得温和”。《素问·阴阳离合论》云“厥阴之表明曰少阳，少阳之跟起于窍阴，名曰阴中少阳”。显而易见，少阳与肝胆密切相关。经云“肝者，为阳中少阳，通于春气”。《玉机真脏论》又曰“肝也，东方木也，万物之所以始生也”，肝五行属木，功能藏血主而疏泄，体阴而用阳，与春生之气相应。《东医宝鉴》云“肝之余气，溢入于胆，聚而成精”。肝胆为表里，虽言胆腑肝脏，但胆内藏于肝，胆汁为肝气所化，亦五行属木。李杲在《脾胃论》中言“胆者，少阳春生之气，春气生则万化安，故胆气春升，余脏从之”。胆腑通于天气，冬至一阳生之季胆气乃生，少阳胆气生发正常，虽其阳气细微，但寓有轻清冲和之气，又禀清阳上升之性，阳动春生，万物发陈，故《六节藏象论》曰“凡十一脏，皆取于胆也”。胆属甲木为“中精之腑”，其液润煦上下，又为“中正之官”，禀春生之气，启动枢机，与肝气相合。周学海在《读医随笔》言“凡脏腑十二经之气化，必借肝胆之气鼓舞之，始能调畅而不为病”。概言之，少阳系之肝胆，肝胆同为风木之脏腑，为一身之气之源，共主调节周身气机。

2 少阳头痛病因病机

《医案》中少阳头痛病因可分为外感和内伤，外感者，乃外界六淫邪气引动少阳郁热，如孙案“少阳头痛，因暑而发”；内伤因“抑郁不舒”“因怒”而起，多与情志相关。热病医者常辨其虚实，少阳郁热头痛者多为实热，尹氏案“头痛时微时盛，向来时发时止，已非一日，乃少阳络病，虚风内动”，所言虚风为肝阴虚之风，其病之本为少阳郁热随风上扰头目。吴瑭在《医医病书》论“胆为少阳，主升阳气之先，转输一身之阳气，体本阳也”。肝有藏血之功，体本阴也，少阳阳木为枢，肝为阴木用阳而疏泄气机，阴阳相应，肝胆相互协调而使气机运行正常。若肝胆失职，生发调达无力，启陈之机郁闭，气机郁滞，则应升不升，该降不降，病乃生也。正如吴谦“盖肝性急而善怒，其气上行则顺，下行则郁，郁则火动而诸病生矣”，又符合《黄帝内经素问吴注》“少阳不得升生之令，则内郁而变病”之论。朱丹溪云“气有余便是火”，肝胆气机不畅，则易于郁而从阳化热化火，一则，火热本为阳邪，其性炎上且易生风；二则，肝胆为木，“风依于木，木郁则化风”，同气相求，风气可助肝胆之火热上攻。《证治准绳》中论“脏腑经脉之气逆上，乱于头之清道，致其不得运行，壅遏经隧而痛也”。火热之邪覆头之清明，或壅塞头之清络而经脉满而不通，头痛而发。不论外感内伤之因，虚风实风之异，少阳头痛病机可归纳为少阳肝胆郁热，气机逆乱，风热上攻。

3 清胆络法理论渊源

仲景云“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。吴瑭亦强调先识证，而后立法施方，头痛为少阳胆热证，治以清胆络法而施以羚羊角散方。经云热者寒之、实则泻之。《伤寒论》中少阳枢机不利法则和解少阳，但143条少阳热入血室，治“当刺期门，随其实而取之”，提出少阳病另外一种治法，即少阳热证宜泻热除实，已有清法之意。清代温病大家叶桂，一生勤于临证，用清法治疗少阳热证经验更为丰富，“肝胆风火上郁……治以清散”，透泄少阳郁热外出。程国彭言“清者，清其热也。脏腑有热则清之”。清胆络法属透邪法，是吴瑭所创的透邪息风法，其私淑叶桂之学，在叶桂经验的基础上，总结出少阳头痛脉症特点，用药更为准确，堪称精当。

4 清胆络法方药特点

吴瑭认为少阳头痛，“目系引急，最有坏眼之虑”，应急清少阳之热，谨遵《内经》“急则治标”之原则，又承《金匮要略》“先治新病，旧病后之”之旨，正所谓“良工之治病，先治其实，后治其虚”。观其用药，有羚羊角、钩藤钩、牡丹皮、青箱子、苦丁茶、蒺藜、菊花、桑叶、薄荷、连翘、桔梗、甘草等，仅羚羊角一味为咸寒质重之品，余皆为质轻辛甘苦寒之物。思其用意，一为少阳肝胆火热之邪上炎，质轻之药与舟楫药的使用，易于直达病所，又有“轻可去实”之意；二为世人常言热病寒药，但《丹溪心法》中提出“凡火盛者，不可骤用凉药”，火热为阳邪，性本炎上、主动，肝胆之气不舒，骤用寒凉降泄之剂，不仅不出邪热，反而更伤肝胆之气，抑其生发之机；其三，经云“辛能行”、“能散”，《本草从新》又谓“辛散郁”，《药鉴》中提到“调气贵用辛凉，气属阳，无形者也，气郁发热，宜用辛凉之药以散之”。辛味药物有宣透行散之功，苦寒清热之剂中加入辛味之品，可助升散透达郁热；其四，辛甘化风为叶桂提出风火相煽，风助火势，风弱则火热之邪更易消散。总而言之，肝胆郁热，风火相煽，火热循经上扰头目，治疗时宜因势利导，如开其窗，如揭其被，应用质轻而味辛苦寒之品，清透火热之邪外出，因势而解之，散之，升之，扬之，则胆络之热除，头痛诸症可愈。

5 清胆络法与三焦辨证相关性

吴瑭根据温邪发生传变规律及作用于三焦所属脏腑不同，确定病变部位及其深浅层次，创立三焦辨证法。吴瑭强调“识证真”为医者首要之事，因而在辨证方面，不论外感内伤均必辨明阴阳部位，且均可以三焦辨证为纲，如其在《医医病书》中所言“又必究其上中下三焦所损何处”。少阳头痛，病变脏腑为肝胆，但病邪上攻头目，病位在人体高之位，吴瑭辨其为上焦之证。在《医案》中也有诸如“少阳胆络头痛，与清胆络之热，不犯中下二焦”“少阳胆络篇头痛，系上焦火病”之言。此外，吴瑭在《温病条辨》中言“治上焦如羽，非轻不举”多用辛凉之剂，“如羽”之法也用于内伤上焦证，多用味薄质轻之品使药至病所，清透邪热而出。