耐多药及广泛耐药结核病的临床治疗策略

王丹凤

（辽宁省沈阳市胸科医院，辽宁 沈阳 110044）

耐多药及广泛耐药结核病的临床治疗策略

王丹凤

（辽宁省沈阳市胸科医院，辽宁 沈阳 110044）

耐多药和广泛耐药结核病的病死率较高，在临床治疗时如果合理选择药物和设计联合治疗方案，大部分病例都能得到有效治疗。本研究根据现有抗结核病药物的疗效、安全性以及治疗费用等进行分组，讨论了耐多药及广泛耐药结核病的临床治疗策略。

耐多药；广泛耐药；结核病；治疗策略

在临床治疗结核病时，随着各种抗结核病药和治疗方案的出现，结核病疫情得到了有效治疗和控制，但是随着耐多药结核病和广泛耐药结核病的不断增多，同时近年来极少有新作用机制的抗结核病药物进入到该领域中，所以人们也开始再次关注和重视结核病的临床治疗。临床实践研究表明，在对耐多药及广泛耐药结核病进行治疗时，如果合理选择药物和设计治疗方案，将会取得比较理想的效果［1］。

1　耐多药和广泛耐药结核病的临床治疗原则

在对耐多药或者广泛耐药结核病进行治疗时，推荐方案至少应该包括始终对结核分枝杆菌分离株可能敏感的药物；要根据现有药物的安全性、治疗效果和费用等对各组药物进行依次筛选；强化期应该≥6个月或者培养阴转后≥4个月；持续期应为18个月；如果患者病情比较特殊，可根据患者具体情况选择手术治疗［2］。

2　耐多药及广泛耐药结核病的临床治疗策略

2.1第一组（一线抗结核病药物）。一线抗结核病药物主要包括异烟肼、吡嗪酰胺、利福平以及乙胺丁醇，在对结核病进行初期治疗时这些药物都是理想的选择。大部分情况下，耐多药及广泛耐药结核病患者可能会被给予1次或超过1次的不合理联合用药方案（包含乙胺丁醇和吡嗪酰胺），但是乙胺丁醇和吡嗪酰胺的药敏试验可靠性不好，所以在这类结核病治疗方案中，乙胺丁醇和吡嗪酰胺不能包含在四种关键药物中。虽然乙胺丁醇和吡嗪酰胺的药敏试验可靠性不好，但是在临床治疗耐多药级广泛耐药结核病时一线抗结核病药物依然具有非常重要的作用。

2.2第二组（氟喹诺酮）。氟喹诺酮和其他组药物相比，治疗耐多药和广泛耐药结核病的效果更好，是治疗难治性结核病的关键药物。如果结核病患者对这类药物出现耐药性，则会增加治疗失败率和患者的死亡风险。因为氟喹诺酮对结核分枝杆菌的主要作用靶点一样，所以联合方案中选择一种就行。现阶段在对结核病进行治疗时，主要的氟喹诺酮包括氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星和左氧氟沙星。在这几种药物中，环丙沙星的活性最弱，所以在临床治疗耐多药及广泛耐药结核病时不推荐使用环丙沙星。临床实践研究表明，不管结核分枝杆菌分离株是否对氧氟沙星耐药，左氧氟沙星的治疗效果都好于氧氟沙星，结果说明结核分枝杆菌对氟喹诺酮类药物的交叉耐药性并不完全。相关临床实践表明，大剂量左氧氟沙星的早期杀菌活性比加替沙星、莫西沙星好，但是常规剂量的左氧氟沙星早期杀菌活性则比加替沙星、莫西沙星差。加替沙星、莫西沙星的体内外抗结核分枝杆菌活性比氧氟沙星好。莫西沙星是氟喹诺酮药物中对结核分枝杆菌杀菌效果最好的药物［3-5］。

2.3第三组（注射剂）。第三组主要有多肽类和氨基糖苷类注射剂，这些药物的细胞内活性和细胞外活性良好。氨基糖苷类药物能和30S核糖体亚基不可逆结合，从而对蛋白合成进行抑制，多肽类药物能对RNA肽基转运进行抑制，并对蛋白合成的起始阶段进行阻滞。这些药物的不良反应和药效也比较相近，在对耐多药和广泛耐药结核病的联合治疗方案中，也只需要选择一种注射剂。临床研究表明，低低浓度卡那霉素耐药的结核分枝杆菌分离株对紫霉素和卷曲霉素也比较敏感，在对高浓度卡那霉素耐药的结核分枝杆菌中大部分对卷曲霉素也具有耐药性。因为各种注射液之间的交叉耐药性可能呈单向，所以在治疗结核病时首次选择合理的注射剂非常关键。注射剂的耐药性和结核分枝杆菌的基因突变有直接关系，随意通过单步突变就能得到对卡那霉素和链霉素耐药的结核分枝杆菌非常少，但是对链霉素耐药的结核分枝杆菌分离株一般对阿米卡星、卷曲霉素和卡那霉素都比较敏感；对卷曲霉素耐药的结核分枝杆菌一般对阿米卡星和卡那霉素比较敏感；对阿米卡星耐药的结核分枝杆菌大部分对卡那霉素、卷曲霉素耐药。在对耐多药和广泛耐药结核病进行治疗时，治疗方案中应根据患者的耐药可能性和用药史选择一种注射剂。注射剂是联合用药方案的一种关键药物。

2.4第四组（二线药物）。该组药物主要包括环丝氨酸、对氨基水杨酸以及硫代酰胺类。临床实践可知，因为该组药物的作用基因靶点不同，所以应该选择两种或两种以上。在临床选择时应对药物疗效、价格、不良反应等因素进行综合考虑，最佳的选择应该为硫代酰胺类、环丝氨酸以及对氨基水杨酸。在这几种药物中，硫代酰胺类药物的杀菌活性最强、治疗效果更好，而且价格也最低。从总体上分析，该组药物的治疗效果比前三组抗结核药物差。硫代酰胺类药物的耐受性较好，经常作为耐多药及广泛耐药结核病治疗的基本药物。环丝氨酸的有效期较短，虽然存在精神不良反应，但是和其他药物不存在交叉耐药，而且胃耐受性也较好。

2.5第五组。该组药物的种类较多，但是因为这类药物的毒性大或者药效低，所以临床研究并不多，是临床治疗耐多药及广泛耐药结核病的辅助或者次要药物。该组药物中需要两种联合使用才被看成相当于一种关键药物，所以在需要使用该组药物的情况下，应选择两种或两种以上要该组药物。综合考虑该组药物的疗效、不良反应和价格，选择顺序应该为氯法齐明、阿莫西林-克拉维酸、利奈唑胺、碳青霉烯类、氨苯硫脲以及卡拉霉素。

在临床治疗结核病中，可能的最佳方案和相关知识也在随着医学技术的进步不断变化，所以在设计联合治疗方案和选择抗结核病药物时也应该不断变化。在临床实践中，医师应该对抗结核病药物的信息、剂量、服药方法、不良反应、禁忌证以及疗程等进行证实，这样才能为结核病的临床治疗提供更加科学的数据。

［1］范连贵.耐药性结核病临床治疗进展［J］.中国药物经济学，2012，（6）：41-42.

［2］冯连顺，吕凯，刘明亮.结核病的潜在治疗策略［J］.国外医药（抗生素分册），2010，31（3）：7.

［3］程小星.结核病免疫治疗策略及临床应用研究现状［J］.中国医师杂志，2011，13（3）：41-42.

［4］Fader T，Parks J，Ullah N，et al.Extrapulmonary tuberculosis in Kabul，Afghanistan： a hospital-based retrospective review［J］.Int J Infect Dis，2010，14（2）：e102-110.

［5］Delaunois L，Garrino MG.Manifestations，diagnosis and treatment of non-tuberculous mycobacterial infections in non-immunodepressed patients［J］.Rev Mal Res，1997，14（Suppl 5）：S130-S131.

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1671-8194（2015）28-0284-02