直接入路治疗Pilon骨折45例临床体会

陈盛利

湖南省永兴县第二人民医院骨科，湖南 永兴 423301

直接入路治疗Pilon骨折45例临床体会

陈盛利

湖南省永兴县第二人民医院骨科，湖南 永兴 423301

目的：观察采用直接入路治疗Pilon骨折的临床疗效。方法：采用延期直接入路内固定治疗45例Pilon骨折。其中开放性骨折5例，闭合性骨折40例，合并腓骨骨折31例；AO分型：B2型6例，B3型4例，C1型13例，C2型16例，C3型6例。软组织损伤恢复后进行切开复位直接入路内固定。患者术前进行线和CT平扫加三维重建检查，根据骨折方式和软组织损伤情况制定直接入路手术方案。术后采用Baird－Jackson评分系统进行临床评估。结果：本组45例患者平均随访时间（14.2±2.2）月，骨折愈合时间平均（13.7 ±2.1）周。平均AOFAS评分（86.5±6.3）分；平均VAS评分（1.4±0.3）分。4例发生浅表感染，局部换药后治愈；2例开放性骨折出现深部感染，去除内固定改为外固定支架固定后治愈；3例患者出现轻度的畸形愈合；4例延迟愈合；9例患者线有不同程度的关节退变，其中2例因关节炎程度较重伴有长期疼痛进行了关节融合，其余患者线虽有关节炎表现但踝关节功能良好。根据Baird－Jackson评分系统本组优良率86.67%（39／45）。结论：直接入路治疗Pilon骨折的临床疗效令人满意。

Pilon骨折；骨折方式；直接入路；内固定

根据Pilon骨折类型应用直接入路可以减少软组织损伤并有利于骨折复位固定。本文通过对2000年1月至2012年1月采用延期直接入路内固定治疗的45例Pilon骨折患者的临床应用进行分析，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2000年1月至2012年1月采用延期直接入路内固定治疗的45例Pilon骨折患者。其中男性33例，女性12例，患者平均年龄（34.5±10.6）岁（19～61岁）；开放性骨折5例，闭合性骨折40例，合并腓骨骨折31例。根据AO胫骨远端骨折分型：B2型6例，B3型4例，C1型13例，C2型16例，C3型6例。根据患肢肿胀情况一期进行跟骨牵引或外固定支架固定，伤后9.6d（7～13d切开复位）软组织损伤恢复后进行切开复位直接入路内固定。患者术前进行线和CT平扫加三维重建检查，根据骨折方式和软组织损伤情况制定直接入路手术方案。

1.2 直接入路手术方法 以联合使用前入路＋后内侧入路为例。联合使用前入路＋后内侧入路手术时患者首先俯卧，①切口起自跟腱跟骨止点近端、内侧1cm处，向近端延伸约12cm。切开皮下组织显露跟腱和比目鱼肌远侧部分。注意保护跟腱腱鞘，将跟腱牵向外侧。在这个平面上，比目鱼肌肌纤维可能会与跟腱深面附着在一起，并随跟腱一同牵开。胫后肌牵向内侧。钝性解剖进入横行的肌间隔，它是后浅肌间隙的底部，将后浅与后深肌间隙分开。在中线处纵行切开肌间隔，显露足拇长屈肌肌腱及肌腹。在足拇长屈肌内侧缘可见胫神经。扩大足拇长屈肌内缘和胫神经之间的间隙，将足拇长屈肌牵向外侧，显露整个胫后的干骺端部分、后胫腓关节、内外踝的后侧。可以直接将钢板放置于平台或柱的后侧以及更近端的胫骨上。如果需要同时复位并固定腓骨骨折，可将足拇长屈肌牵向内侧、腓骨肌牵向外侧来显露腓骨。继续沿肌间隙解剖以显露胫骨后侧骨干和更近侧的后柱，此时通过的是肌肉间隙而不是神经间隙。直视下复位移位及短缩的后方骨块，目的是重建胫骨后方解剖形态，更重要的是恢复正确的长度。固定后柱可以使用长的小节段锁定T型钢板，也可以使用2.7mm的重建钢板。钢板应足够长来保证近端正常胫骨上螺钉能够双皮质打入，远端螺钉应相对短一些以免干扰前方骨折的复位及固定。固定满意后，使用改良Allgower－Donati技术缝合皮肤。然后患者仰卧采用前方入路。根据骨折形态选择前内、扩大前入路或前外入路等。将复位后的后方骨块做为依据从后向前复位前踝骨折。②术后使用石膏制动，保持足踝中立，并抬高患肢。第一周可以行10kg的有限负重。3周后拆线，开始被动的功能锻炼。12周后开始完全负重。

1.3 临床评估与随访 术后采用Burwell－Charnley标准评估骨折复位情况，采用AOFAS踝后足评分和VAS评分进行临床评估。根据Baird－Jackson［1］评分系统（1987）对患者功能恢复状况进行评价，包括主观部分 （疼痛、踝关节稳定性、行走能力、跑步能力、工作能力、踝关节活动）和客观线测量等。96～100分为优，91～95分为良，81～90分为可，80分以下为差。

2 结果

本组45例患者平均随访时间（14.2±2.2）月（9～44月），骨折愈合时间平均（13.7±2.1）周（10～25周）。平均AOFAS评分（86.5±6.3）分（71～97分）；平均VAS评分（1.4±0.3）分（0～6分）。4例发生浅表感染，局部换药后治愈；2例开放性骨折出现深部感染，去除内固定改为外固定支架固定后治愈；3例患者出现轻度的畸形愈合；4例延迟愈合；9例患者线有不同程度的关节退变，其中2例因关节炎程度较重伴有长期疼痛进行了关节融合，其余患者线虽有关节炎表现但踝关节功能良好。根据Baird－Jackson评分系统本组优22例，良17例，可4例，差2例，优良率86.67%（39／45）。

3 讨论

Pilon骨折是一种复杂的胫骨远端骨折，累及关节面，由垂直暴力合并或不合并扭转暴力导致，常表现为干骺端的压缩和关节面的粉碎。Pilon骨折多伴有严重的软组织损伤，这也是影响其预后的重要因素之一。由于忽视了软组织损伤对骨折预后的影响，一些一期切开复位内固定带来的不良后果使延期切开复位内固定和外固定结合有限切开复位内固定成为治疗Pilon骨折较为流行的有效方法［2］。后者对关节面的解剖复位有一定的局限性，前者在软组织损伤恢复后进行切开复位内固定更容易复位关节及骨块。Pilon骨折的切开复位内固定有多种手术入路可以选择，需要综合考虑骨折方式和局部软组织情况。不恰当的手术入路有可能需要过多的剥离软组织来暴露骨折端，也可能造成骨折复位和固定不佳，进而影响预后［3］。

沿胫前肌走行的前入路是最经典的入路。切口的走行和腓骨切口保持7cm的距离。7cm原则的重要性目前已经因节段性切口和替代切口而逐渐减弱。改良的前直入路切口是沿胫前肌与足拇长伸肌间隙的改良型入路可以提供更靠前、更容易触及关节外侧的优点［4］。两种切口都可以提供从内踝至下胫腓关节的良好视野，但对于处理距骨顶后方的骨块则显得困难，为克服这一困难，通常向距骨颈打入斯氏针来牵引距骨，以便于观察后方骨块。这个入路对于前关节损伤的B型骨折最有效［5］。一般使用直的关节前方钢板来固定。如果需要使用内或外侧固定，建议经皮置入钢板，以保护周围软组织。

内侧入路是利用了大多数骨折时出现的内踝骨折块这一特点而发展起来的。通过这一切口可以进入后内方向并解决偶尔出现的胫后肌腱的嵌压。除非通过骨折处，这一切口不能看到穹窿的外侧部分。切口在踝关节的远端是直行的，朝向足舟骨结节，胫骨段切口可以按照医生在术中的需要沿胫骨轴向前或向后偏移［6］。此入路要注意保护隐静脉和神经。切断前关节囊和胫后支持带，将内踝翻向内侧，可以直接观察胫骨穹窿的前后部分。使用关节内侧钢板进入固定。

外侧入路是为了解决两个问题而发展出的［7］：①直接观察胫骨远端的外侧部分；②内固定腓骨。切口近端沿腓骨的前界下行，在前距腓韧带处转向，注意保护腓神经。这个切口主要用于外侧穹窿及腓骨的复位及固定，如果伴有腓骨骨折，还可以进入穹窿的后外角。如果伴有Chaput或胫骨前外侧的关节骨折块时，可以直视下复位后方骨折块。Chaput骨折块在保留其在胫腓关节附着的情况下向外翻转，以利于术中操作。使用关节前外侧钢板固定胫骨，腓骨钢板或直的管形钢板固定腓骨。这个切口可以和内侧切口联合使用。

后侧入路在处理C型骨折的后方骨块或相对较少的后方压缩的B型骨折中，近年来逐渐流行起来［8］。后侧入路是腓骨后外侧入路的演化。后切口是腓骨肌腱后方的垂直切口。注意保护腓肠神经。除非要固定腓骨，否则不要打开腓骨腱鞘，翻起屈拇长肌显露胫骨远端后方，切口可向近端延伸以助于获得更大视野，屈拇长肌可以部分切断以利于手术操作。这个入路的缺点是需要患者俯卧或侧卧位。目前没有特制的后侧钢板，意味着处理后方骨折时医生需要发挥创造力，来选择合适的内植物。

在手术时机上，一般来说，术前6～14d以等待水肿消退可以大大的降低切口并发症的发生率。前或后踝处出现皮肤皱纹提示软组织恢复。

术后处理方面，笔者体会术后首先要注意踝关节的位置。马蹄畸形会严重影响肢体的功能。术中保持踝关节完全的背屈是保护以后足背伸能力最有效的方法。术后可以通过两种方法来保持踝关节的背屈。①如果骨折足够稳定，打一个简单牢靠的石膏前托，来保持背屈位；②如果想经常检查切口，可以使用外固定架来保护踝关节背屈位。使用外固定架还可以防止在恢复期的患者发生意外而出现踝关节的外伤。无论哪种方法，使踝关节处于可靠的背屈位直至其可以负重是防止术后马蹄足的有效方法。

Pilon骨折治疗的高感染发生率可能与试图通过肿胀受损的软组织进行即刻切开复位内固定有关［9］，一旦软组织恢复再进行切开复位内固定可以带来较少的伤口问题。延期切开复位内固定是力求软组织损伤与关节骨块解剖复位之间平衡的措施之一，而另一种措施便是合适的手术入路选择。手术入路的选择决定了是否能直视骨折端和能否进行关节面的解剖复位。根据骨折方式选择直接入路可以避免过多软组织剥离。然而一些病例中，常需使用联合切口，通常认为2个切口间的皮桥要大于7cm。但对此也有异议。Howard［10］的一组46例106个切口，60个皮桥，平均皮桥宽度5.9cm，只有17%超过7cm，结果只有4例（9%）发生了软组织并发症。本组资料尽量做到精细的软组织处理，因而软组织并发症发生率相对较低，程度较轻。

跟腱内侧的切口可以直达Pilon骨折中央，是位于跟腱外侧被称为后外侧的切口，将直达足拇长屈肌肌腱或肌腹的外1／3，这里通常位于胫骨背侧较远的部位，可以充分显露胫骨后外侧及腓骨，但对后内侧显露有困难［11］。笔者体会为将跟腱和足拇长屈肌牵向外侧能得到更好的术中视野，但与其它后侧入路一样，后内入路也不能提供对关节面的直接显露。本组资料证实同时使用前后入路精确固定整个Pilon骨折的效果很满意，当然早期使用跨踝关节外固定架固定等待软组织条件改善是精确固定的基础。

笔者体会跟腱内侧的切口手术时要注意，手术时患者俯卧时，在胫前放置足够大小的垫子以允许踝关节可能充分的屈伸活动。注意切口靠近跟腱内侧而不是在跟腱中线。跟腱上的切口可能会引起愈合困难而出现跟腱外露。打开肌间隙时需精确操作，避免损伤胫神经，胫神经走行有时会比预想的更为倾斜。如需向近端延长切口，注意胫神经可能更靠中线走行。如需显露腓骨，足拇长屈肌向内侧牵开。

［1］Baird RA，Jackson ST.Fractures of the distal part of the fibulawith associated disruption of the deltoid ligament.Treatment without repair of the deltoid ligament［J］.JBon Joint Surg Am，1987，69（9）：1346－1352.

［2］陈玉宏，高翔.前侧和后外侧入路治疗RüediⅢ型Pilon骨折的疗效分析［J］.中国现代医学杂志，2013，23（31）：92－95.

［3］俞高峰，马江涛，潘立群，等.漂浮体位前后联合入路治疗C型Pilon骨折［J］.中医正骨，2014，26（7）：52－54.

［4］张俊，沈燕国，尹伟忠，等.不同手术入路与体位在三踝骨折内固定手术中的应用［J］.中国骨与关节损伤杂志，2014，29（6）：565－567.

［5］吴祖耀，曾伟锋，王长涛，等.改良后外侧入路治疗三踝骨折临床疗效分析［J］.中国医药科学，2014，4（1）：197－198，203.

［6］魏世隽，蔡贤华，刘曦明等.后内侧入路低切迹多向锁定接骨板内固定治疗累及内踝的胫骨后Pilon骨折［J］.中国修复重建外科杂志，2014，28（5）：558－561.

［7］陈超，区杏枝，关宏刚.后外侧入路与后内侧入路治疗踝关节旋后外旋型Ⅳ度损伤疗效对比［J］.临床医学工程，2014，21（7）：907－909.

［8］张占丰，夏增兵，王丹，等.后外侧入路T型钢板治疗三踝骨折33例临床报告［J］.浙江创伤外科，2014，19（2）：270－271.

［9］解礼伟，东靖明，田旭，等.经后外侧入路抗滑钢板治疗Danis－Weber B型三踝骨折［J］.中国矫形外科杂志，2014，22（10）：874－879.

［10］Howard JL，Agel J，BareiDP，etal.A prospective study evaluating incision placement and wound healing for tibial plafond fractures［J］.JOrthop Trauma，2008，22（5）：299－305.

［11］杨健，徐大伟，崔道然，等.前后联合入路治疗波及后外柱的复杂Pilon骨折［J］.中国骨与关节损伤杂志，2014，29（6）：618－619.

treatment of Pilon fractures through the direct app roach

CHEN Shengli
Department of Orthopaedics，Second People’Hospital of Yongxing，Hunan，Yongxing 423300，China

Objectiveto explore the clinical outcomes of treatmentof Pilon fractures through specific direct approaches.M ethods 45 patientswith Pilon fractureswere treated with open reduction and internal fixation through specific directapproacheswith recovery of the soft tissue after9.6 days（range：7 to 13 days）.Therewere 33 males and 12 femaleswith amean age of34.5 years（range：19 to 61 years）.Among all45 cases，40 were close fractures，5 were open fractures and 31 were combined with fibular fractures.According to the classification of AO／OTA，6 patients had type B2 fractures，4 had type B3 fractures，13 had type C1 fractures，16 had type C2 fractures and 6 had type C3 fractures.Before the operation，all patients were examined with plain radiography and 3D CT.A detailed surgical plan wasmade through specific approaches before the definitive operation，in which，awell designed approach was included in consideration of the specific fracture patterns.Radiographic and clinical examinations were used for postoperative follow－up.The Baird－Jackson scale score system was used to evaluate the functional outcomes.Results All 45 patients were followed up.Themean follow-up time was（14.2±2.2）months（range：9 to 44 months）.All fractures healed at an average of（13.7±2.1）weeks（range：10 to 25 weeks）.Themean AOFAS score was（86.5±6.3）points（range：71 to 97 points），and themean VAS scorewas（1.4±0.3）points（range：0 to 6 points）.Superficial wound infection occurred in 4 patients，which healed with local treatments. Deep tissue infection was found in 2 patientswith open fracture.In the 2 cases，the implantedmetalwork was removed and external fixation was used until the wound and fracture healed.Malunion occurred in 3 patients and delayed union occurred in 4 patients.Posttraumatic arthritiswas found in 9 patientswith the radiographic examination，two ofwhom underwent arthrodesis because of the longterm pain and bad function.While good function of the ankle was found in the other patients with the existence of arthritis.The outcomeswere excellent in 22 cases，good in 17 cases，fair in 4 cases and poor in 2 cases，and the rate of both excellent and good was 86.67%（39／45）according to the Baird－Jackson scale score system.Conclusions The clinical outcomes of the treatment of Pilon fractures are satisfactory through the direct approach.

Pilon fracture；fracture pattern；direct approach；internal fixation

R683.42

A

1007－8517（2015）13－0028－02

2015.03.20）

陈盛利，男，副主任医师。