60例肺结核患者不合理用药的临床观察及分析

寇百屿

（白城市传染病医院，吉林 白城 137000）

60例肺结核患者不合理用药的临床观察及分析

寇百屿

（白城市传染病医院，吉林 白城 137000）

肺结核；不合理用药；临床观察

结核病是目前全世界由单一致病菌引起且病死率最多的疾病之一。肺结核是临床常见的呼吸道疾病，近年来其发病率趋向于老年化及复发率上升。结核病患者的治疗效果与患者服药情况密切相关。对于初治或复治性结核病都遵循着抗结核药物的应用原则，即早期、规律、全程、适量、联合、然而从前由于种种原因使耐药菌株逐年增加，与抗结核药物的不合理应用，致使部分肺结核患者对多种抗结核药物产生耐药性，造成肺组织的广泛受损，导致病变反复发展持久不愈的慢性传染源存在。由于抗结核治疗的不正规，以及结核敏感耐药菌株的产生，使难治性结核病例逐渐增多，因此，在充分了解各药物之间相互作用的基础上，注意其用药方法的合理性，正规、早期、联合适量，规律、全程化的督导用药，发挥药物最大的治疗效果，是当前治疗结核的重中之重。就此，我们对60例肺结核患者不合理用药情况分析如下，希望对今后肺结核治疗的合理用药提供一点有益参考［1］。

1　临床资料

60例患者均为2010年～2012年就治的复治患者，均有不同程度的咳嗽、咯痰或咯血丝痰、乏力、低热、消瘦等结核中毒症状，有以往住院治疗或门诊治疗史，拍胸片报名中显示：新病灶或旧病灶均有发展。结核抗体阳性，血沉加快，痰涂片可找到抗酸杆菌等临床诊断证据。诊断符合全国传染病与寄生虫学术会议修正标准。其中男40例，女20例；年龄36～74岁，平均55岁；病程2～4年，年均病程为3年；都经过临床治疗2年以上。

2　患者不合理用药情况

2.1初治方案不合理：约占70%，如有的患者异烟肼（INH）或利福平，或链霉素吡嗪酰胺交替使用。

2.2用法用量不妥：约占22%，如有患者文化程度较低，医师反复交代，但不能配合临床用药，不是忘记服用药物，就是不按时、按顿服用。

2.3疗程过长或不足：约占99.5%，如不嘱咐患者坚持全程治疗，会造成疗程不足，还有的认为，治疗时间越长越好，如果某患者用RFP3年以上，另一患者先后有SM 300 g以上，或许早已产生耐药性。

2.4间断用药：60例患者98%都存在间断用药现象。许多患者症状稍有好转就自行停药，一旦症状加重才又用药，有的经常忘服，有的经济困难停止治疗。

2.5同单位的医师治疗：约占10%，有的患者迁居后失去联系方式更换医院、更换医师，甚至有的病急乱投医、乱用药等。

2.6其他原因：约占6%，其中有因药物不良反应反应大而未及时妥善处理，使患者不能忍受，而被迫停药，还有的因合并其他病症，如糖尿病，硅沉着病等影响治疗效果。

3　讨 论

3.1耐药的原因分析：上述肺结核患者遵照抗结核药物应用原则的情况较差，故造成严重耐药，我们认为部分医务人员未能正确掌握现代医疗知道，对患者又缺乏科学管理，是造成耐药的重要原因［2］。①医源性因素：部分医师对肺结核患者的确诊，病情变化以及疗效判定，只从X线胸片为主，因而造成误诊、误治、使患者失去了早期治疗的机会。②患者发现病情过迟、病变严重、菌量多、体质差，尤其细胞免疫功能低下者影响抗结核效果。③制度不严、管理不善，患者基本上未接受过全程治疗，全监化疗，督导化疗等现代医疗。

3.2常用抗结核药物的正确应用：理想的抗结核药物具有杀菌、灭菌或较强的抑菌作用，毒性低，不良反应少，使用方便，价格便宜，药源充足；经口服或注射后药物能在血液中达到有效浓度，并能渗入吞噬细胞内、浆膜腔和脑脊液内，疗效迅速而持久［3］。

异烟肼（INH，H）具有杀菌力强、可以口服、不良反应少、价廉等优点，能抑制结核菌脱氧核糖核酸（DNA）的合成，并阻碍细胞壁的合成。口服后，吸收快，能渗入组织、通过血脑屏障，杀灭细胞内外的代谢活跃连续繁殖或近乎静止的结核菌。胸水、干酪样病灶和脑脊液中的药物浓度也很高。剂量：成人每日300 mg（或每日4～8 mg/kg），一次口服；对小儿每日5～10 mg/kg（每日不超过300 mg）本药常规剂量很少发生不良反应，偶见周围神经炎、中枢神经系统中毒（抑制或兴奋）、肝脏损害（血清谷丙转氨酶升高）等。单用本药3个月，痰菌药有70%耐药。

利福平（RFP，R）为利福霉素的半合成衍生物，是广谱抗生素。每日1次，空腹口服450～600 mg。本药不良反应轻微，可有消化道不适、流感症候群，有时可发生短暂性肝功能损害、转氨酶升高、黄疸等。

环戊哌嗪利福霉素（DL473，利福喷丁）在人体内半衰期长，故每周口服1次，疗效与每日服用利福平相仿。

螺环哌啶利福霉素（LM427）对某些已对其他抗结核药物失效的菌株（如鸟-胞内复合型分支杆菌）的作用比利福平强。

吡嗪酰胺（PZA，Z）能杀灭吞噬细胞内、酸性环境中的结核菌。剂量：每日1.5 g，分3次口服。不良反应有高尿酸血症、关节痛、胃肠道反应和肝损害。

链霉素（SM，S）为广谱氨基甙类抗生素，对结核菌有杀菌作用，能干扰结核菌酶活性，阻碍蛋白合成。对细胞内的结核菌作用较小。剂量：成人每日肌肉注射1 g（50岁以上或肾功能减损者可用0.75 g），间歇疗法为每周2次，每次肌肉注射1 g。妊娠妇女慎用。

乙胺丁醇（EMB，E）对结核菌有抑菌作用。剂量：25 mg/kg，每日1次口服，8周后改为每日15 mg/kg，不良反应很少为其优点。有时发生胃肠道不适。剂量过大时可引起球后视神经炎、视力减退、视野缩小、中心盲点、红绿色盲等，停药后多能恢复。

对氨水杨酸钠（PAS，P）为抑菌药。剂量：每日8～12 g，分2～3次口服。不良反应有胃纳减退、恶心、呕吐、腹泻等，严重者应停药。本药饭后服用可减轻胃肠道反应，也可每日12 g加入5%～10%葡萄糖液50 mL避光静脉滴注，1个月后仍改口服。

3.3合理化疗：合理化疗是指对活动性结核坚持早期、联用、适量、规律和全程使用敏感药物的原则。临床上有结核毒性症状、痰菌阳性、X线病灶具有炎症成分，或是病灶正在进展或好转阶段，均属活动性肺结核，是化疗的适应证。对硬结已久的病灶则不需化疗。对于部分硬结、痰菌阴性者，可临床观察一段时间，若痰菌仍阴性，X线见病灶无活动表现、无明显结核毒性症状者亦不必化疗。药物与结核菌血液中（包括巨噬细胞内）药物浓度在常规剂量下，达到试管内最低抑制菌浓度（MIC）的10倍以下时才能起杀菌作用，否则仅起抑菌作用。常规用量的异烟肼和利福平在细胞内外都能达到此要求。称为全杀菌剂。链霉素和吡嗪酰胺也是杀菌剂，但链霉素在偏碱的环境中方能发挥最大作用，且很少渗入吞噬细胞，对细胞内结核菌无效；吡嗪酰胺可渗入吞噬细胞，只在偏酸环境中才有杀菌作用；因此两药都只能作为半个杀菌剂。乙胺丁醇、对氨水杨酸等皆为抑菌剂，这些药物常规剂量在体内均不能达到MIC的10倍以上，由于不良反应又不能再加大其剂量。早期病灶内的结核菌大部分在细胞外，此时异烟肼杀菌作用最强，链霉素次之。炎症使组织局部pH值下降，细菌代谢减慢（C菌群），连同一些被吞噬在细胞内的结核菌（B菌群），都对利福平和吡嗪酰胺敏感。杀灭这些残留菌（B、C菌群），可以减少日后复发。

3.4联合用药禁忌：异烟肼不宜与强的松合用［4］。因为强的松为药酶诱导剂，能使异烟肼在肝脏发生快速乙酰化代谢而造成肝功能受损，并且当抗结核药用量不足以控制结核时，合用有可能导致结核扩散。另外，糖皮质激素还能掩盖结核病症状，易使患者丧失警惕而失去及时治愈的机会，故—般应避免合用。但对结核性胸膜炎、结核性腹膜炎并巴有识液者，强的松可与异烟肼合用，但连用不得超过6周。异烟肼禁与复方磺胺甲基异恶唑合用，以免引起急性溶血性贫血的发生。并忌与葡萄糖或苯甲醇合用，因葡萄糖或苯甲醇能促进异烟肼分解，故不宜合用。不宜与硫酸亚铁、氢氧化铝、三硅酸镁合用。因异烟肼易与铁、镁、铝离子生成化合物而影响酶的活性导致疗效降低，两药必须联用时，应间隔3～4 h给药。异烟肼不宜与安达血平合用，合用可增大异烟肼的毒性反应。异烟肼忌与度度冷丁合用。对氨基水杨酸钠忌与其他水杨酸制剂合用，因为合用后可增强对氨基水杨酸钠的毒性反应。

综上所述，抗结核药物的不合理应用，既有医务人员的责任，也有患者的责任，广泛深入宣传抗结核药物的使用原则，积极推广全国结核病统一化疗方案，充分发挥基层防痨网的作用，加强对结核病的管理。同时对广大人民群众开展结核病防治知道的宣传、教育、一旦发现患者，应及时到专业防痨机构接受正规全程抗结核治疗。这样，才能尽快控制传染源，减少结核病对社会造成的危害。

［1］范玉美，肖和平，梅建，等.上海市首次复治肺结核患者的耐药性分析［J］.中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）：698-701.

［2］肖和平.重视复治肺结核化疗方案的制定［J］.中华结核和呼吸杂志，2007，30（6）：401-402.

［3］高微微.对复治肺结核患者的规范化治疗和个体化治疗的一点看法［J］.中华结核和呼吸杂志，2004，27（2）：81-83.

［4］缪梓萍，郑锦雷，Liu Zhengwei，等.复治肺结核耐药性与用药史关系研究［J］.中国防痨杂志，2008，30（4）：304-307.

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1671-8194（2015）28-0078-02