胎盘植入的临床研究进展

李敏广西壮族自治区贵港市人民医院，广西　贵港　537100

胎盘植入的临床研究进展

李敏
广西壮族自治区贵港市人民医院，广西贵港537100

【摘要】胎盘植入是一种危及母儿生命的严重并发症，其发生率呈逐年增长趋势，且已成为子宫切除的主要原因之一，故其诊断及治疗日益受重视.笔者主要对胎盘植入的病理机制及影响因素进行综述，以期为临床产科医师提供参考.

【关键词】胎盘植入;产后出血;研究进展

若患者子宫底蜕膜发育不健全，出现胎盘绒毛进入子宫肌层的现象，很容易引起异常胎盘种植问题，临床上称胎盘植入.常见的胎盘植入可以分为三类，第一种是粘连性胎盘，主要是指胎盘绒毛进入到了子宫表浅基层;第二种是植入性胎盘，主要指胎盘绒毛进入到子宫深部肌层超出一半的位置;第三种则是穿透性胎盘，此时胎盘绒毛已经深入到浆膜层甚至是膀胱或直肠[1].据相关报道统计，在引起产妇死亡的四大原因中，由胎盘植入造成的产后出血居于首位[2].经过近几年的临床实践发现，受到多种因素如人工流产次数多、分娩次数多等的影响，患者出现胎盘植入的比率明显上升，严重威胁到了产妇的生命安全[3].现对胎盘植入的临床研究进展综述如下.

1　胎盘植入的病理机制及影响因素

胎盘植入主要是指因创伤性内膜缺陷、子宫底蜕膜原发性发育不良等原因造成的胎盘绒毛进入到子宫肌层的现象，从而形成异常胎盘附着症状.剖宫产合并凶险性前置胎盘被认为是近年来胎盘植入最大的高危因素[4].因为在剖宫产术后切口周围处，子宫内膜肌层菲薄，也比其他部位生长差，此时一旦孕囊在此处着床，绒毛很容易穿透子宫肌层，甚至浆膜层[5].合并前置胎盘会使发生胎盘植入的几率大大增加.有文献研究指出[6]，如果做过1、3及5次剖宫产手术者再次妊娠若合并有前置胎盘，对应的胎盘植入的发生率分别为3%、40%和67%.除此之外，子宫肌瘤是否切除、生产次数过多、年龄过大、以及过度刮宫造成的的宫腔黏连、子宫动脉栓塞史等也是胎盘植入的高危因素.因此要做好胎盘植入的早期预防、科学管理及合理治疗工作.

2　诊断

2. 1分子生物学技术①孕妇血清中胎儿DNA检测:母胎屏障在胎盘植入时会被破坏，此时胎儿细胞通过被破坏的母胎屏障会渗漏到母体，所以检测孕妇血清中的胎儿DNA会给诊断胎盘植入带来一定的帮助[7].②孕妇血清甲胎球蛋白(AFP)检测:孕妇一旦血清AFP升高，就要寻找原因，排除了胎盘内出血、畸形等原因之外，就要考虑胎盘植入的可能.③孕妇血清肌酸激酶(CK)检测:植入胎盘时，滋养细胞会进入子宫肌层破坏肌细胞，从而使CK流入母血，CK就会增加[8].

2. 2影像学检查①磁共振成像(MRI): MRI对血流敏感、组织分辨率高，将会清楚地表达子宫与胎盘的关系，但是MRI仪器太复杂以及高额的费用使得它在临床应用中有很大的难度.②彩色多普勒超声检查:作为非侵入性检查手段，虽然该检查对胎盘植入的产前诊断没有产后诊断那么灵敏，但是它可以准确的反映血流情况，而且操作简单方便、正确率较高.相关研究报道15～40孕周，超声信号灵敏度接近80%，阳性率约为90%[9].

2. 3产时诊断胎儿娩出后胎盘仍不剥离，如果直接用手剥离胎盘仍然困难的，应考虑胎盘植入，还需用超声进一步诊断.

3　治疗

3. 1保守性治疗目前保守治疗为了增加其疗效，大多采用多种方式联合治疗的模式.由于引起的相关并发症太多，因此在临床上存在较大争议，例如在治疗过程中出现的阴道出血、凝血功能障碍以及子宫内膜炎等并发症均给患者带来极大困扰，另外还存在胎盘残留组织无法快速排出导致胎盘息肉形成等问题，加大了病情反复发作甚至恶化的可能[10].此外，在保守治疗中还存在胎盘侵入膀胱合并胎盘坏死等症状的现象，极易引起患者尿道出现狭窄问题及膀胱子宫萎缩现象，提高了继发性感染症状的发生概率，产妇生命严重受到随时发生的大出血的威胁.因此，针对存在上述症状的患者，一定要密切监测各项生命体征，合理使用抗生素，一旦保守治疗无法控制病情，要立即行子宫切除术消除病情危机[11].保守治疗中常用的几种药物主要是:①甲氨蝶呤:该药物属于一种抗叶酸类抗代谢药物，能够有效抑制DNA合成及细胞复制，对绒毛的产生起到有效的破坏作用，减少了滋养细胞的不断增生，能够使胎盘组织逐渐坏死、脱落，从而得以吸收[12].②5－氟尿嘧啶:该药物为抗代谢类抗肿瘤药，可以有效阻止尿嘧啶脱氧核苷酸转变为腺嘧啶脱氧核苷酸，并且在一定程度上干扰DNA的合成以及细胞的复制过程，确保胎盘绒毛得以坏死、脱落.③米非司酮:该药物对于抑制绒毛分裂增殖效果显著，可以促进绒毛的迅速凋亡，提升绒毛以及蜕膜的纤溶活性，对剥脱起到很大的作用[13].④天花粉:天花粉的药理作用是对绒毛滋养层细胞的选择性损伤，使其大量变性、纤维素积累沉着，阻断绒毛血流，进而脱落或者吸收[14].⑤依沙吖啶(利凡诺):是一种吖啶类衍生物，临床上一般将其用作外用型杀菌防腐剂.该药物用于中期妊娠引产安全有效，能够使子宫平滑肌出现收缩现象[15].在宫腔内注射一定量的依沙吖啶，使其与胎盘组织和宫腔内膜直接接

触，能够促进胎盘组织坏死、脱落.而且该药物还能够有效促进内源性雌激素的分泌，有利于坏死胎盘组织顺利排出[16].目前药物治疗常作为保守性手术的辅助治疗手段，因为其普遍存在全身副作用大、疗程太长等问题.

3. 2手术治疗①根治性手术治疗:通常情况下，对于确诊为胎盘植入的患者，或者对产前疑似胎盘植入的患者而言，临床主治医师应向其推荐子宫切除术治疗，或者选择计划性剖宫产进行治疗[17].相比于急诊手术而言，上述术式引起的并发症相对较少，能够有效提高母婴的治愈率[18].在确定中止妊娠时间时，需要充分考虑患者的实际情况以及个人意愿.另外由于在手术过程中需强行剥离胎盘，有可能引起严重大出血问题，因此可以留置胎盘原所在位置，从根部将脐带剪断，迅速缝合子宫切口，从而进行子宫次全切除术或全子宫切除术，以提高患者的生存概率[19].子宫切除术的适用条件为:子宫收缩乏力、胎盘植入面积大、大出血失控且不想再生育的妇女[7].特别是在患者合并凶险性前置胎盘症状的情况下，短时间内很容易出现出血现象，无法有效控制出血量，因此需要立即行子宫切除术.如果全子宫切除难度较大，或者经产妇同意，可选择子宫次全切除术，保证患者生命质量[20].在治疗过程中，若患者出现胎盘穿透子宫浆膜层的现象，推测可能引起泌尿系统障碍，在手术实施之前需进行膀胱镜检查，通过放置输尿管支架保护输尿管安全[21];或者也可以通过放置三腔尿管，以便于灌注、冲洗膀胱，根据患者的实际情况，必要时可行膀胱切开修补术，以确保子宫切除术的顺利进行.②保守性手术治疗.子宫切除术会给患者带来极大创伤，比如失去生育能力[22].所以保守治疗越来越被重视.保守治疗包括保守性手术治疗和药物治疗.多方式联合治疗模式是目前比较受欢迎的治疗模式.对于没有活动性出血、胎盘植入面积小的患者，传统的保守性手术治疗有间断环状缝合止血、B－Lynch缝合、子宫动脉下行支、上行支或髂内动脉结扎、宫腔填塞纱条压迫止血等[23].近年来，HIFU技术、胎盘局部注射、介入治疗等也被用于胎盘植入的治疗.

由此可见，在临床诊治过程中，临床医师一定要注重早期胎盘植入症状的预防，加强管理干预，提高治疗水平.通过加大宣传力度，指导妇女科学避孕，以减少宫腔的操作次数.对于疑似胎盘植入患者，或已确诊为胎盘植入的患者，应采用多学科综合管理办法，提高母婴存活率.若选择保守治疗方法，应提高随访率，做好急诊手术准备，必要时应及时行子宫切除术，防止出现大出血及无法控制出血量的情况，尽可能的降低子宫切除率，改善患者的生命质量.

4　结语

近年来因受到多种因素如人工流产次数多、分娩次数多等的影响，患者出现胎盘植入的比率明显上升，严重威胁到了产妇的生命安全.因此，在临床工作中产科医师要重视胎盘植入的预防工作及治疗工作.加强宣传教育工作，科学指导避孕，降低宫腔操作率，准确获得剖宫产的指征[24].对于高度怀疑或诊断胎盘植入患者，应该多学科综合协商管理制定治疗方案以减低母婴病死率，在保守治疗的同时应做好术前准备和子宫切除术的准备，避免大出血发生的同时降低子宫切除率.

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收稿日期:( 2014. 10. 18)

【文章编号】1007－8517(2015)02－0025－02

【文献标志码】A

【中图分类号】R714. 46+2