午后发热的中医辨证治疗

尹 冰 都 群 莫 睿 李吉彦*

（辽宁省大连市中医院，辽宁 大连 116013）

午后发热的中医辨证治疗

尹 冰 都 群 莫 睿 李吉彦*

（辽宁省大连市中医院，辽宁 大连 116013）

目的 探讨内伤发热的中医辨证治疗方法。方法 选择2例典型午后发热患者，均为女性，通过了解患者病情，病例1诊断为内伤发热气血亏虚，治疗方案为益气补血，采用当归补血汤加味处方加以治疗，病例2诊断为内伤发热阳虚发热，治疗方案为温阳散寒，采用金匮肾气丸化裁处方，观察患者治疗效果。结果 通过2例患者病情的辨证分析，一诊后病情好转，发热感觉明显减轻，但仍存在其他症状，给予二诊巩固治疗后，体温基本正常，余诸症缓解。结论 本文讨论了内伤发热的病机，指出午后发热临床虽阴虚导致多见，但并不尽均因阴虚所致，气血亏虚、阳虚也可见午后发热，并举病例进行说明，具有临床指导意义。

内伤发热；辩证施治；阴虚

内伤发热是指以内伤为病因，脏腑功能失调，气血阴阳亏虚引起的发热。临床上以低热为主或仅自觉发热，自感烦热，骨蒸潮热，面部烘热，但体温并不高，发热时化验血常规并无感染征象，给患者带来很大困惑与痛苦［1］。

关于内伤发热早在《内经》中即有记载，如《素问·调经纶》云：“阴虚则内热”。隋巢元方《诸病源侯论·虚劳寒热候》记载：“虚劳之人，血气微弱，阴阳俱虚，小劳则生热，热因劳而生。”指出了劳倦生热的特点，清王清任《医林改错》：认为“瘀血也可以导致发热，特点为“身外凉，心里热，故名灯笼病”以及“后半日发热，前半夜更甚，后半夜轻，前半日不烧，此是血府血瘀”［2］。《金贵要略.血痹虚劳病脉证辨治》说：“虚劳里急，惊紐，腹中病，手足烦热…”论述了阴虚、气虚、血虚、阴阳俱虚都可以致发热［3］。内伤发热是功能性发热，并非感染引起，西医面对这种状况束手无策，中医通过辨证施治大显神效。

1　病例资料

1.1病例1：患者女性，29岁，2014-06-26初诊，自诉午后发热2月余。发热时曾就诊西医医院，化验血常规正常，体温37.2～37.5 ℃，每于午后2时自觉面部烘热，手心热，无明显口干口苦，无盗汗，自觉倦怠乏力，平素大便干燥服用肠清茶，寐不安，时有自汗，形体肥胖，月经量少。舌质淡红，苔白，脉沉细无力。中医辨证内伤发热气血亏虚。

治则：益气补血。

方药：当归补血汤加味处方如下：当归15 g，黄芪50 g，枳实15 g，桃仁15 g，炒决明子35 g，沙参15 g，荷叶15 g，炒枣仁15 g，茯苓35 g，生地15 g，泽泻15 g，浮小麦20 g，7剂，用法：1剂，煎300 mL分3次，口服。

2014-07-04二诊，仍感大便干燥，但体质量下降了2 kg，无午后低热，睡眠较之前好转，月经量增多面色润泽舌脉同前。继服10剂。处方为：当归15 g，黄芪35 g，枳实20 g，桃仁15 g，炒决明子45 g，沙参15 g，荷叶15 g，杏仁15 g，土茯苓50 g，生地15 g，泽泻15 g，浮小麦35 g，火麻仁10 g，郁李仁15 g，柏子仁15 g。用法：1剂，煎300 mL分3次，口服。

分析：患者年轻女性虽有午后低热，但无心烦、口干口苦腰酸盗汗阴虚津伤表现，不考虑阴虚发病结合倦怠乏力、自汗、月经量少舌脉辨证气血亏虚之发热以当归补血汤为处方。益气生血。同时体现李东垣“甘温除热” 的思想。李东垣指出［4］：“气少则津液不行，津液不行则血亏”。“脾胃既虚，营血大亏…阴火炽盛，日渐煎熬，血亏气少”，关于治疗指出：“甘温之剂生阳，…”对气血亏虚炙热，予当归补气生血，血盈则热退，黄芪味甘性温，甘能生血温能补阳，气盛则血生，二者为君药，气血盛而热退。患者形体肥胖，肥人多痰湿，正值暑季，湿邪当令，湿性重浊故身体困重，乏力，用生地、泽泻，一补一泻共腠利湿消浊之功，使湿邪从小便而走而除湿之效；荷叶清暑祛湿同时应时令之邪；土茯苓清热祛湿解毒，沙参滋阴兼有扶正之用，炒枣仁养心安神；桃仁补血活血、润肠通便，如《本草备要》记载当归“血滞能通，血虚能补，血枯能润，血乱能抚”；枳实行气导滞使补而不滞。

二诊患者热退，月经量较既往增多，但大便仍干燥，自汗，睡眠不佳加大炒决明子量，+杏仁等果仁类药增强通便功效，同时有提壶揭盖作用，患者体质量仍大增加土茯苓剂量以除湿。

1.2病例2：患者女性，75岁，2013年11月初诊，该患既往慢性支气管炎病史20余年。自诉1个月前起居不慎出现发热，鼻塞，流涕，咳嗽，痰黏，于社区医院静点抗生素，口服治感冒药及止咳化痰药，感冒症状好转。但自觉怕冷，发热，尤以午后明显，体温波动在37.1～37.5 ℃，伴有畏寒，出冷汗，食欲不振，大便还正常。舌质淡苔白脉沉细无力。血常规正常，胸片：慢性支气管炎表现。中医诊断：内伤发热阳虚发热。

治则：温阳散寒。

方药：金匮肾气丸化裁处方如下：桂枝7.5 g，炙附子5 g，生熟地各15 g，山药15 g，山萸肉5 g，茯苓15 g，泽泻10 g，银柴胡10 g，白术10 g，内金20 g，陈皮15 g，3剂，用法：1剂，煎至300 mL，分3次早中晚饭后半小时，口服。

二诊畏寒肢冷症状减轻，不出汗，发热感觉明显减轻，但是食欲不佳。原方+生炒麦芽各20 g、神曲20 g，以健脾消食3剂，体温基本正常，余诸症缓解。继服中成药《金匮》肾气丸半月善后。

分析《内经》云：“正气存内，邪不可干”，《素问上古天真论》云：“虚风贼邪，避之有时…精神内守，病安从来。”该患古稀之年久患肺疾，肺肾俱虚，肾为先天之精，是人体生命活动的源泉。“水亏其源，则阴虚之病迭出；火衰其本则阳虚之病迭生”寒证日久亦可伤气伤阳，以致肾阳虚，因此阳虚也可发热。临床需结合四诊“知其脉证，随证治之”。不能见发热必用苦寒之药，发散之药，同时热势的高低不能成为鉴别阴虚阳虚的依据。一诊用金匮肾气丸化裁，虽为温阳剂，但配伍养阴药，阴阳相济，正如张景岳说：“善补阳者，必阴中求阳，阳得阴助，生化无穷”。临床只要临证准确药到病除。

2　讨 论

内伤发热病因很多，但病机主要是气血阴阳亏虚，脏腑功能失调。古典医籍关于阴虚发热论述最多，朱丹溪《格致余论》重视阴虚发热用大补阴丸治疗阴虚火动证，《素问·至真要大论》提出“诸寒之而热者取之阴”，宋钱乙《小儿药证直诀》在《内经》基础上将肾气丸化裁为六味地黄丸治疗阴虚内热，《格致余论·恶寒非寒病恶热非热病》：“阴虚则发热。夫阳在外为阴之卫，阴在内卫阳之守。精神外驰，嗜欲无节，阴气耗散，阳无所附，遂致浮散于肌表之间而恶热也。当作阴虚治之，而用补养之法”，因此误导不少缺少经验的医师，在排除感染性发热后，见到午后发热，认为午后，夜晚属阴，多从阴虚治疗，有时药不对症，愈治愈重。我在跟随大连市名医李吉彦老师出诊过程中，深感老师的学业精深，辨证的精准，更重要的是对待每一例无论是初诊还是复诊的患者详细的望闻问切，辨证用药非常谨慎，结合患者体质、四时气候变化，药物的寒凉温热的属性及升降浮沉性能，真正体现医圣张仲景所云：“观其脉症，知犯何逆，随证治之”的宗旨［5］。

内伤发热辨证要点首先辩证候虚实以定补泻，临床虚证发热多见，不要一见发热就任意应用苦寒、发散之剂，也不要一见午后或夜晚发热即用滋阴清虚热之方剂，应辩证施治。这是中医治病之本。

［1］张永生，姜良铎.试从毒邪致病探讨内伤发热的病因病机与治疗［J］.中华中医药杂志，2003，18（2）：120-122.

［2］陶勇军，陈云志.《医林改错》方药临床运用［J］.实用中医内科杂志，2011，25（6）：33-34.

［3］王欣.读《金贵要略方论》的个人体会若干［C］//2012中国医师协会中西医结合医师分会神经病学专家委员会学术年会论文汇编，2012.

［4］王剑发，宋炳礼.李东垣“脾升胃降”学术思想阐析［J］.辽宁中医药大学学报，2006，8（2）：3-4.

［5］王怀茂，赵鸣芳.张仲景应用桂枝治疗发热的配伍及机制浅析［J］.陕西中医，2015，（2）：245-246.

R28

B

1671-8194（2015）28-0184-02

E-mail：790985384@qq.com