膜周部室间隔缺损介入治疗的发展前景

蒋世良

膜周部室间隔缺损介入治疗的发展前景

蒋世良

膜周部室间隔缺损(VSD)介入治疗初期，国内外生产的各种类型封堵器由于存在设计及功能方面的缺陷，致疗效欠佳及严重并发症发生率较高，使该技术未能在临床上推广。国产膜周部VSD封堵器通过不断改进，不但扩大了临床使用的适应证，提高了成功率，而且降低了迟发完全性房室传导阻滞并发症的发生率。此外，可吸收VSD封堵器的开发研制，3-dimensional（3D） 打印技术的应用及术者操作水平的提高等，使膜周部VSD介入治疗具有良好的发展前景。

评论；室间隔缺损；间隔封堵器；心导管插入术

膜周部室间隔缺损(VSD)是常见先天性心脏病（先心病）之一，传统的治疗方法是外科开胸直视下VSD修补术。1988年Lock首先报道应用Rashkind双伞封堵器经皮穿刺导管法成功关闭VSD。此后多种不同类型的封堵器陆续应用于临床，但由于膜周部VSD的局部解剖结构较复杂，封堵器本身存在设计及功能方面的缺陷，包括不可回收、不能调整释放位置及封堵术后常有残余分流等，因此该介入治疗技术相当一段时间未能广泛开展。2000年美国AGA公司在Amplatzer房间隔缺损封堵器及动脉导管未闭(PDA)封堵器研制的基础上，开发研制出一种腰部长度为1.5 mm自膨胀性非对称型双盘镍钛合金膜周部VSD封堵器，并成功应用于临床。当时国内的技术成功率达97.3%，而并发症发生率也相对较高，达2.7%。尤其是迟发的完全性房室传导阻滞的部分患者需要安装永久人工心脏起搏器，国外报道最高达5.7%。因此，该封堵器未能获得美国食品药品管理局的批准。国内秦永文教授于2001年研制出对称型圆盘形镍钛合金膜周部VSD封堵器，同年12月应用于临床。同样由于封堵器腰部过短，封堵后两盘之间的张力过大，可压迫邻近传导束导致房室传导阻滞。随着介入治疗经验的积累及对膜周部VSD邻近解剖结构认识的提高，国内生产厂家认真采纳临床介入专家的意见，根据不同类型及特点的膜周部VSD，不断对封堵器进行改进，在增加封堵器腰部长度的基础上，又先后研制出非对称型、零边偏心型、小腰大边型等封堵器，不但扩大了膜周部VSD封堵术的适应证，提高了技术成功率，而且进一步降低了迟发完全性房室传导阻滞严重并发症的发生率，近年来仅偶有个案报道。

根据国家卫生计划生育委员会先心病介入治疗网络直报系统数据统计，自2009年至2014年中国大陆400余家医院共完成VSD介入封堵治疗 30 215例，近4年来每年完成5 500余例，居世界首位。采用的封堵器材近99%为国产，目前全球已有80多个国家应用中国生产的封堵器。为减少镍离子在人体内释放所导致的不良反应，国内生产厂家将镍钛合金封堵器采用烤瓷及派瑞林涂层，烤瓷封堵器已远销全球数十个国家。国内企业正在研制开发可吸收（降解）的膜周部VSD封堵器，渴望不久将应用于临床。另外，为促进封堵器表面上皮化，降低血栓形成的风险，采用单铆或无铆膜周部VSD封堵器有望取得更好的效果。

为了避免或降低膜周部VSD封堵术后发生完全性房室传导阻滞的严重并发症，国内外介入医师还尝试采用其他类型的封堵器材，如蘑菇状PDA封堵器、弹簧钢圈及Amplatzer II代PDA封堵器等，都取得了满意的临床效果。因上述封堵器并非为膜周部VSD专用器材，仅适合于膜周部VSD的部分病例，尽管今后介入医师仍会继续使用这类器材，但需要严格掌握适应证，以防术后发生某些潜在并发症，如右心室流出道狭窄及三尖瓣损伤等。因此需要积累更多的病例及定期严格地随访，进一步验证其远期疗效。

3-dimensional（3D）打印是近年来新兴的一种高科技制造技术，是借助于精密机械、材料科学及信息技术等多学科发展而来的尖端技术。3D打印技术是传统医学影像学与实际病理解剖学之间的桥梁，可通过计算机软件，将计算机断层摄影术血管造影或磁共振血管成像的二维图像数据转化为3D打印机可识别的信号，打印出患者真实的心脏大血管模型。3D打印标本能清晰显示局部病变形状、特点及其临近组织结构的关系等，同时可以在心脏大血管模型上采用各种介入器材进行模拟介入治疗，然后酌情选择适宜的治疗方法及器材，对心血管病患者实施精确治疗。由此可进一步扩大适应证、提高成功率及治疗疗效，避免严重并发症的发生。国内3D打印技术在结构性心脏病中的应用尚处于起步阶段 ，仅为个案报告，如3D打印技术辅助下经导管封堵主动脉窦瘤破裂，采用PDA封堵器经导管封堵下腔型房间隔缺损及应用于经导管主动脉瓣置入术前评估等。目前国内已有自主产权的软件及国产3D打印机，随着3D打印技术在心血管领域的应用、提高和普及，相信将来也可用于膜周部VSD的介入治疗中。

总之，随着膜周部VSD介入治疗病例的增加、经验的积累、操作技术的提高、封堵器材的不断改进及介入医师的规范化培训，该技术将日趋成熟、适应证相应地扩大、成功率将大大提高、严重并发症进一步降低，其发展前景令人鼓舞。

（编辑：王宝茹）

100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外医院 放射影像中心 放射介入科

蒋世良 主任医师 博士研究生导师 研究方向为心血管病影像诊断及介入治疗 Email：jiangsl_2008@163.com

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