史锁芳教授治疗虚喘经验撷英*

戴益凤 王 刚 指导 史锁芳

（南京中医药大学，江苏 南京 210029）

史锁芳教授治疗虚喘经验撷英*

戴益凤△王 刚 指导 史锁芳

（南京中医药大学，江苏 南京 210029）

虚喘 补肺益肾 顾护脾胃 谨察间甚

史锁芳教授现为江苏省中医院呼吸科主任中医师、南京中医药大学博士生导师。史师临床辨治虚喘取得良好效果，笔者有幸侍诊于左右，获益匪浅，现将其治疗虚喘经验简述于下。

1 治病求本，以补肺益肾为主，重用熟地黄、黄芪

史师认为虚喘多以“肺肾亏虚”为本，故治疗以补肺益肾为主。偏于肺肾阴虚者，多以生脉都气丸加减为主；偏于阳虚者，多以阳和汤加减为主。其临床应用尤重熟地黄、黄芪。史师通过长期的临证观察，认为熟地黄除具有补肾填精外，更为消痰纳气、降逆平喘之佳品。考熟地黄味甘性微温，归肝肾两经，功专补血滋阴，填精益髓，主治肾之阴精不足诸症。《本草逢源》云“熟地黄，假火力蒸晒，转苦为甘，为阴中之阳也，故能补肾中元气”。然临床应用唯量大方可效宏，《本草新编》早有明鉴“熟地至阴之药，尤与他阴药有殊，非多用之，奚以取胜。盖补阴之药与补阳之药，用之实有不同。补阳之药，可少用以奏功，而补阴之药，必多用以取效。以阳主升而阴主降。阳升，少用阳药而气易上腾。阴降，少用阴药而味难下达”。史师临床应用常从20 g起，按30～50 g，70g～90 g，90～110 g，120 g～150 g，每周递增，至获得良好定喘化痰效果，甚则重用至200 g以上，均无明显不良反应［1］。

黄芪，味甘性微温，归脾、肺经，具有益气固表、利水消肿之效。史师临床常取其“补益肺卫”之功，以预防虚喘反复发作，取得显著效果；更借其“利水消肿”之功，防治虚喘伴有心气、心阳衰惫，水气凌心等严重并发症，同样取得较好效果。黄芪常据证加减，按30～60g，70～100 g，110g～140 g，150g～180 g，190～220 g，230g～260 g，6个层次逐渐加大黄芪剂量，往往取得佳效［1］。

此外，史师根据“肾主纳气”之旨以及喻嘉言“畜鱼置介”理论，临床常配用重镇纳气之品，比如紫石英、灵磁石等，此类药物多有温肾纳气的作用。同时，对于精气虚甚患者，常选用“血肉有情”之品，峻补肾精，临床常选用紫河车、坎脐等。

典型病例：患某，男性，70岁，2010年11月3日初诊。患者既往“慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病”病史，肺功能示重度阻塞性通气功能障碍。近因感冒而作，经治疗后，外感已除，现患者咳嗽不甚，气喘，活动为甚，有痰不多，无胸闷无腹胀，胃纳可，大便尚调，苔薄淡黄，质暗红，脉细沉。史师辨为：肺肾不足，肾失摄纳，治以补益肺肾，纳气平喘为主，方以生脉都气丸、苏子降气汤加减：党参15 g，麦冬10 g，五味子6 g，熟地黄35 g，山茱萸肉10 g，山药30 g，陈皮10 g，法半夏6 g，苏子10 g，当归10 g，沉香曲4 g（后下），补骨脂12 g，紫石英30 g，谷芽10 g，六曲10 g。14剂，常法煎服。2010年11月19日二诊。患者动则气喘好转，胃纳可，无腹胀，大便尚调，苔薄淡暗，脉细沉。效不更方，原方熟地黄加至55 g，生黄芪35 g，砂仁3 g（后下）。14剂，常法煎服。2010年12月2日三诊。患者药后气喘较前减，活动后较明显，无胸闷，无腹胀，饮食二便尚调，夜寐佳。苔薄质暗，脉细。原方继续加强补益肺肾之品。原方熟地黄加至75 g，生黄芪加量至85 g。14剂，常法煎服。2010年12月16日四诊。患者现活动后气喘，稍胸闷心慌，不咳无痰，无鼻塞流涕，胃纳不香，稍有腹胀，二便尚调，夜寐安。苔薄质暗，脉细。患者似有脾失健运之象，原方加入健脾助运之品，加枳壳10 g，炒白术10 g，续断20 g，莪术10 g，生黄芪加量至100 g。14剂，常法煎服。2011年1月2日五诊。患者气喘较前减轻，动则益甚，食纳转佳，无腹胀腹痛，饮食尚可，二便调，苔薄质暗，脉细。原方继续加强补益肺肾之品。原方熟地黄加至90 g，生黄芪加量至130 g。14剂，常法煎服。2011年1月16日六诊。患者服药后气喘明显减轻，动则稍甚，食纳，无腹胀腹痛，二便调，苔薄质暗，脉细。原方继续加强补益肺肾之品。原方熟地黄加至100g，生黄芪加量至150 g。14剂，常法煎服。此后，患者渐趋平稳，咳喘不显，熟地黄用至160 g，生黄芪用至180 g，至今已两年有余，期间曾服用补肺益肾类膏方调理，未曾住院治疗，生活尚能自理。

按：患者为老年男性，久病咳喘，喘促时作，难以接续，动则益甚，病涉肺肾，肺病则气不降，肾病则气不纳，纳降失职，所以呼吸喘促若不接续。夫“肺为气之主，肾为气之根”，一切当以根本为重，因而采用补肺纳肾的治法，方选生脉都气丸加减。患者咳嗽咯痰，气喘时作，动则益甚，肺气不降，肾气不纳，“上实下虚”，宗苏子降气汤之意，取苏子、当归、沉香等药，肃肺气，纳肾气，此外，熟地黄与当归相配，即张景岳之贞元饮，主“肝肾亏损，气短似喘，呼吸急促，气道噎塞，势剧垂危者”。同时加法半夏、陈皮、六曲、谷芽等药顾护脾胃，脾胃健运，才能补之有力，半夏、陈皮，即为二陈汤之意，金陵名医张简斋常用此方调理脾胃。先后6诊，多以加强补益肺肾为主，熟地黄、生黄芪先后用至百克以上，熟地黄历代医家嫌其滋腻之性，不敢重用，史师认为熟地黄“消痰纳气、降逆平喘”之力甚宏，但需大剂量使用，只需时时顾护脾胃，先察胃气，就可消除熟地黄引起的滋腻碍胃。正如清代许松如于《诊余脞谈》中曰“徐洄溪、陈修园辈，以熟地柔腻滞胃，宜入丸剂而不宜入煎剂，引古以为证，此拘牵之说也。余见肾虚宜填纳而胃气不弱者，服之利益甚大。佐以流动之品，绝不碍胃。且应用熟地黄之时，即以枸杞、女贞、龟版辈代之，效力亦逊，讵可悬以为禁，没其功用乎”。正如四诊时出现纳呆腹胀的表现，原方加枳术丸健运脾胃，则纳差腹胀缓解。黄芪，具有“益气固表、利水消肿”之效，《内经》“邪之所凑，其气必虚”，史师临床常取黄芪“补益肺卫”之功，能有效预防虚喘反复发作，此案患者2年来未住院治疗即为明证。

2 顾护脾胃，后天健运是治疗的关键

虚喘以“肺肾亏虚”为本，治疗多以滋腻、重镇之品，此类药物会引起纳呆不运，损伤脾胃运化功能，从而影响治疗效果，所以切记需顾护脾胃。史师临证常先察胃气之有无，时刻顾护脾胃，认为此乃治疗之关键。对于脾胃功能不全者，治疗先以调脾助运为主，方以六君子汤、补中益气汤加减为主，待脾胃功能恢复，再酌情加用补益肺肾之品，此时熟地黄用量多较小，并且配伍砂仁兼制其滋腻之性，更加山药、枳术丸等助脾护胃，无不小心顾护。对于脾胃功能正常者，史师临床应用补肺益肾之品时，也多配伍枳术丸、莪术配山药、谷麦芽等药物，史师常谓枳壳配白术，助脾而不壅滞；山药伍莪术，破气而不伤正。此外，史师临床常用山药，认为山药味甘而不滋腻，平补肺脾肾脏，对于虚喘尤为合拍，用量常较大，一般30 g起，重则超过100 g。

典型病例：患某，男性，90岁，2014年3月4日初诊：患者胸闷气喘间作4月余，现气喘稍动则甚，胸闷咳嗽，咯少量白黏痰，易咯，鼻流清涕，音哑，口干，食纳可，大便偏干，隔日一行，苔薄少质暗红，脉细。史师据证肺肾阴虚，治以益气阴，补肺肾。方以生脉都气丸、华盖散加减：党参30 g，麦冬10 g，五味子15 g，熟地黄30 g，山茱萸肉10 g，炒山药45 g，茯苓10 g，补骨脂10 g，麻黄4 g，杏仁10 g，射干10 g，苏子叶各10 g，桑白皮10 g，陈皮6 g，谷芽10 g。7剂，常法煎服。2014年3月21日二诊。患者药后3～4 d，出现呕吐，食纳不香，遂停药。现患者胃中烧心感，无食欲，饮水即吐，咳喘减轻，清涕咽哑缓解，苔薄白质暗红，脉细，患者虽属肺肾阴虚，但目前脾失健运，胃降失和，先拟健脾和胃，待脾胃功能转佳，再行补益之剂，方以异功散加减：党参10 g，炒白术10 g，陈皮6 g，谷芽10 g，神曲10 g，茯苓10 g，淡竹茹6 g，鸡内金10 g，苏叶10 g，炙甘草3 g。7剂，常法煎服。2014年3月28日三诊。患者咳喘间作，动则益甚，痰色白量少，疲劳乏力，双下肢尤甚，腰背酸痛，偶打喷嚏，鼻塞不显，口偶干，纳谷一般，大便秘，小便偏多，苔薄白质淡暗，脉细。拟健脾纳气法，予生脉都气丸去熟地黄合补中益气汤加减：党参30 g，麦冬10 g，五味子10 g，陈皮6 g，炒白术10 g，黄精15 g，炒山药60 g，炒萸肉10 g，升麻6 g，春柴胡6 g，炒当归10 g，补骨脂10 g，生黄芪35 g，炒枳壳10 g，炒山栀10 g，神曲10 g。7剂，常法煎服。2014年4月3日四诊。患者气喘好转，精神尚可，食纳尚可，大便尚调，肩背部酸痛，苔薄白质暗，脉细。患者食纳转佳，脾胃渐运，原方加熟地黄15 g，白芍10 g，鸡血藤20 g，生黄芪加量至45 g。7剂，常法煎服。

按：本例证属肺肾阴虚，治以益气阴，补肺肾为主，方选生脉都气丸。患者鼻流清涕，音哑，似有肺气失宣之象，加之口干、大便偏干，似有化热之象，加用华盖散宣散肺气，兼清郁热，辨证用药，颇为对症。然患者服药3、4剂，出现脾胃不和之证，考患者高龄，不单先天之本耗散，后天之本也略显不足，不能耐受滋腻遽补之药，遂二诊时以调和脾胃为主，方以异功散加减。顾护后天脾胃，此乃后期史师治疗之关键，不可不慎，不可不察。三诊时患者虽食纳稍佳，但史师本着“后天为本”的思想，慎重选用补益之剂，方选生脉都气丸去熟地黄以平补肺肾，加补中益气汤以补益脾胃，顾护后天之本，为进一步治疗打下基础，且“培土生金”，从而使肺脏受益。史师认为山药尤适用脾失健运的虚喘患者。四诊时患者食纳渐开，脾胃运化功能渐复，此时专注补益肺肾，但熟地黄仍以较小增入，故加熟地黄15 g补肾纳气，增黄芪为45 g以“补益肺卫”，以预防虚喘反复发作。此案，患者年近九旬，虽食纳尚可，脾胃似健，然滋腻补益之剂也不可遽上，需时时顾护脾胃，尤当谨慎。

3 谨察间甚，间者并行，甚者独行

虚喘虽以“肺肾亏虚”为本，但临床急性发作时常兼有“痰浊、痰热、气滞、血瘀、水湿”等病理因素为标，所以在临床治疗过程中要兼顾标证的问题，正如 《内经》云“知标本者，万举万当；不知标本，是谓妄行”。史师临床多宗“急则治其标，缓则治其本”之旨，临床多标本兼顾，扶正祛邪，此《内经》所谓“间者并行”也。在补肺益肾的基础上，兼痰浊者，加瓜蒌薤白半夏汤；兼痰热者，加千金苇茎汤、小陷胸汤等；兼气滞者，加厚朴、杏子；兼血瘀者，轻者千金苇茎汤加减，重则桃核承气汤、抵当汤等；兼水湿者，气虚水停者，防己黄芪汤；阳虚水停者，真武汤，又当不同。临床上常相互兼夹，又当综合调治。然对于一些标病急迫的情况下，比如“中满者”、“小大不利者”，常宗《内经》“先热而后生中满者治其标。先疾而后泄者治其本；先泄而后生他病者治其本，必且调之，乃治其他病。先病而后生中满者治其标；先中满而后烦心者治其本。人有客气，有同气。大小不利治其标；小大利治其本”。先治其标，此《内经》所谓“甚者独行”也。中满者，治以理气除胀为主，方以千金下气汤加减，主“胸腹背闭满，上气喘息”。小便不利者，常因“肾气不足、膀胱气化不利”而起，方以滋肾通关丸加减为主；大便不通者，常用通腑治法，方以承气汤加减为主。然临床应用，常需顾及本虚，故而用药多先平和，不效，逐渐加重。如史师在应用大黄时用量多循序渐进，兼顾脾胃，多从5 g起。待标急解除后，再行补虚治疗。

典型病例：患某，男性，77岁，2014年9月10日初诊。患者因“反复咳喘10余年，加重伴发热4 d”前来就诊，就诊时测体温38.0℃，就诊时见：患者发热恶寒，口苦咽干，稍有恶心欲吐，咳嗽时作，可少量黄白黏痰，胸闷气喘，动则益甚，食后胸闷益甚，自述平素大便偏干，现已5 d未行，食后腹胀，颇以为苦，舌尖红，苔薄黄腻，脉弦滑。史师据证辨为：邪犯少阳，痰热内蕴，肠痹腑实，肺肾两虚。“急则治其标”，先治以和解少阳，通腑泄热，肃肺平喘。方以小柴胡汤和宣白承气汤、千金苇茎汤加减：党参30 g，黄芩10 g，法半夏10 g，柴胡15 g，全瓜蒌20 g，生大黄10 g（后下），杏仁10 g，厚朴10 g，枳壳10 g，苏子10 g，冬瓜仁15 g，薏苡仁20 g，芦根30 g。3剂，常法煎服。2014年9月13日二诊。患者诉服药后，汗出热退，身热已平，咳喘、腹胀稍缓，然大便仍不通畅，舌尖红，苔薄黄腻，脉弦滑。原方去黄芩、法半夏、柴胡、党参等，加肉苁蓉20 g，升麻6 g，火麻仁15 g。2剂，常法煎服。2014年9月15日三诊。患者诉大便已通，腹胀缓解，现患者咳嗽偶作，咯少量白黏痰，胸闷气喘，动则益甚，体倦乏力，食纳欠佳，舌质淡红，苔薄白，脉细。此时标证已除，正虚尽显，史师辨证：肺肾两虚，脾失健运，治以：补肺益肾，健脾助运为主，方以生脉都气丸合补中益气汤加减：党参15 g，麦冬10 g，五味子10 g，炒枳壳10 g，生黄芪35 g，白术10 g，陈皮6 g，升麻6 g，柴胡10 g，当归10 g，肉苁蓉15 g，补骨脂10 g，山药60 g，山萸肉15 g，莪术10 g，炒山楂、炒神曲各10 g。7剂，常法煎服。2014年9月22日四诊。患者诉咳喘明显减轻，食纳转香，二便尚调，舌质淡红，苔薄白，脉细。原方去肉苁蓉，加熟地黄30 g，生黄芪加量至50 g，继续调理。7剂，常法煎服。按：喘证是临床常见病症，常由慢性咳嗽、肺痨等肺系病证迁延未愈所致。病久肺虚，气失所主，肾元亏虚，肾不纳气而短气喘促。病情严重者，心气、心阳衰惫，出现喘脱。中气虚弱，肺气失于充养，导致气虚而喘。此案，患者反复咳喘10余年，动则喘甚，属“虚喘”无疑，然此次喘证急性发作，兼夹标实，此又当注意。初诊见患者发热恶寒，口苦咽干，稍有恶心欲吐，结合《伤寒论》“少阳之为病，口苦咽干，目眩”、“少阳病，往来寒热，心烦喜呕，胸胁苦满，默默不欲饮食”及“但见一证便是，不必悉具”等条文，证属“邪犯少阳，枢机不利”，根据《金匮要略》“夫病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也”之旨，先以小柴胡汤和解少阳；患者咳吐黄白黏痰，舌苔黄腻，脉滑，此乃痰热蕴肺之象；腹胀时作，大便闭结，肠痹腑实尽显。辨证当为痰热内蕴，肠痹腑实。宗《内经》“中满者”、“小大不利”治其标之意，先治以通腑泄热，肃肺平喘。方选《温病条辨》宣白承气之意，宣通肺气，承顺腑气；更加千金苇茎汤清肺化痰。二诊时患者身热已平，故去小柴胡汤，然患者腑气仍未通畅，结合患者年老体弱，宗济川煎之意，加肉苁蓉、升麻；尤妙加升麻以升清降浊，清气升则浊自降。更加火麻仁润肠通便，此外苏子与火麻仁相配，乃许学士苏子麻仁粥，治老人虚秘有神效。三诊时患者腑气已通，标证已除，本虚尽显，此时着重补益为主，然患者食纳不佳，脾失健运，熟地黄等药恐难增入，故史师本着顾护脾胃的思想，选用生脉都气丸去熟地黄以平补肺肾，加补中益气汤以补益脾胃，顾护后天之本，为进一步治疗打下基础。四诊时患者食纳渐开，脾胃运化功能渐复，此时专注补益肺肾，故加熟地黄30 g补肾纳气，增黄芪为50 g“补益肺卫”，以预防虚喘反复发作。此案患者病情复杂，标本缓急，错综复杂，经此4诊，咳喘明显减轻。

［1］史锁芳.慢性阻塞性肺病中西医结合治疗［M］.北京：人民卫生出版社，2013：168.

R249.8

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1004-745X（2015）05-0805-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.05.019

2014-10-17）

江苏省中医药领军人才项目（Lj200909）

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