手术护理配合在预防手术部位感染中的作用

王丽娜

（锦州市中心医院洁净手术部，辽宁 锦州 121001）

手术护理配合在预防手术部位感染中的作用

王丽娜

（锦州市中心医院洁净手术部，辽宁 锦州 121001）

围术期感染对患者和医院来说都是一项沉重的负担。手术部位感染（SSIs）诊断标准按卫生部颁布的《医院感染诊断标准》（试行）中将手术部位感染分为三类：表浅切口感染、深部切口感染、器官腔隙感染。SSIs是最常见的围术期感染，占所有手术患者感染的38%，占所有医院感染的14%～16%。医院感染其中70%为切口感染，30%为器官或外腔隙感染。尽管预防SSIs需要相关科室配合，但手术护理配合的影响更大，只是这一影响力常常被低估。应该说，随着对医疗安全的重视，制度与流程的细化落实，不良事件的有效防范，手术室内外源性感染率已大大降低，但从最新的国内外研究进展，一些观念需要更新，一些做法应该改善。本文就术前抗生素的应用、围术期保温、高氧治疗三个方面强调护理人员在预防手术部位感染中的作用。手术安全规程也会提高医务人员的安全意识、增加手术团队成员间的交流，进而降低感染等不良事件的发生率。我们作为手术护理人员，应该树立起积极的参与意识和责任意识，高标准、严要求，从而降低围术期感染的发生率。

手术；护理配合；预防感染

围术期感染对患者和医院来说都是一项沉重的负担。有人曾做过相关的统计调查得出结论，手术部位感染（SSIs）是最常见的围术期感染[1-2]，占所有手术患者感染的38%，占所有院内感染的14%～16%。国外（加拿大）一项基于120万住院手术患者的研究显示，其中13.3%的患者都患有SSIs，这些患者再住院和再手术的风险均高于其他患者。另一项配对队列研究显示，SSIs会使患者的病死率增加、住院时间延长，并使患者的住院费用显著增加。尽管预防SSIs需要相关科室配合，但手术护理配合的影响更大，只是这一影响力常常被低估。

很多文献显示，高效的手术室护理工作可以降低患者术中感染的风险，包括层流手术室层流对于空气的净化和手术用品，手术物品包括：手术器械包、手术敷布包、手术中所需的一次性耗材（可吸收及不可吸收缝合线、体腔内所需置入的止血物品及补片、体腔内所需植入各种规格的吻合器闭合器、髓内针锁定钢板、人工血管等）手术消毒液等消毒的可靠性（化学指示胶带或卡片是否变色、是否在有效期内使用，包装知否完好有无破损等）术中应用抗生素医嘱术中应用抗生素医嘱的执行和给药时机、围术期体温维持、协助氧疗、麻醉操作与处理的配合、让患者戒烟、注意洗手等。

应该说，随着对医疗安全的重视，制度与流程的细化落实，不良事件的有效防范，手术室内外源性感染率已大大降低，但从最新的国内外研究进展，一些观念需要更新，一些做法应该改善。本文就术前抗生素的应用、围术期保温、高氧治疗三个方面强调护理人员在预防手术部位感染中的作用。

1　术前抗生素的应用

术前应用抗生素来预防SSIs的做法最早始于1961年。从那以后，大量的研究都证实了切皮手术中抗生素给药时机的重要性。例如，手术2 h以前或切皮1 h以后再用抗生素会使SSIs的发生率显著增加。遗憾的是，研究发现只有55.7%的手术患者在合适的时间接受了抗生素。患者转运、开通静脉通路、摆体位等使一半以上的患者在手术开始时，接受抗生素的时间已经超过了2 h。所以在建立静脉通路后立即用抗生素（部分需要做试敏的抗生素须查看病志医嘱中的试敏结果，核对无误后给予使用），即与麻醉医师共同承担及时给抗生素的责任，并将给予抗生素名称及给予抗生素时间记在护理记录单上。这样做，可以显著改善抗生素的给药时机，从而降低SSIs的发生率。

除此之外，在外科领域，预防性使用抗生素占有相当重要的地位，这主要是为了预防外科SSIs，护理人员还应关注抗生素的选择：了解手术类型（心血管手术、整形外科、结直肠手术等）和切口分类（清洁、可能污染、污染）的不同选择合适的抗生素；对青霉素过敏和金黄色葡萄球菌感染的患者提出建议，有无及时调整用药方案的必要。详细询问病史、阅读病历，认定、区分是否为真性过敏。当革兰阳性菌为主要致病菌，或感染金黄色葡萄球菌时，应将头孢霉素换成万古霉素。尽管目前在手术室绝大多数病例不会就术前抗生素开医嘱，但护理人员在用药时机和药物应用后观察方面的作用非常重要。

2　围术期保温

手术室内室温相对恒定，对患者影响不大。但某些病情变化、患者的全身状态、手术治疗的需要可能会对体温造成干预。比如全麻，全麻对中心体温有显著影响，这与诱导后体温调节能力受损、体热向外周再分布有关。低体温会影响白细胞的迁移、中性粒细胞的吞噬、细胞因子的产生等，使机体免疫力下降，SSIs的发生率增加。一定范围内的低温虽确有神经保护作用，并也成为心跳骤停复苏后治疗的标准措施之一，但低体温也会增加术后第一个24 h内心血管事件的发生率，还会影响血小板功能、药物清除率、胰岛素释放、胰岛素敏感性，导致术后寒战等等。

预防围术期体温降低可以明显降低SSIs的发生率，其作用甚至大于预防性抗生素的应用。一项基于200例接受结直肠手术患者的随机对照试验显示，积极保温组SSIs的发生率比对照组明显降低。为预防围术期体温降低，我们除了保证手术室内温度达标外，个别病例还应用了变温水箱附加的变温毯，使体温保持在理想状态。目前医疗市场上有很多种术中保温产品，最近的一些研究提示，鼓风机的作用类似于静脉液体加温器，优于加温毯。

小儿外科手术和心血管外科手术特别强调连续体温监测，选择何种监测指标也会影响体温治疗指导。有实验提示经鼻测量优于红外线鼓膜测量，虽然后者方便实施，但其测得的温度有一半都超过核心体温0.5 ℃以上。一项单中心研究发现，联合多种方法（包括提高手术室温度、鼓风机、液体加温器、变温毯等）保温超过2 h，可显著增加手术结束时体温维持正常的概率。

3　高氧疗法

围术期氧疗在手术室内不是护理的工作职责，但需要我们的积极配合。围术期氧疗主要目的是保证患者在离开手术室前各项指标恢复正常，为康复创造最好的条件。但氧疗在预防SSIs中的作用有待商榷，很多前瞻性研究显示组织内缺氧分压降低与SSIs的发生有关。Hopf等人监测了3 d接受大型手术的患者的组织内氧分压，发现SSIs患者的皮下组织氧分压明显低于非SSIs患者，组织氧分压＞90 mm Hg的患者均未发生感染。但此项研究发现的差异仅限于远离手术部位的区域，手术部位氧饱和度与SSIs的关系有待进一步研究。虽然很多研究提出了支持的理由，但反对的证据也不少。例如，Pryor等人让165例腹部手术患者在术后吸相同时间80%或30%浓度的氧气，结果发现，高浓度氧组SSIs的发生率更高。另外一项Meta分析虽然显示氧疗没有效果，但是，在结直肠手术组和全麻组中，接受氧疗的患者发生SSIs的概率降低。这些数据提示，虽然对所有手术患者来说氧疗预防SSIs的效果还不肯定，但某些患者确实会从中受益。

此外，参加手术的护理人员术中配合期间除应严格执行无菌技术操作常规外，手卫生在预防静脉通路来源的感染中的作用不容小觑。护理人员的手卫生状况与感染密切相关，目前护理人员洗手依从性的调查通常采用国际上流行的耶鲁大学公共卫生学院的现场观察模式，侧重于对护理人员洗手过程的现场观察，手卫生已成为国际关注的控制感染的重要措施。同时手术安全规程也会提高医务人员的安全意识、增加手术团队成员间的交流，近而降低感染等不良事件的发生率。我们作为手术护理人员，应该树立起积极的参与意识和责任意识，高标准、严要求，保持良好的慎独精神，从预防感染的一点一滴做起，降低围术期感染的发生率。

[1] 徐伟英,何萍,李永瑾.手术室医院感染的细节管理[J].中华医院感染杂志,2009,19（11):1392-1393.

[2] 茅一萍.外科手术部位感染及其危险因素研究[J].中华疾病控制杂志,2009,13（6):707-710.

R473.6

A

1671-8194（2015）31-0244-02