减少不必要右心室起搏的方法

常龙综述，程中伟、方全审校

减少不必要右心室起搏的方法

常龙综述，程中伟、方全审校

既往研究表明减少不必要右心室起搏可以降低心力衰竭和心房颤动的风险。临床上有多种起搏方案致力于鼓励自身房室结下传，减少右心室起搏，其中包括AAI模式、房室结自动搜索功能和模式转换功能。这些起搏模式不同程度减少了不必要右心室起搏。

综述；心脏起搏器，人工；方法

永久起搏器的发明是二十世纪最重要的医学成果之一。数百万伴有症状的心动过缓患者从中获益[1]。起搏器的发展历程是不断寻求生理性起搏的进程，生理性起搏的目的是尽可能的模拟窦房结及房室传导系统的生理性功能，提供与静息及活动相适应的心率并保持房室同步，这包括重建稳定的心率，恢复房室同步，频率应答，达到正常生理性模式。正常心脏的电冲动起源于窦房结，传至心房，引起心房收缩和除极波。房室结位于右心房的中下部，靠近室间隔。当除极波到达时会产生延迟，这可使心房完全收缩，给心室足够的充盈，这种延迟的机制又称房室顺序。希氏束沿间隔分布，分成两支，最后形成蒲氏纤维分布于心室壁。经过房室结后电脉冲传导速度很快，引起心室快速除极和强烈收缩，从而使心脏泵血[2,3]。最初的起搏模式是单纯的VVI/R模式，无法保证房室同步，是非生理性的。二十世纪末，DDD/R模式被认为优于VVI/R模式，提供房室顺序激动，减少心房颤动的发生，降低栓塞和卒中的风险，减少新发心力衰竭的发生，降低死亡率。

1　右心室起搏的危害

右心室心尖部起搏可以造成异常的心室激动顺序和不利的血液动力学影响，造成心室重构[4-8]。不仅影响心肌的结构，还会造成二尖瓣反流、心肌灌注不足和内皮功能异常[9,10]。

随着大量研究结果的相继公布，DDD/R模式与VVI/R模式相比并不降低全因死亡率和卒中发生率[11]。MOST研究表明，对于病态窦房结综合征的患者，双腔起搏模式可降低心房颤动发生率，减少心力衰竭风险，轻度改善生活质量，但不降低全因死亡率或非致死性脑卒中的发生率[12]。CTOPP研究表明，DDD/R模式与VVI模式比较，不降低心血管病死亡率和脑卒中发生率，DDD/R模式起搏患者的心房颤动发生率较低[13]。UKPACE研究表明，对于高度房室阻滞的老年患者，DDD/R模式或是VVI/R模式均不影响5年全因死亡率及术后最初3年心血管事件发生率[14]。

不仅如此，DDD/R模式还增加不必要右心室心尖起搏（RVAP），增加了心房颤动和心力衰竭的风险。DAVID研究表明，DDD/R模式相比VVI/R模式增加了心力衰竭的住院率和死亡率，而无其他临床获益[15]。MOST亚组分析表明，对于窦房结功能不全，基础QRS间期＜120 ms患者，DDD/R模式起搏时心力衰竭住院相对风险在心室起搏累积百分比（Cum%VP）高于40%时不随Cum%VP增加而增加，降低Cum%VP可以将心力衰竭相对风险降到2%。与此相反，VVI/R 起搏时即使心室起搏最小化心衰住院相对风险也不能降低，而且当Cum%VP超过80%时这种风险反而增加2.5倍[11]。Danishi Ⅰ和DanishiⅡ研究表明DDD/R模式与AAI/R模式相比有更高的心房颤动和心力衰竭风险[16,17]。

因此，不必要右心室心尖起搏是心力衰竭和心房颤动非常重要的危险因素。SAVE PACe研究明确证实减少不必要右心室起搏可以减少持续性心房颤动的发生。与传统双腔起搏相比，在保障心房起搏的前提下，运用减少右室起搏策略[Search AV、Search AV+、心室起搏管理（MVP）]可以减少90%以上不必要右心室起搏，试验组的持续性心房颤动风险降低40%，进而也减少了40%因心房颤动引起的射频消融治疗和心力衰竭住院率[18]。

2　减少右心室起搏的方案

改变起搏方式、最小化心室起搏成为当前生理性起搏的方向。一些电生理医师和起搏器商家设计了多种减少右室起搏的模式。其中包括AAI模式[设置较长的房室（AV）间期、固定的较长房室延迟（LAVD）]、房室结自动搜索功能[Search AV、Search AV+、AICS、心室自主优先（VIP）、房室搜索滞后（AVSH）]和起搏模式转换模式（AAIsafeR、MVP）。

2.1固定的较长房室延迟

对于房室结功能正常的病态窦房结综合征患者，DDD/R模式下设置LAVD[目前通常是将房室延迟（AVD）程控为长于静息时PR间期或将AVD程控为固定间期300 ms]可以鼓励自身房室结传导。但研究表明设置LAVD仅能减少近2/3患者的起搏比例，最多也只能使不必要右室起搏减少到17%[19,20]。此外，过长的AVD，易导致折返性心动过速，而且过长的AVD可导致心室舒张期延长，二尖瓣反流，造成血液动力学异常。同时LAVD引起心房总不应期延长，心室跟踪频率下降，过早进入阻滞频率，从而影响房性心律失常的模式转换功能[21]。

2.2房室结自动搜索功能

现代起搏器设置了自主传导的自动搜索功能，起搏器通过自动延长房室间期，鼓励患者自身的房室结传导功能。

Search AV模式和通过不断的比较自身房室结和起搏器的顺传时间调整起搏或感知的房室间期，以促进自身的心室激动。试图维持自身心房事件下传至心室起搏脉冲发放前15～55 ms内。Search AV+模式与Search AV模式相似，参数调整范围更大，也更减少电池耗竭。

2.3心室自主优先

当开启VIP功能时，起搏器每经过一定的周期将PAV间期和SAV间期延长一个可程控的数值，并维持数个心动周期，若在这个房室间期延长期没有感知到自身心室事件，则会以最初程控的PAV间期和SAV间期继续起搏，若起搏器感知到自身心室事件，则抑制发放心室脉冲，并维持PAV间期和SAV间期处于延长的状态，直至搜索间期结束或者起搏器发放心室脉冲。Pakarinen等[22]将因病态窦房结综合征植入起搏器患者分为房室传导正常和房室传导异常，经过12个月随访，VIP功能对这两组患者均可以显著减少心室起搏比例，同时不增加心房颤动和心力衰竭的风险，但也未带来临床获益。VIP功能的目的是在不显著延长自身AV间期的前提下鼓励自身房室结的传导，似乎在较长时间的随访中可以降低房颤的风险，但这需要更多前瞻性的研究加以证实。

2.4房室搜索滞后

最常用的降低起搏比例的方法是AVSH，在DDD/R模式下，起搏器每隔一定的周期延长房室间期来尽可能搜索自身的房室传导，如果没有搜索到自身传导将维持在一个相对较短的AV间期（120～150 ms）[23]。

PREVENT研究中，AVSH功能又添加了重复滞后和搜索滞后功能，将有更多的机会鼓励自身房室结传导。改良后的AVSH功能比传统AVSH功能可以更大程度的减少心室起搏比例，这一作用在间歇性房室阻滞患者中的作用尤其明显。当然，两种AVSH模式相比于延长AV间期（AVD 225 ms）均可以明显减少起搏比例，也可以使更多的患者起搏比例 ＜40%[24]。

一些研究表明，无论房室传导正常与否，相比于标准的AVSH模式，AAI/R和DDD/R自动转换模式可以更有效的减少起搏比例，但是这些模式常常程控为较长的PAV间期和SAV间期，从而造成血流动力学不稳定，给患者带来不适（这在患者进行体育锻炼时尤为明显），增加心房颤动的风险。有研究显示，相比于PAV超过270 ms的患者，生理性的AV间期使血液动力学更稳定。因此单纯为了减少起搏比例而设置一个过长的AV间期同样是不适宜的[25]。

2.5AAI/R模式和AAIsafeR模式

AAI/R模式虽然最大程度的模拟生理性起搏，但显然不适用于房室阻滞的患者。病态窦房结综合征患者植入起搏器后也有一定的比例进展为房室阻滞，因此植入单腔AAI/R起搏已经不适用于临床，更常见的是将AAI/R模式作为自身房室结功能正常时的一个备用起搏模式。在开启AAIsafeR模式下，起搏器在满足一定条件下可以从DDD/R模式转换为AAI/R模式。

Savouré等[26]研究显示，AAIsafeR模式可以显著减少病态窦房结综合征和间歇性房室阻滞患者的心室起搏比例，同时并未观察到与AAIsafeR模式相关的不良事件。Davy等[27]研究显示，在病态窦房结综合征、快慢综合征和间歇性房室传导阻滞的患者中， AAIsafeR模式在2个月和1年的时间均可以显著减少起搏比例，并有更多的患者可以完全不依赖心室起搏，且有更低的心房颤动风险。ANSWER研究还纳入了持续性的房室阻滞患者，AAIsafeR模式无论对于病态窦房结综合征患者和房室阻滞患者均减少起搏比例且不增加心力衰竭和心房颤动的发生率，可能降低心血管事件和心力衰竭住院率，但需要进一步研究[28]。

2.6心室起搏管理

MVP方案是一种基于备用心房AAI/R起搏的双腔起搏模式，伴有心室监测功能，当存在房室阻滞时可以转换为DDD/ R模式。当有自身房室传导时，起搏器以AAI/R模式运作，出现房室阻滞时以DDD/R模式运作，出现房性心动过速时以DDI/R模式运作。在AAI/R模式下，连续的4个心房事件中发生2次房室阻滞而未激动心室时，起搏器由AAI/R模式转换为DDD/R模式。在DDD/R模式工作时，起搏器会以一定的周期（分别于1、2、4、8、16 min……16 h）检测患者自身的房室传导功能。如果检测到自身的房室传导，起搏器立即由DDD/ R模式转换为备用心室起搏的AAI/R模式。在一项交叉性试验中，对于病态窦房结综合征患者，MVP方案比DDD/R模式可以显著降低起搏比例（3.8% vs 80.6%）。MVP方案可以显著减少因病态窦房结综合征和间歇性房室阻滞患者的起搏比例，但是否可以减少远期心房颤动和心力衰竭的发生尚不明确[29]。

此外，MVP方案在进行自身房室传导搜索时会造成心室漏搏，给患者带来不适，其长短周期序列可能引发心律失常。且过长的房室传导间期同样不利于房室生理性的顺序收缩，造成房室不同步，心输出量下降。另外，MVP方案可能会造成室性心律失常，但发生率很低[30,31]。

2007年ESC 起搏器植入指南中建议缓慢性心律失常患者应植入双腔起搏器并尽量使其右心室起搏比例最小化，以避免由右心室心尖部起搏而带来的心室收缩非同步的不利影响，并明确提出MVP方案最小化心室起搏的治疗策略[32]。2008年ACC/AHA/HRS指南中也推荐通过优化起搏器功能，鼓励自身房室传导，减少不必要右心室起搏[33]。

PREFER-MVP试验纳入605例患者（除外了永久性房室阻滞患者），经过两年随访，MVP方案并不减少心血管事件的住院率[34]。MINERVA研究，MVP方案可以减少心室起搏比例，但并不减少心房颤动事件的发生率，心血管事件发生率和全因死亡率[35]。SAVE PACe 研究中，MVP方案比传统的DDD/R模式可以通过减少不必要心室起搏（中位起搏比例9.1%）减少心房颤动发生的风险。但这似乎还与DDD/R模式中不适当的较短的AV间期有关[36]。然而，在DANPACE研究中，AAI/R模式下较长的AV间期却增加了心房颤动的风险，DDD/R模式下较多的心室起搏比例（平均起搏比例 65%）却不增加心房颤动发生的风险[37]。

3　不同模式比较

COMPARE研究第一次比较了MVP方案和Search AV+方案对于减少起搏比例的差异。经过12个月随访，两种方案对于病态窦房结综合征和Ⅰ度、Ⅱ度房室阻滞患者都可以减少起搏比例，MVP方案在1个月、6个月、12个月随访期间可以减少更多的起搏比例，但是对于间歇性Ⅲ度房室阻滞患者，似乎Search AV+方案更好。但两者对于减少房性心律失常的发生和临床获益上均无明显差异[38]。Pürerfellner等[39]比较了MVP方案和应用Search AV+方案的心室起搏比例，结果示对于因病态窦房结综合征和除Ⅲ度房室阻滞以外的其他类型房室阻滞而植入起搏器的患者，MVP方案较Search AV+方案显著降低了心室起搏比例。Murakami等[40]比较了同一患者应用MVP和Search AV+两种方案的心室起搏比例，结果显示除了持续Ⅲ度房室阻滞患者组外，其余组MVP方案较Search AV+方案均降低了心室起搏比例（起搏比例＜40%的患者：66.1% vs 54.3%），但临床事件发生率二者无明显差异。

虽然以上研究表明对于房室阻滞患者，MVP方案可以减少右心室起搏比例，但是房室阻滞患者应用MVP方案可能出现一些问题应重视，包括（1）可允许过长房室间期，起搏器不能发挥治疗作用，还会增加心房颤动和起搏器介导的心动过速的风险。（2）导致起搏器综合征：一部分房室阻滞伴窦性心动过速、房性心动过速患者，尚未满足自动模式转换条件，由于动态心房不应期（ARP）设置规则的原因，触发心房起搏，并引起循环，但始终不满足MVP方案下起搏模式转换条件。

4　结语

目前临床上有多种起搏方案可以降低起搏比例，一般是通过自动延长房室间期或转换为AAI模式来实现。有多项临床试验表明上述模式相比于传统DDD/R模式均可以显著减少心室起搏比例。各个起搏模式之间相互比较的证据较少，目前认为MVP方案在此方面效果最好。但无论哪种方式，没有直接证据说明可以降低心力衰竭、心房颤动、心血管事件的发生率，以及相应的住院率和全因死亡率。可能的原因是纳入患者例数较少，随访时间较短。此外，不同的方案会产生相应的不良作用。究竟哪一种起搏模式更接近“生理性起搏”目前尚无定论，需要更多的临床试验证据和研发更多的新起搏模式。

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（编辑：许菁）

100032 北京市，中国医学科学院 北京协和医院 心内科

常龙 住院医师 博士 主要从事电生理学研究 Email：chang-l07@mails.tsinghua.edu.cn 通讯作者：程中伟 Email：zhongwei_cheng@hotmail.com

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A

1000-3614（2015）12-1244-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.12.027

（2015-06-11）