老年人快速心房颤动有关室率控制的药物治疗

沈英来

（开原市中心医院内科，辽宁 铁岭 112300）

老年人快速心房颤动有关室率控制的药物治疗

沈英来

（开原市中心医院内科，辽宁 铁岭 112300）

目的通过临床药物治疗症状轻微的老年心房颤动患者，通过临床效果观察进一步筛选有利方案，控制或缓解病情。方法急性期快室率的控制方法有目标心室率，无禁忌证者可给予静脉注射艾司洛尔或地尔硫卓控制心室率，伴心力衰竭或左室功能下降者，可静脉注射西地兰或胺碘酮控制心室率；AF伴预激综合征者首先胺碘酮或普罗帕酮。长期维持心室率控制方法有无禁忌证者首选β受体阻滞剂；合并心力衰竭者可服用地戈辛及β受体阻滞剂；心室率控制不满意者可用地戈辛与β受体阻滞剂或NOHPCCB联合治疗；地戈辛不单独用于非心力衰竭阵发性AF患者的心室率控制，AF伴预激史者可用普罗帕酮或胺碘酮。结果钙通道拮抗剂如维拉帕米和地尔硫卓可有效用于房颤时的心室率控制，对于运动状态下的心室率的控制优于地高辛，和地高辛合用的效果也优于单独使用，最常用于无器质性心脏病或左室收缩功能正常以及伴有慢性阻塞性肺疾病的患者。洋地黄类最适用于在紧急情况下控制房颤心室率的一线用药。结论β受体阻滞剂是最有效、最常用和常常单独应用的药物。临床上房颤治疗应个体化，症状轻微的老年心房颤动患者首选室率控制治疗，抗心律失常药物禁忌或不适宜转复的患者，亦应采用室率控制治疗。

室率控制；心房颤动；老年人；药物治疗

1 资料与方法

1.1 临床资料：我院内科病房2009年3月1日至2014年3月20日收治老年快速心房颤动患者，其中年龄≥65岁，平均心室率＞110次/分，选出血流动力学稳定、NYHA分级Ⅰ～Ⅳ级者58例。58例中，由高血压病、冠心病所致者34例，由风湿性心脏病所致者8例，由慢性肺源性心脏病所致者12例，由心肌炎、心肌病所致者4例。在此基础上合并糖尿病19例，合并脑栓塞12例，并肾功能不全9例，合并预激综合征4例。其中，长期持续性心房颤动11例，永久性心房颤动47例，

1.2 治疗

1.2.1 一般治疗：给予老年房颤患者进行继发脑卒中和出血风险的评估并积极进行干预，对原发或伴随疾病，如器质性心脏病及其合并心力衰竭、2型糖尿病、高血压病、脑血管病及慢性肾功能衰竭等积极进行治疗，进行吸氧、多功能心电监测，抗血小板、抗凝治疗，同时监测INR，完善相关检查。

1.2.2.1 入院急性期室率控制：29例合并有充血性心力衰竭的患者，给予西地兰0.4 mg缓慢静推，其中20例心室率无明显下降、心力衰竭未纠正者4～6 h酌情给予0.2～0.4 mg重复；25例无心力衰竭患者地尔硫卓10～20 mg静推。经上述处理18例心室率仍＞130～160次/分和4例合并预激综合征患者使用胺碘酮，首次给予0.15稀释于5%～50%葡萄糖20 mL10 min静推，继之0.3稀释于5%葡萄糖300 mL中以10～20滴/分速率（即0.5～1毫克/分）静滴。使目标心室率控制在＜110次/分，维持2～3 d。

1.2.2.2 长期室率控制：上述患者2～3 d后，25例无心力衰竭者，给予β受体阻滞剂酒石酸美托洛尔6.25～25 mg日2次口服，其中5例酌情加至50毫克/次。29例心力衰竭老年房颤患者，地戈辛0.125～0.25 mg日1次口服，其中8例NYHA分级Ⅰ～Ⅲ级者，加用美托洛尔6.25～25 mg日2次口服；而12例慢性肺心病合并心力衰竭者，给予西地兰0.2～0.4 mg日1次稀释后缓慢静推、维拉帕米40～120 mg日3次口服。4例预激综合征患者，其中3例合并冠心病、肺心病、风湿性心脏病者，给予胺碘酮0.2 mg日3次连续7 d，0.2 mg日2次连续7 d，0.1～0.2 mg日1次口服维持治疗；1例无器质性心脏病者，给予普罗帕酮0.15日2次口服。

1.2.2.3 控制心室率：80～110次/分。

2 结 果

平均住院日3～27 d，出院时40例老年人房颤患者心室率控制较为满意。其中，32例胸闷、气短及下肢水肿等心力衰竭纠正，NYHA分级维持或恢复至Ⅰ级；8例明显改善，NYHA分级恢复至Ⅱ级。给予出院指导，继续口服抗心律失常药物。11例长期持续性房颤在室率控制、病情好转后转入上级医院做射频消融及外科手术消融治疗，5例因患者及家属要求转入上级医院治疗，2例死于脑栓塞、慢性肾功能衰竭。

3 讨 论

心房颤动是老年患者最常见的心律失常之一。随着年龄的增长，发病率增高，75岁以上人群可达10%。房颤时心房激动的频率达300～600次/分，心跳频率往往快而且不规则，有时候可达100～160次/分，不仅比正常人心跳快得多，而且绝对不整齐，心房失去有效的收缩功能。房颤患病率的增长还会与冠心病、高血压病和心力衰竭等疾病的增长密切相关，未来50年房颤将成为最流行的心血管疾病之一。常见病因包括高血压病、冠心病、心脏外科手术、瓣膜病、心力衰竭、心肌病、先天性心脏病、肺动脉栓塞、甲状腺功能亢进等，与饮酒、精神紧张、水电解质或代谢失衡、严重感染等有关；此外还可以合并有其他类型心律失常。临床症状主要表现为心悸、眩晕、胸部不适和气短等。该病以恢复窦性心律、控制快速心室率、防止血栓形成和脑卒中为治疗原则，目前药物治疗依然是治疗房颤的重要方法，药物能恢复和维持窦性心律，控制心室率以及预防血栓栓塞并发症。对于症状轻微的老年心房颤动患者首选要控制心室率，临床常用药物包括β受体阻滞剂、钙通道拮抗剂、洋地黄类及胺碘酮等。SOLVD研究结果显示，宽松与严格的心室率控制（休息时心率110与80次/分），两组患者症状、不良反应和生活质量相似。老年人心房颤动诊治中国专家建议要求：①急性期快室率（＞100次/分）的控制方法有目标心室率＜110次/分；无禁忌证者可给予静脉注射艾司洛尔或地尔硫卓控制心室率，伴心力衰竭或左室功能下降者，可静脉注射西地兰或胺碘酮控制心室率；AF伴预激综合征者首先胺碘酮或普罗帕酮。②长期维持心室率控制方法有无禁忌证者首选β受体阻滞剂；合并心力衰竭者可服用地戈辛及β受体阻滞剂；心室率控制不满意者可用地戈辛与β受体阻滞剂或NOHPCCB联合治疗；地戈辛不单独用于非心力衰竭阵发性AF患者的心室率控制；AF伴预激史者可用普罗帕酮或胺碘酮[1]。β受体阻滞剂是房颤室率控制的一线药物，可有效控制静息和活动时的心室率，其控制心室率的效果明显优于NOHPCCB、地戈辛等药物，且其联合地戈辛控制心室率优于单用地戈辛或地尔硫卓，是无禁忌证患者的首选药物[2]。洋地黄类药物一般是通过抑制心肌细胞膜上的钠泵，使钙内流增多而起正性肌力作用，且能使迷走神经兴奋，增加隐匿传导，增长间歇来达到有效控制静息状态下的房颤心室率，与其他室率控制药物相比，洋地黄独特优点是能改善患者的心功能，故而适用于心力衰竭或低血压患者，可酌情加用β受体阻滞剂[2]。胺碘酮作为Ⅲ类抗心律失常药物，主要电生理效应是延长各部心肌组织的动作电位及有效不应期，有利于消除折返激动。抑制心房及心肌传导纤维的快钠离子内流，减慢传导速度。减低窦房结自律性。对静息膜电位及动作电位高度无影响。在房颤合并预激综合征旁道前传时也可作为首选。心房颤动的治疗目标是缓解症状、保护心功能和预防栓塞。临床实验及荟萃分析表明，就病死率与主要的出血及栓塞事件而言，室率控制与节律控制无明显的差异。房颤治疗应个体化，症状轻微的老年心房颤动患者首选室率控制治疗，抗心律失常药物禁忌或不适宜转复的患者，亦应采用室率控制治疗。

[1]中国专家建议写作组,中华医学会老年医学分会,中华老年医学杂志编辑委员会.老年人心房颤动诊治中国专家建议(2011)老年人心房颤动诊治[J].中国实用内科杂志,2012,32(4);260-270.

[2]孙英贤.心房颤动的临床治疗及再认识[J].中国实用内科杂志, 2008, 28(6):419-422.

R541.7+5

B

1671-8194（2015）07-0164-02