负压创面治疗技术联合特殊肠内营养治疗Ⅲ期压疮患者的护理体会

徐喜艳朱 彬张 诚*

（1 大连医科大学附属威海市立医院烧伤整形外科，山东 威海 264200；2 大连医科大学附属威海市立医院营养膳食科，山东 威海264200）

负压创面治疗技术联合特殊肠内营养治疗Ⅲ期压疮患者的护理体会

徐喜艳1朱 彬2张 诚1*

（1 大连医科大学附属威海市立医院烧伤整形外科，山东 威海 264200；2 大连医科大学附属威海市立医院营养膳食科，山东 威海264200）

负压创面治疗；肠内营养；压疮；护理

压疮又称褥疮，是发生于长期卧床患者的常见并发症，其中Ⅲ期以上的压疮临床治疗难度大。负压创面治疗（negative pressure wound therapy，NPWT）技术是近年来用于治疗各种慢性创面的技术，能够有效促进肉芽组织再生及创面愈合[1]。我院2009年7月至2013年12月应用NPWT及特殊肠内营养(enteral nutrition，EN)的方法治疗40例Ⅲ期压疮患者，效果明显，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：①病例选择标准：Ⅲ期压疮患者，即受损组织深达真皮层以下，累及皮下脂肪层，存在中度以上营养不良（血清白蛋白水平低于24 g/L），有吞咽困难，需放置鼻胃管进行鼻饲[2]。患者均能积极主动配合治疗，并能坚持实施、有较好的依从性。②符合入选标准的40例压疮患者，其中男24例，女16例；年龄36～73岁，平均46岁；原发病为创伤后截瘫24例，脑出血或脑梗死后遗症16例；压疮创面位于骶尾部31例，坐骨结节处6例，大转子处2例，肩胛处1例；创面大小4 cm×5.5 cm～6.5 cm×8.5 cm；创面形成时间4～19个月。

1.2 治疗措施

1.2.1 NPWT治疗材料：医用泡沫敷料（主要成分为多聚乙烯醇）；一端为多侧孔的硅胶引流管；引流瓶；吸引连接管（以上材料为威海高分子生物集团生产）；生物半透性薄膜（英国施乐辉公司生产）。

1.2.2 NPWT治疗步骤：①创面清创，去除坏死组织。②将医用泡沫敷料裁剪至完全覆盖创面，与创缘缝合固定。③将引流管的多侧孔端插入泡沫敷料内，另一端由创旁的皮肤引出。④用生物半透性薄膜封闭泡沫敷料及引流管。⑤连接管连接中心负压吸引装置，调整负压至125～150 mm Hg[3]。⑤每周更换一次泡沫敷料及薄膜。

1.2.3 特殊肠内营养治疗方法：特殊肠内营养液为我院临床营养科制备。根据患者的身高、体质量、年龄等计算患者需要的总热量，热氮比为155 kcal∶1，碳水化合物、脂肪、蛋白质比例为55～56∶20～30∶15～20，将新鲜蔬菜、粳米、鸡蛋、肉类、油、盐及匀浆膳等材料采用特殊工艺制备成高热能、高蛋白的营养混悬液。每次间隔4 h每日共6次经鼻饲管推注混悬液。治疗过程中可根据患者病情变化调整用量。热量不足部分可由肠外营养补充。

2 护 理

2.1 治疗前护理：护士参加病情讨论，向患者及家属说明该综合疗法的护理要点，重点说明安置负压装置以及留置胃管的重要性。护士应多与患者和家属交流，对患者存在的焦虑、抑郁等心理问题给予分析，进行应激干预，向患者提供心理支持，减轻患者的心理压力，增强患者治愈的信心，并对家属进行健康宣教，指导家属做好患者心理疏导工作，取得患者及家属对治疗和护理的配合。备好中心负压引流装置。

2.2 压疮及皮肤基础护理：所有患者均使用气垫床，根据患者耐受情况，可每1～2 h以俯卧位和侧卧位交替变换体位，尽量避免平卧位。建立床头翻身卡，严格交接班，防止创面及NPWT引流装置受压，同时避免新生压疮形成[4]。加强皮肤护理及两便管理等基础护理，患者全身皮肤每日清洁1次，保持衣物清洁干燥，保持床单平整、清洁。本组患者压疮位于骶尾部者较多，距离肛门近，大便容易污染半透膜，大便后清洗肛门及周围皮肤时，注意保护半透膜，避免引起破损、皱褶等，影响负压治疗效果。

2.3 NPWT护理：治疗过程中取合适的体位，妥善固定引流管，防止脱落和扭曲，引流瓶的位置低于创面，以保持有效引流。注意观察负压值，使其保持在合适的范围内。记录引流液颜色、性质和量。更换引流瓶时需严格无菌操作，应用血管钳夹住引流管，关闭负压源，以免回流引起逆行感染。避免挤压泡沫敷料，以免引流液被挤压到创周皮肤，引起半透膜贴附不牢而漏气。若泡沫材料明显塌陷，半透膜下无液体聚集，说明创面封闭良好。如果泡沫材料鼓起，管型消失，说明引流不畅，负压失效，一旦发现要立即查找原因并报告医师，及时处理。

2.4 营养支持护理：为防止因营养液温度过低而引起胃肠痉挛和腹泻，可应用加热器适度加热，使其温度保持在38～40 ℃。最初营养液可从少量给起，以后根据患者耐受情况逐渐加量。患者长期卧床，抵抗力下降，易引起肠道感染，故注射操作前应洗手，操作过程中应注意遵循“无菌原则”进行操作，动作要轻柔。注射前后，应用温开水冲净胃管，以免食物在胃管内腐败变质。注射时将床头抬高30°～45°，在进行翻身、吸痰等操作时需暂停注射营养液。胃管应妥善固定，末端用无菌纱布包裹固定。治疗过程中注意有无腹胀、腹泻、恶心、呕吐等胃肠道反应，及时对症处理。患者不能经口进食，要特别注意口腔卫生，每日给予2次口腔护理，并密切观察口腔和鼻腔黏膜的情况。

2.5 出院指导：告知患者家属及陪护人员，按时翻身，避免组织尤其是骨突起部位长时间受压是预防压疮的关键。出院后若护理不当仍有再次发生压疮的可能。要做好患者个人卫生，保持皮肤和床单元的清洁。加强营养支持，增强患者的自身抵抗力。若有特殊情况需及时来电或来院咨询。

3 体 会

随着老龄化社会的到来，长期卧床患者增多，压疮的发病率一直居高不下[5]。营养不良是压疮产生及发展的重要影响因素之一，Ⅲ期以上压疮患者大多伴有营养状况差，创面坏死层次深，常引起体液丢失和细菌感染，加重负氮平衡[6]。患者存在吞咽苦难时，仅静脉补充营养不能满足机体需要，服用含膳食纤维的特殊肠内营养制剂除提供能量及多种营养素外，还可增加胃肠蠕动，减轻便秘，减少感染机会，改善全身营养状况，有改善氮平衡，促进蛋白合成及溃疡创面愈合的作用[7]。

NPWT技术具有持续吸引的特点，在及时清除坏死组织炎性渗液的同时也会造成部分体液及营养素的丢失，因此应用NPWT技术治疗Ⅲ期压疮时，改善患者营养状态可增强治疗效果。患者营养状态改善后，NPWT改善局部循环的特点还可以增强局部组织的营养供应，促进创面修复。

对本组患者而言，需要进行同时鼻饲营养支持、负压引流装置、治疗已有压疮、避免新生压疮的发生等多方面的护理工作，护理工作量及技术难度加大。为保证治疗及护理效果，首先需要护理管理工作者进行统筹安排，其次需要护理人员具备更高的责任心、熟练的技术操作能力，同时还要加强与医师、家属或陪护人员的沟通。结果表明，通过我们的精心治疗和积极护理，本组患者均取得了满意的效果。

[1]马虹,孙强,田卓民.负压封闭引流技术在42例难治性压疮患者中的应用[J].中华护理杂志,2010,45(8):696-697.

[2]National Pressure Ulcer Advisory Panel.Pressure ulcer category/ staging illustrations [S/OL].[2007-08-01].www.npuap.org/resources/ educational-and-clinical-resources/pressure-ulcer-categorystagingillustrations.

[3]Soares MO,Bojke L,Dumville J,et al.Methods to elicit experts' beliefs over uncertain quantities: application to a cost effectiveness transition model of negative pressure wound therapy for severe pressure ulceration[J].Stat Med,2011,30(19):2363–2380.

[4]程秀红,蒋琪霞,刘云,等.压疮预防指南临床应用的效果分析[J].中华护理杂志,2011,46(6): 597-599.

[5]Gorecki C,Lamping DL,Brown JM,et al.Development of a conceptual framework of health-related quality of life in pressure ulcers: a patient focused approach[J].Int J Nurs Stud,2010,47(3):1525 -1534.

[6]侯春林.褥疮治疗和预防[M].上海:上海科学技术出版社,1995: 58-61.

[7]Stechmiller JK.Understanding the role of nutrition and wound healing[J].Nutr Clin Pract,2010,25(1):61-68.

R473.6

B

1671-8194（2015）03-0226-02

*通讯作者：E-mail:pukeban2003@aliyun.com