颞下锁孔入路切除中颅窝底肿瘤的临床分析

张茂彬 董 雷 宋述严 王德臣

（辽宁省丹东市中心医院神经外科，辽宁 丹东 118002）

颞下锁孔入路切除中颅窝底肿瘤的临床分析

张茂彬 董 雷 宋述严 王德臣

（辽宁省丹东市中心医院神经外科，辽宁 丹东 118002）

目的 探讨颞下锁孔入路切除中颅窝底肿瘤的临床疗效。方法 回顾性分析行颞下锁孔入路微创手术治疗中颅窝底肿瘤8例患者临床资料，4例三叉神经鞘瘤，3例表皮样囊肿，1例脑膜瘤。结果 本组术野均暴露清晰，术中无因病情变化或暴露不良而扩大切口及骨窗者。肿瘤均获全切除，均经病理学确诊，术后恢复良好。结论 颞下锁孔入路切除中颅窝底肿瘤具有创伤小、恢复快等优点，是一种有效的微创手术入路。

颞下入路；锁孔手术；中颅窝

中颅窝尤其是鞍区是颅内肿瘤的好发部位，病理类型较多，随着神经放射学的发展使颅内肿瘤的诊断率有效提高，但由于该区肿瘤位置较深，毗邻重要解剖结构，既要尽可能多的切除肿瘤组织的同时避免造成神经功能破坏，手术难度较大且易出现各种并发症，因此合理设计手术入路是手术顺利进行的重要保障[1]。颞下锁孔入路近年来逐渐应用于临床，本院采用神经内镜辅助颞下锁孔入路切除中颅窝底肿瘤，疗效较好，报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料：本组资料共8例，其中男5例，女3例；年龄42～68岁，以头痛为首发症状入院，2例伴有面瘫，4例视力下降、视物重影等。术前均行头部CT或MRI检查。可见大小不等的占位性病变，肿瘤直径1.9～5.6 cm。病理诊断为4例三叉神经鞘瘤，3例表皮样囊肿，1例脑膜瘤。

1.2手术方法。手术设备：莱卡显微镜，头架，多功能手术床，德国蛇牌神经内镜及固定装置等。患者全麻插管后仰卧，头后仰15° ～30°，头部固定头架，头部向病变侧旋转45°～80°，使颧弓处于水平位。剃除耳前头发，采用颧弓上皮肤直切口4 cm，切开皮肤，分离皮下层，“Y”形切口切开颧肌筋膜，下方切口在耳前1 cm，不超过2 cm，切口下缘平颧弓水平，在颧肌下方向上钝性推开颞肌骨膜，推开达颞窝，暴露颞骨鳞部，尽可能避免面神经颞支及颧支损伤，乳突牵开器牵开肌肉，暴露出颞骨鳞部，磨钻钻孔一处，铣刀行骨瓣成形，形成直径约2.0～2.5 cm骨窗，咬骨鉗咬除颅底多余的骨质，骨窗下缘平颧弓水平，以尽充分显露中颅窝底。显微镜下反射状剪开硬脑膜，翻向颞下方，用窄脑压板轻抬颞底，逐步释放脑脊液，降低脑压，待脑组织自然下塌，轻轻抬起颞叶，显露中颅窝底病变部位，切除肿瘤后，缝合硬膜、骨瓣及颧弓复位并逐层缝合头皮。

2　结 果

本组术野均暴露清晰，术中无因病情变化或暴露不良而扩大切口及骨窗者。肿瘤均获全切除，均经病理学确诊；三叉神经痛、面肌痉挛均成功探及责任血管。所有患者术后原有症状好转或消失，术后随访3个月～半年，患者恢复情况良好。

3　讨 论

颅内肿瘤手术的成功很大程度上取决于选择的手术入路，良好的手术入路能将病变部位全部切除取得较好的治疗效果，锁孔手术，通过较小的切口与骨孔开颅，将颅内的自然解剖间隙充分利用，借助显微镜直接到达颅内病变位置，通过改变显微镜角度的锁孔“门洞”效应[2]。切除颅内肿瘤，传统手术开颅范围大，部分骨窗是无法或没有被利用的，相当于无效暴露，以往我们对中颅窝底肿瘤切除采用传统的额颞翼点人路或“马蹄型”切口颞下人路，会出现颅底暴露不完全，同时会损伤颞叶，造成周围血管、神经的损伤，严重时出现并发症。随着神经外科技术的成熟、影像学技术的进步，锁孔技术的优越性慢慢体现出来。

对于中颅窝底肿瘤，临床认为颧弓是影响进入中颅窝底的关键，传统手术入路，由于颞肌向颞下牵拉，影响颧弓的显露，故多须切除颧弓，方能充分显露颅底，以达到手术切除的目的；而颞下锁孔入路分离颞肌向两侧牵开，颧弓显露充分，无须切除颧弓。本组八例颞下锁孔入路，均未切断颧弓，亦达到了良好的显露，全切除肿瘤。颞下锁孔入路具有以下优点[3]：①切口4.0 cm左右，骨窗直径为2.0～2.5 cm，骨窗面积为常规手术的十分之一甚至更小，因此创伤小，开、关颅时间短，术后更快愈合。②术中切口有效避开颞浅动脉与面神经分支，颞肌分离局限，不易出现萎缩，无需去除颧弓而直接达到颅底。③因小骨窗也对脑组织与回流静脉的牵拉起到一定限制，但骨窗位于耳前，一般不会损伤颞底回流静脉，尤其是Labbe静脉，④手术中剃发范围较少，不影响患者外观，且开、关颅过程简单，术中出血少。

术中应选择合适头位，入路下方的脑组织通过借助自身重力，无需过度牵拉即能脱离如颅底等结构，脑组织处于松弛状态，形成入路腔隙空间，术中适度调整头架以满足手术，颞下入路位于耳前和耳后入路，能处理颞叶内侧与岩斜区等部位病变。强调施术者有良好的显微神经解剖基础，对蛛网膜有序解剖，开放脑室或脑池以释放脑脊液，脑组织自然塌陷后，颅内压降低，颅内空间增加，利用颅内的自然解剖间隙形成无创的手术通道，若肿瘤较大，通过释放脑脊液降低颅内压较困难时，可行侧脑室穿刺外引流。另外神经内镜是颞下锁孔入路的重要部分，通过视野扩展，术野中光线增强，能明确隐蔽部位的解剖结构与显微镜下无法观察盲区，使肿瘤的切除更彻底。虽然微创术风险相对较低，但临床报道仍存在死亡与颅内感染病例，因此，重视各环节处理，防止颅内感染的发生，才能达到微创效果，促进伤口愈合。

[1] 赵江，付振宇，王玉青，等.64排CT辅助眶上锁孔入路治疗前交通动脉瘤[J].中国微侵袭神经外科杂志，2012，13(9):418-419.

[2] 秦时强，丁学华，廖建春，等.内窥镜辅助下颞下锁孔入路的应用解剖[J].中国临床解剖学杂志，2013，21(5):430-431.

[3] 郭华，刘执玉，栾立明，等.经眉弓切口锁孔手术切除鞍区病变的解剖及临床应用研究[J].中国临床解剖学杂志，2013，21(3):280-282.

R651.1；R739.41

B

1671-8194（2015）34-0123-01