阴式子宫肌瘤剔除术的临床分析

姚慧兰 余 洁 梁艳菁 李丽晶

（广东省江门市五邑中医院妇科，广东 江门 529000）

阴式子宫肌瘤剔除术的临床分析

姚慧兰 余 洁 梁艳菁 李丽晶

（广东省江门市五邑中医院妇科，广东 江门 529000）

目的 探讨阴式子宫肌瘤剔除术式及优势。方法 对38例因子宫肌瘤要求保留子宫的患者进行阴式子宫肌瘤剔除术，记录手术时间、出血量，肌瘤位置、大小及个数，观察患者体温、血常规、引流量、肛门排气、排尿、阴道术口愈合、术后并发症、预后等。结果 38例患者均完成阴式子宫肌瘤剔除术，36例手术顺利且术后恢复良好。平均手术时间56.20 min；平均术中出血62.34 mL；术后两次或两次以上体温高于38 ℃为5例；血常规提示感染征象2例；术后引流量平均53.28 mL；平均肛门排气时间18.30 h；全部患者排尿顺畅；出现术后并发症2例：1例多发性子宫肌瘤患者，术后6 h腹腔内出血而行二次开腹手术止血，另1例术后1个月性生活后阴道术口出血，经阴道缝合止血，均痊愈；术后3个月复诊患者均无不适症状，阴道术口愈合良好，复查B超无肌瘤残留。结论 阴式子宫肌瘤剔除术手术时间短，术中出血少，子宫创面分层缝合牢固，避免遗漏肌瘤，腹壁不留瘢痕等微创手术的效果，对于子宫体下段的肌瘤剔除尤具优势，而对于子宫体上段，尤其宫底部的肌瘤，或多发性子宫肌瘤，肌瘤过大者，可能导致阴式手术操作困难。

阴式子宫肌瘤剔除术；临床

子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，常见于30～50岁妇女，也是妇科手术的主要原因。随着女性保健意识的增强，对生活质量要求的提高，以及有生育要求的年轻患者增加，希望保留子宫而行子宫肌瘤剔除术的患者越来越多。传统的子宫肌瘤剔除术多为开腹手术，存在创伤大、恢复慢的缺点。腹腔镜手术是微创手术，但对于剔除某些较大及位置过低过深的子宫肌瘤，则操作难度大，手术时间长。

我院对要求保留子宫的38例子宫肌瘤患者进行阴式子宫肌瘤剔除术，现将手术方法及术中、术后相关数据报道如下。

1　资料与方法

1.1资料来源：2013年4月至2014年12月因子宫肌瘤在我院手术治疗，并要求保留子宫的患者38例。年龄25～43岁，平均35.6岁，其中经产妇36例，未产妇2例，剖宫产史2例；临床表现：经期延长16例，月经量过多7例，尿频3例，便秘4例，无明显临床症状8例；单个肌瘤36例，两个肌瘤2例，术前B超检查子宫肌瘤＜8 cm为35例，＞8～10 cm为3例，合并5 cm以下附件囊肿2例。

1.2适应证：①子宫肌瘤患者，肌瘤均＞5 cm，有手术指征，并要求保留子宫；②盆腔检查及B超检查，提示为浆膜下肌瘤或肌壁间肌瘤；③子宫体积小于孕12周，最大肌瘤直径不超过10 cm；④子宫活动度好，无明显粘连。

1.3禁忌证：①阔韧带肌瘤；②子宫腺肌瘤；③子宫体积大于孕12周，最大肌瘤直径＞10 cm；④子宫活动度差，盆腔粘连；⑤附件囊肿＞6 cm或卵巢实性肿瘤；⑥生殖道恶性肿瘤；⑦生殖道急性炎症；⑧其他重要脏器严重疾病等手术禁忌证。

1.4术前准备：所有病例完善术前常规检查，妇检了解子宫大小，肌瘤位置，子宫活动度，附件有无包块，盆腔有无压痛，有无严重粘连；血液、大小便、白带常规、生化检查、凝血功能检查；阴道B超了解子宫肌瘤大小，个数，位置，有无附件囊肿；液基薄层细胞学检查排外宫颈病变；月经异常或B超提示子宫内膜增厚，回声不均匀者术前行诊断性刮宫术，排外子宫内膜病变；常规心电图、胸片、消化系统及泌尿系统超声检查，排外其他手术禁忌证。术前常规碘伏清洁阴道3 d，术前1 d常规肠道清洁等准备。术前半小时预防性使用抗生素。

1.5手术方法：采用腰硬麻醉或全身麻醉，操作步骤：患者取膀胱截石位，严密消毒外阴、阴道，导尿排空膀胱，充分暴露阴道，牵引宫颈向下。若子宫肌瘤位于前壁，切口选择前穹隆，于宫颈阴道交界处阴道前壁及宫颈两侧黏膜下注入生理盐水20 mL（含1∶250 mL肾上腺素，高血压患者不加肾上腺素），水压分离并可减少术中出血。于宫颈前方膀胱横沟上0.3 cm处横行切开阴道黏膜全层，达到宫颈筋膜，紧贴宫颈筋膜向上分离膀胱宫颈间隙，上推膀胱达反折腹膜，打开反折腹膜，进入腹腔。若子宫肌瘤位于子宫后壁，则切开阴道后穹隆，分离直肠宫颈筋膜，打开直肠反折腹膜，进入腹腔。若前后壁均有子宫肌瘤，则需打开前后穹隆。于腹膜切缘中点缝线作为标志。探查子宫大小，子宫肌瘤位置，暴露肌瘤，于子宫体注射垂体后叶素6 U，以爪钳或组织钳夹持子宫肌瘤并将其牵至阴道切口，纵形切开子宫肌壁达瘤体，暴露瘤体并分离与肌层界限，可使用肌瘤钻牵拉瘤体，便于剥离挖出肌瘤。若肌瘤较大，不能完整剥出，则可将肌瘤楔形切开，缩小体积，分块取出。术中仔细用手触摸检查宫体肌层内是否还有小肌瘤，一并剔除。以1-0号可吸收缝线自瘤腔基底部进行缝合止血，闭合瘤腔，再连续锁边缝合子宫浆肌层切口，检查无出血，碘伏及生理盐水依次消毒清洗子宫，将子宫送回盆腔。2-0号可吸收线从两侧开始向中间连续缝合反折腹膜及阴道壁，留置盆腔引流管，留置导尿管，手术结束。

1.6术后处理及观察：所有病例术后48 h常规应用抗生素预防感染，记录手术时间、出血量，肌瘤位置、大小及个数，观察患者术后体温、血常规、肛门排气时间，盆腔引流液及引流量，术后24～48 h拔除引流管及导尿管，观察排尿情况。术后1个月、3个月复查，了解月经情况，行妇科检查，了解阴道术口愈合情况，B超检查子宫创面修复情况、有无残余肌瘤。

2　结 果

2.1病例情况：单发肌瘤33例，2个肌瘤3例，3个以上肌瘤2例（术前提示两个肌瘤患者其一为两个肌瘤，其二为6个肌瘤，其余多发肌瘤病例为术中发现直径＜1 cm的小肌瘤）；子宫肌瘤＜8 cm为35例，＞8～10 cm为3例；浆膜下肌瘤14例，肌壁间肌瘤24例；前壁肌瘤21例，后壁肌瘤15例（2例剖宫产术后患者均为后壁肌瘤），前后壁均有肌瘤2例；宫壁中下段肌瘤36例，宫壁上段及宫底肌瘤2例；合并5 cm以下卵巢囊肿1例，合并输卵管积水2例

2.2术中术后情况：38例患者均完成阴式子宫肌瘤剔除术，36例手术顺利，且术后恢复良好；1例术中发现多发子宫肌瘤，瘤体共6个，最大瘤体直径7 cm，另一瘤体直径4 cm，其余直径1～2 cm，分布于前壁、后壁及宫底部，手术较困难，出血约600 mL，经阴道留置盆腔引流管，术后2 h发现引流出暗红色血液，行止血治疗，至术后6 h引流血液达800 mL，行开腹手术，见多处子宫创面活动性渗血，行缝合止血，输血，加强抗感染治疗，患者痊愈出院。1例未生育患者术后1个月，因性生活后阴道大出血，检查发现阴道术口活动性出血，经阴道缝合止血，抗感染治疗后痊愈。具体报道如下：手术时间35～120 min，平均56.20 min；术中出血20～600 mL，平均62.34 mL；患者术后体温正常或38 ℃以下吸收热33例、两次或两次以上体温高于38 ℃为5例；血常规提示感染征象2例；肛门排气时间24 h内24例，24～48 h内13例，＞48 h1例，平均肛门排气时间18.30 h；术后引流量10～800 mL，平均53.28 mL；术后24～48 h拔除导尿管，全部患者排尿顺畅。术后1个月时1例患者因性生活后阴道术口出血经阴道缝合止血，3例患者阴道术口见小息肉予摘除，其他患者阴道术口愈合良好；术后3个月再次复查均愈合良好；术后1个月时2例患者经期延长，1例经量仍多，术后3个月复查好转；其余患者均无不适症状。术后3个月开始进行性生活，未出现阴道出血感染等异常。术后3个月复查B超提示子宫肌层回声不均匀6例，无肌瘤残留。

3　讨 论

1994年，Magos等[1]首次报道3例阴式子宫肌瘤剔除术。1997年，Pelosi报道了一组腹腔镜辅助经阴道剔除较大及位于子宫底部或后壁子宫肌瘤的手术，认为该术式的入路仅会造成微小的创伤，对子宫深部肌肉的缺损可进行传统的分层缝合，并可提高修复大范围子宫缺损的可靠性，弥补了腹腔镜下剔除体积较大、部位较深、数目较多肌瘤操作时的困难及缝合不牢固等不足[2]。进入21世纪，微创外科成为妇科手术发展的主流，探讨创伤小,手术质量高的术式成为热门话题。国外有专家认为[3]，在同等条件下，若能实施阴式手术，应尽量以实施阴式手术为宜。

随着人们对非脱垂子宫经阴道全切术（trans vaginal hysterectomy，TVH)疗效和安全性的肯定，及阴式手术操作技巧的提高，国内妇科专家也开始探索经阴道子宫肌瘤剔除术。广东省佛山市妇幼保健院柳晓春、谢庆煌等[4]，选择适合患者实施阴式子宫肌瘤剔除术，手术均成功，提示与腹腔镜手术相比，该手术最大的优越性在于术者可直视下进行每一步操作，比镜下操作更精确、稳妥、快捷，且创伤不大于腹腔镜手术，只要掌握好手术适应证，子宫肌瘤经阴道剔除是完全可行。

由于子宫的解剖位置位于盆腔最底部，故经阴道入盆腔后最先接触到的即为子宫。阴式子宫肌瘤剔除术利用这一特点，通过阴道这一天然通道入路，术中能用手直接探查子宫，易于发现深部肌瘤，对深部肌层的缺损可进行分层缝合，直视下缝合可靠且难度不大。术中腹膜以最小程度打开，对肠道干扰少，术后肠粘连、肠梗阻的发生风险小，术后恢复快。此术式体表不留瘢痕，阴道切口小且隐蔽，术口易于愈合，不影响阴道弹性及功能。

但因阴式手术暴露术野局限，故手术有一定难度。本组研究发现，影响手术难易程度及术后并发症的因素可概括为以下几点：①子宫肌瘤的大小：因阴道空间较狭窄，尤其未生育的女性，暴露有一定难度，故剔除肌瘤多需楔切瘤体，分块取出，故＞8 cm的肌瘤剔除过程可能出血量增多。先行垂体后叶素收缩子宫可有效减少出血。②肌瘤的位置：对于子宫体前壁或后壁中下段的瘤体，易于暴露、牵拉、剔除、缝合，对于宫体上段，尤其宫底的瘤体，操作较困难。本组术后腹腔内出血而行二次手术的患者，即为两个肌瘤位于宫底，术中操作较困难，组织钳向下牵拉子宫，导致子宫浆膜层损伤，出血量较多，术后垂体后叶素药效消除后，子宫创面再次出血。③子宫肌瘤数目较多时，手术难度加大，出血增多，手术耗时延长，术后感染风险增加。故术前应尽量明确瘤体个数。④经阴道操作的手术，术后有感染风险，尤其手术时间长者。本组病例中两次或两次以上体温高于38 ℃为5例，血常规提示感染征象2例，其一为术后腹腔内出血，而行二次手术者，另一为子宫肌瘤直径10 cm，手术历时100 min，此2例患者术后加强抗感染治疗；另3例体温升高而血象正常者，未行特殊处理，体温恢复正常，均痊愈出院。故术前应常规阴道清洁3 d，术前半小时及术后24～48 h常规使用抗生素预防感染，术中用碘伏消毒后将子宫回纳盆腔。⑤阴式手术后，常规暂禁性生活3个月，术后3个月检查阴道术口愈合情况。

无论传统开腹手术、腹腔镜手术、阴式手术，各有其利弊，应严格掌握手术适应证及禁忌证，选择最适合的手术方式。阴式子宫肌瘤剔除术对于子宫体下段的肌瘤剔除尤具优势，而对于子宫体上段，尤其宫底部的肌瘤，或多发性子宫肌瘤，肌瘤过大者，可能导致阴式手术操作困难。故阴式子宫肌瘤剔除术前充分评估手术难度及风险，并由有一定阴式手术经验的术者完成。

[1] Magos AL,Bournas N,Sinha R,et a1.Vaginal myomectomy[J].Br J Obstet Gynecol,1994,101（12):1092-1094.

[2] Pelosi MA 3rd,Pelosi MA.Laparoscopic assisted transvaginal myomectomy[J].J Am Assoc Gynecol Laparosc,1997,4（2):241-246.

[3] 工藤隆一.阴式手术基础及操作[M].天津:天津科学技术出版社, 2001:序.

[4] 柳晓春,谢庆煌,陈龙,等.经阴道子宫肌瘤剔除术50例临床分析[J].中华妇产科杂志,2002,37（9):565-566.

R737.33

B

1671-8194（2015）31-0060-02