中医学“治未病”思想在急性胰腺炎防治中的临床应用*

2015-01-24许才明陈海龙刘哥良张桂信张经文

中国中医急症 2015年8期

关键词：治未病承气汤胰腺炎

许才明陈海龙刘哥良张桂信张经文

（大连医科大学附属第一医院，辽宁大连 116011）

·综述·

中医学“治未病”思想在急性胰腺炎防治中的临床应用*

许才明陈海龙△刘哥良张桂信张经文

（大连医科大学附属第一医院，辽宁大连 116011）

急性胰腺炎治未病中医

中医学的预防学术思想可谓源远流长，早在《黄帝内经》就提出了“治未病”，强调防重于治，是实现“阴平阳秘”“阴阳和合”的关键，开创了中医“预防为主”独具特色的基础理论体系。《素问》云“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱”。《灵枢·逆顺》云“上工刺其未生者也，其次刺其未盛者”。唐·孙思邈在《千金要方》中提出将疾病分为未病、欲病、已病3个层次，强调医者治疗疾病时要“消未起之患，治未病之疾，医之于无事之前”。“治未病”的思想内涵主要包括“未病先防”“既病防变”和“病后防复”3个方面。本文将从这3个方面探讨“治未病”在急性胰腺炎防治中的应用。

急性胰腺炎是多种原因引起的临床常见的急腹症，近年来其发病率有明显上升的趋势，其中20%～30%的患者发展为重症急性胰腺炎（SAP）。急性胰腺炎以突发性左上腹剧烈疼痛伴有恶心呕吐、腹胀便秘、痞满拒按、肠鸣音减弱或消失、早期血清、尿淀粉酶升高为临床特征，可归属于中医学 “结胸”“脾心痛”“腹痛”“胰瘅”等范畴［1-2］。

1 未病先防：预防急性胰腺炎发生

未病先防，是指在疾病尚未发生之前，采取积极的预防措施防止疾病的发生。中医未病先防的内容主要包括提高正气、增强体质和防止病邪侵害（含药物预防）两个方面。急性胰腺炎的发病主要与胆道系统疾病（胆道结石、感染等）、酒食不节、高脂血症、创伤（ERCP等）、情志不舒、感受外邪等因素有关［1］。因此，积极治疗胆道疾患、预防胆道感染、起居有常、饮食有节、劳逸适度、积极治疗可以诱发急性胰腺炎的其他疾病如高脂血症、低血压、高血钙等，可以有效地预防急性胰腺炎的发生［3］。此外，有研究证实中医药如中药单品大黄、芒硝、丹参［4-5］，中药复方清胰汤、大柴胡汤、利胆排石汤、柴芍承气汤、参附注射液等［6-12］已经广泛应用于ERCP术后胰腺炎的预防，可以有效降低ERCP术后胰腺炎及高淀粉酶血症发生率，并且还可以缩短血淀粉酶、腹痛腹胀消失时间，从而促进ERCP术后胰腺炎及高淀粉酶血症恢复。

2 既病防变：防止急性胰腺炎病情恶化

既病防变，是指疾病发生之后，应该力争早期诊断、早期治疗，防止疾病恶化及传变。《金匮要略》开篇便直陈“上工治未病，何也”，提出“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。叶天士提出“先安未受邪之地”，能有效控制疾病的发展，是中医既病防变重要原则之一。

2.1 急性胰腺炎的病机特点及传变规律急性胰腺炎的病情发展迅速，早期机体肠道功能发生紊乱甚则出现肠麻痹、肠梗阻，引起肠屏障功能障碍触发菌群、内毒素移位，导致内毒素血症；稍微处理不当，则可以引起全身炎症反应综合症（SIRS），并发急性肺损伤（ALI）甚至导致多器官功能障碍综合征（MODS），引起患者死亡［13-14］。因此，积极做到早期诊治急性胰腺炎，防止疾病发生传变、恶化，方能力挽狂澜，免于错过最佳救治时机。

崔乃强等［15］通过多年的实验研究及临床观察，提出了重症急性胰腺炎按病程可划分为初期、进展期和恢复期3个阶段，期间体现了少阳病证、少阳阳明合并证、阳明腑实证之间的传变的理论。急性胰腺炎病机演变特点是腑气不通，主要以气、血、湿、热、瘀、毒等壅滞于中焦导致的肝之疏泄失调、脾胃升降失职、肠之传化失司、肺之宣降失常为中心［16］，体现了肝郁气滞、肝胆湿热、胃肠湿热、热结腑实、毒瘀互结、内闭外脱等病机之间的传变。

2.2 急性胰腺炎的控制治疗 1）肝郁气滞证。急性胰腺炎早期阶段的主要病机是肝郁气滞，表现为上腹疼痛或季肋区、背部窜痛、腹胀、嗳气、恶心、呕吐、舌淡红、苔薄黄，属于少阳病证的范畴［17］。治疗则予疏肝解郁、理气止痛、通里导滞之法，方能协调全身气机升降出入，通畅胆汁、胰液排泄。周颖等［18］以胰安汤Ⅰ号口服，疏肝理气、通里攻下，治疗肝郁气滞型胰腺炎较单纯西医基础治疗效果更佳。此外，何诚等［19］研究表明疏肝解郁、行气散结、缓急止痛的四逆散加减能够明显缓解肝郁气滞型急性胰腺炎的临床症状，防止疾病进一步传变。2）肝胆湿热证。若长期肝气郁滞不解，郁而化热，湿热蕴结，肝胆疏泄不畅，胆汁、胰液淤滞，则可发展为肝胆湿热，是急性胰腺炎进展期主要病机之一。有研究证实，大柴胡汤可以有效降低胆道奥迪氏（Oddi）括约肌张力，促进胆汁的排泄［20］，能够有效治疗急性胆源性胰腺炎，缓解病情改善预后，防止疾病由少阳病证向阳明病证传变［21］。3）热结腑实证。若处理不当，病情将进一步加重，临床表现为痞、满、燥、实、坚，归属于阳明腑实证的范畴［22］。六腑以通为用，以降为顺，不通则发为腹痛。则以通里攻下、泻热通便，以大承气汤为主方。王晖等［23-24］在西医常规治疗基础之上运用大承气汤加减治疗急性胰腺炎可以明显缓解临床症状，增强机体免疫力，提高疗效。此外，肺与大肠相表里，肺与大肠皆喜润而恶燥，其气以降为顺。若胃肠热结，腑气不通，腑病传脏，则肺失肃降，进而引起相关性肺损伤。大量的研究证实，阳明腑实证可以促进肠黏膜上皮细胞凋亡，破坏肠黏膜屏障，进而触发SIRS、ALI或MODS［25］。结合近年多项临床和基础研究表明：通里攻下不仅能改善胃肠蠕动，促进胃肠道细菌内毒素排出体外，起到“釜底抽薪，急下存阴”的作用；还能保护胃肠黏膜屏障、防止毒素及细菌的移位、截断传变途径、降低血中内毒素的水平、防止过氧化损伤；此外通里攻下法还可以通过抑制转录因子NF-kB活性、并能减少多种炎症因子的表达释放而抑制SIRS，对重要组织器官起到全面防护作用［26］。4）毒瘀互结证。若急性胰腺炎发展至极期，病情进一步恶化，热入营血，热从毒化，热毒蕴结不解，毒淤互结，出现临床诸症可伴有弥散性血功能障碍［27］。治疗多采用活血化瘀、清热解毒、活血凉血，佐以攻下腑实，截断热毒传变之路。蒋益泽等［28］以活血化瘀、攻下腑实之桃仁承气汤配合西药常规治疗急性胰腺炎，证实治疗组疗效明显高于对照组。5）内闭外脱证。若发展至极盛期，可见内闭外脱，病情危重，多伴有意识障碍。内闭证，多予凉血解毒、醒脑开窍之法，可用安宫牛黄丸等。外脱证，全身气、血、津、液大量耗损，亡阳亡阴，可出现MODS、中毒性休克等；多予益气养阴、回阳救逆之法，可用参附注射液、生脉注射液等［29-34］。李金梁等［35］运用中医辨证论治的治疗原则对MODS患者进行中西医结合诊治，中西医结合 “治未病”综合方案个体化治疗可以明显降低ICU病房病死率、胃肠功能不全发生率、DIC发生率。

3 病后防复：防止急性胰腺炎复发

病后防复，是指疾病将愈或愈后，防止其加重或复发。急性胰腺炎恢复期，正气亏虚，邪气亦不盛，呈现正虚邪恋的状态，主要病机为肝脾不和、气阴两虚、瘀留正虚等。

3.1 气阴两虚证热邪耗伤胃阴，邪去正虚，余热未尽，气阴两虚，临床表现为胃脘隐痛，饥不欲食，恶心、呕吐、口干唇燥，苔少，脉细等。中医则以益气生津、滋养胃阴为主要治法，可予益胃汤或增液承气汤合八珍汤，从而预防急性胰腺炎的复发。

3.2 肝脾不和证邪气已去，正气渐复，脾胃乃伤，土虚木乘，治以扶土抑木，疏肝泻肝，健脾补中，可予旋覆代赭汤［36］。若见脾阳虚衰，症见脘腹胀痛、疲倦乏力、四肢清冷、苔腻。治疗则以温阳散寒、缓急止痛或兼予通下、益气养阴，可予大建中汤［37］或大黄附子汤［38］，进而预防急性胰腺炎的复发。

3.3 瘀留正虚证此期为病情日久，瘀血阻滞于脘腹，血肉腐蚀，或发为疮疡痈肿，可导致胰腺周围脓肿、胰腺假性囊肿。治以活血化瘀、扶正祛邪之法，可予桃红四物汤合丹参注射液［39］。有研究显示，活血化瘀之法可以促进炎性渗液的吸收，防止炎性渗液长期聚集于网膜囊内或胰周，减少胰腺假性囊肿、胰周脓肿形成的机会，降低急性胰腺炎的复发率［40］。

总之，“治未病”是中医学的特色优势，未雨绸缪、防患于未然，是积极主动的预防策略，实乃国医之宝，应该努力传承并发扬。只有全面认识和掌握急性胰腺炎发病的病因、发病形式、病机特点和变化规律，才能在急性胰腺炎的防治中充分发挥中医药优势，做到“未病先防”“既病防变”“病后防复”。

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