慢性肺心病急性加重期的临床治疗

周立军

（白城市洮北区明仁社区卫生服务中心，吉林 白城 137000）

慢性肺心病急性加重期的临床治疗

周立军

（白城市洮北区明仁社区卫生服务中心，吉林 白城 137000）

慢性肺源性心脏病；急性加重期；临床治疗

慢性肺源性心脏病（简称慢性肺心病）为北方秋冬季的一种常见病和多发病，是由支气管肺组织、肺血管或胸廓慢性病变引起肺组织结构和功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心室肥厚扩张，伴或不伴右心衰竭的心脏病［1］。流行病学研究表明，我国肺心病发病率约为4‰，15岁以上人群约为7‰，北方患病率高于南方，农村高于城市；吸烟人群发病率高，且患病率随年龄增长而增高，多数在40岁以上。临床可分为缓解期和急性加重期，后者常先后发生呼吸衰竭和循环衰竭，危害生命安全，病死率较高。因此，必须重视急性加重期的救治，确保患者安全渡过该期进入缓解期。其治疗原则是积极控制感染；通畅呼吸道，改善呼吸功能；纠正缺氧和二氧化碳潴留；控制呼吸和心力衰竭；积极处理并发症。笔者总结分析在社区医疗实践中，针对慢性肺心病急性加重期的治疗措施及其体会，以不断提高患者的生活质量，必要时应转诊到二级或以上医院进行治疗［2］。

1　控制感染

感染是慢性肺心病急性加重期的主要诱因，多由革兰阳性杆菌所致。气管和肺部感染可增加气道阻力，影响通气和换气功能，促使缺氧和二氧化碳潴留。所以，控制感染是对因处理环节，也是改善预后的根本措施。合理治疗应以细菌学检查和药敏试验为依据，必须采用静脉给予抗菌药物的方法，用量要足，间隔时间要合理。一般用药3～5 d，抗菌效果不理想时，要考虑耐药可能，应及时更换抗菌药物。当合并肺部感染时，应用抗菌药物的是时间应在14 d以上。另外，由于患者抵抗力差，长期应用抗菌药物易合并菌群失调，应引起注意。

2　氧疗和保持呼吸道通畅

2.1氧疗：氧疗的目的是通畅呼吸道，改善低氧血症，纠正缺氧和二氧化碳潴留，恢复各组织器官因缺氧造成的功能异常，缓解缺氧对机体的损害。可用鼻导管吸氧或面罩给氧，采用低流量低浓度持续吸氧，氧浓度在25%左右，可持续性昼夜吸氧14 d左右。给氧浓度不应过高，其原因是肺心病合并呼吸衰竭属于通气性呼吸衰竭，既有缺氧，又有明显的二氧化钛潴留，此时呼吸中枢对二氧化碳反应较弱，需要依靠低氧刺激维持呼吸中枢的兴奋性。如果吸入高浓度氧，可很快纠正缺氧，但消除了低氧刺激，呼吸中枢将进一步陷入麻醉状态，而导致死亡。吸氧时，一定要保持吸氧导管通畅，应定期检查及时更换。应将氧气湿化，加湿化瓶装置，要求形成小水泡。因为不经过湿化的氧送入呼吸道可使呼吸道水分丢失，吹干咽后壁，痰液黏稠不易咯出，加重气道阻力。必要时进行机械通气治疗。无创性正压机械通呼吸模式，可选用压力支持或容量保证下的压力支持。若没有得到有效改善，应进行有创机械通气。

2.2保持呼吸道通畅。呼吸道畅通有利于肺通气和肺换气，保证氧饱和度，促进减轻和改善呼吸衰竭症状。保持呼吸道通畅的护理和处理措施包括：①鼓励患者咳嗽，慎用止咳药，咳嗽时取坐位。②鼓励患者多做深呼吸动作，有利于肺泡内气体交换。③注意变换体位，自外向内自下而上地拍击背部，帮助痰液引流，减少无效腔，增加肺通气量。④痰液黏稠，咯痰不利者可行气道雾化吸入。这是防止痰液阻塞，减轻肺部感染的重要措施。⑤痰多喘息重者可给予祛痰和支气管解痉剂，必要时加用消心痛，降低心肺阻力。⑥对病情重且咯痰无力者，可考虑行气管插管术或气管切开术。实际应用时，应根据患者的实际情况采取相应措施，使气道通畅，改善呼吸功能，缓解缺氧症状［3］。

3　呼吸兴奋剂、糖皮质激素和复方丹参注射液的合理应用

3.1呼吸兴奋剂的合理使用：应用呼吸兴奋剂的主要目的是配合氧疗。必须在呼吸道通畅的前提下使用，否则利少害多。为了克服呼吸兴奋剂的弊端，可使用呼吸兴奋合剂（可拉明1.5 g，二甲弗林16 mg，地塞米松0.25 g，加入250 mL 5%葡萄糖溶液）静脉缓慢点滴，效果比较满意。因为呼吸兴奋合剂不仅兴奋呼吸中枢，且有解痉排痰作用，有助于消炎，改善呼吸肌力等作用。

开博通属于血管紧张素转化酶抑制剂，应用其片剂口服治疗肺心病心力衰竭的效果满意。肺心病心力衰竭时，水钠潴留除了与心功能不全有关外，还与肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAA系统）活性增高有明显关系。血管紧张素Ⅱ除了直接由缩血管作用外，对肾单位还有直接潴钠作用，并可刺激肾上腺皮质产生醛固酮，进一步加重钠水潴留的程度。应用开博通能抑制血管紧张素Ⅱ的生成，减少醛固酮形成，减少钠水潴留，降低心脏前负荷，并通过扩张肺血管，降低肺动脉压、肺毛细血管楔压及肺血管阻力，减低肺循环阻力，改善肺心病心力衰竭。开博通对心肌有直接作用，通过交感神经阻滞使心率减慢，心急耗氧量减少，心排血量和运动耐受时间增加。临床应用开博通口服后，基本不用强心利尿剂［4］。

3.2糖皮质激素的合理应用：为消除气道非特异性炎症，可应用糖皮质激素。其适用证［5］为：应用β2受体兴奋剂后FEV1较用药前增加在15%以上，说明其气道阻塞有一定的可逆性者；对多种过敏原皮肤试验50%以上是阳性的特应质者；痰或周围血嗜酸粒细胞计数增高者；双肺可闻及明显哮鸣音者。有以上4条中的1条方可使用糖皮质激素治疗，而且激素有掩盖病情、感染扩散、低钾、消化道溃疡等不良反应，故建议仅在患者支气管痉挛明显时使用。

3.3复方丹参注射液：这是比较好的辅助治疗药物。慢性肺心病由于长期缺氧产生继发性红细胞增多症，血黏度明显升高，血流阻力随之上升，肺动脉压随之提高，加重呼吸衰竭和心力衰竭。复方丹参注射液具有降低红细胞压积，降低血黏稠度，防止血小板聚集等作用，能改善肺血流，增加患者耐氧能力；同时增加冠脉血流量，改善心肌供血，从而有效减轻呼衰和心力衰竭症状。复方丹参注射液的有效成分丹参酮对金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌和结核分枝杆菌均有抑制作用，对耐青霉素G的金黄色葡萄球菌也有效果。其应用方法是20 mL复方丹参注射液+250 mL 5%葡萄糖溶液静脉滴注，每日1次，一般10 d为1个疗程。应用复方丹参液的活血化瘀和抗凝作用治疗慢性肺心病急性加重期是适合的，不良反应少，疗效满意，可常规应用。

4　控制心力衰竭和心律失常

肺心病患者一般在积极控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭即可得到改善。对治疗无效或心力衰竭较严重的患者可适当使用利尿、正性肌力药物或血管扩张剂。①利尿剂：有减少血容量，减轻心负荷和消肿的作用，常采取小剂量、间断或短期联合用药的原则。常用药物有氢氯噻嗪、氨苯蝶啶、安体舒通，一般不超过4 d。重度水肿而急需利尿的患者可肌注或口服常规量呋塞米。大剂量袢利尿剂应用后易出现低钾、低氯碱中毒，使痰液黏稠不易咳出以及血液浓缩等不良后或，应慎重使用。所以尿量多时应注意补钾。②正性肌力药：肺心病患者由于缺氧及感染，对洋地黄类药物耐受性很差，应慎重使用。由于低氧血症、感染等均可使心率增快，故不宜单纯以心率作为衡量强心药应用和疗效考核的指标。③血管扩张剂的应用：对部分顽固性心力衰竭有一定效果。

控制心律失常：一般心律失常经过治疗感染、氧疗后可自行消失。对于顽固性心律失常使用硫氮唑酮等对心肌抑制作用小的抗心律失常药物。

综上所述，在社区医疗实践中，针对慢性肺心病急性加重期患者的治疗时，尽快控制感染是根本，保持呼吸道通畅是关键，施以合理氧疗是基础，改善心肺功能是保证，防范电解质紊乱时补充，其救治是一个紧急而又需要采取综合治疗措施干预的过程，必须抓住主要矛盾尽快控制病情，符合条件者尽快转诊到上级医院，不断提高治愈率，降低病死率。

［1］李芳，李廷谦，马建昕.复方丹参/丹参注射液辅助治疗慢性肺心病急性加重期随机试验的系统评价［J］.中国循证医学杂志，2002，2（3）：152-161.

［2］郑咏仪，郑国雄.慢性肺心病急性加重期BiPAP通气效果的研究［J］.当代医学，2012，18（17）：98-100.

［3］张鹏飞.中西结合治疗老年肺心病急性加重期的效果分析［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2012，10（6）：662-663.

［4］黄巨成.肺心病急性加重期合并低钠血症60例临床分析［J］.现代临床医学，2013，39（3）：199，201.

［5］朱泽乐.肺心病急性加重期治疗体会［J］.当代医学，2014，20（3）：126.

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1671-8194（2015）28-0297-02