胰十二指肠切除术后迟发性胰瘘并出血的护理体会

杨海燕* 钟丽群 朱红艳 骆 旭 廖家红

（首都医科大学北京电力医院普外科，北京 100073）

胰十二指肠切除术后迟发性胰瘘并出血的护理体会

杨海燕* 钟丽群 朱红艳 骆 旭 廖家红

（首都医科大学北京电力医院普外科，北京 100073）

胰十二指肠切除术（Pancreaticoduodenectomy，PD）是治疗胰头癌和壶腹周围癌的首选治疗方法。胰瘘、出血是PD术后常见的严重并发症。如何有效预防和治疗PD术后胰瘘、出血，一直是外科临床的棘手难题。本文结合1例PD术后迟发性胰瘘并出血的壶腹癌患者治疗成功的护理经验，探讨PD术后迟发性胰瘘并出血的护理体会。

胰十二指肠切除术；术后胰瘘；术后出血；护理

胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）是治疗胰头癌和壶腹周围癌的首选治疗方法。胰瘘、出血是PD术后常见的严重并发症，文献报道PD术后胰瘘发生率5%～25%，致死率为20%～50%［1］；PD术后出血发生率为5.7%～8.8%，致死率为11.0%～47.0%［2］。如何有效防治PD术后胰瘘、出血，是摆在我们面前的一道难题［3-4］。本文结合1例PD术后迟发性胰瘘并出血患者治疗成功的护理经验，探讨PD术后胰瘘并出血的护理体会。

1　病例资料

患者男性，74岁。系因“梗阻性黄疸”入院。入院体检：全身皮肤、巩膜明显黄染，腹平软，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。肝功检查显示血清丙氨酸氨基转移酶56 U/L，总胆红素334.37 µmol/L、直接胆红素173.78 µmol/L、总蛋白55.3 g/L、白蛋白33.1 g/L。腹部CT检查提示胆总管末端占位，肝总管、胆总管、主胰管扩张。入院诊断为壶腹癌。2014年1月23日实施根治性胰十二指肠切除术，并于胆肠、胰肠吻合口下方各置乳胶引流管一根，分别经右、左两侧上腹壁戳口引出。术后病理诊断为Vater壶腹腺癌。术后常规静脉泵入生长抑素（0.25 mg/h）。右上腹引流管术后第7天无液体引出，予以拔管。左上腹引流管，术后1～4 d每日引流出8～12 mL淡血性液体，术后第5天引流量为46 mL，术后第6天引流量达到750 mL，予以经引流管侧壁斜行穿刺插入F12吸痰管制成双套管，插入深度与引流管长度相当，经该吸痰管给予生理盐水缓慢（0.5 mL/min）冲洗，致使引流量逐渐减少，至术后第10天引流量为5 mL，停止冲洗。术后第21天经左上腹引流管突发引流出鲜红色血性液体，约100 mL/h，立即给予更换引流管为F16双腔气囊导尿管（剪去气囊，用作冲洗通道），予以肾上腺素1 mg+NS 500 mL（2 mg/L）持续快速（1 mL/min）冲洗，并间断给予凝血酶冻干粉500 U+NS 10 mL（50 U/mL）经引流管注入（夹闭引流管30 min后开放），引流液红色逐渐变淡，4 h后重复给予50 U/mL凝血酶一次，然后维持2 mg/L肾上腺素持续冲洗，同时应用止血药物，并静脉泵入生长抑素（0.25 mg/h），24 h后引流液变为淡黄色，停止肾上腺素盐水快速冲洗，改为单纯生理盐水缓慢冲洗。术后第22～27天引流量逐渐从35 mL减少到8 mL，术后第28天拔出左上腹引流管，康复出院。

2　讨 论

2.1PD术后胰瘘并出血的治疗原则：PD术后胰瘘的治疗原则是：病情轻者可先采取保守治疗：保持引流通畅，应用抗生素控制感染，适当饮食控制和营养支持，维持水、电解质和酸碱平衡，必要时应用生长抑素及其衍生物。如果腹腔引流不畅，或伴有严重腹腔感染，应采取手术治疗，重新放置引流管以充分引流感染性积液，为胰瘘闭合创造必要的条件。本例患者在术后5～20 d的单纯胰瘘阶段，在遵守上述原则基础上，经腹腔引流管制成的双套管给予生理盐水缓慢冲洗，致使腹腔引流量逐渐减少，表明经腹腔引流管应用生理盐水持续局部冲洗对控制PD术后胰瘘具有一定作用。

PD术后出血的治疗原则是：早期出血多与手术操作失误有关，若保守治疗无效，应尽早实施手术探查止血。迟发性出血多与胰瘘、胆瘘或腹腔感染有关，大多应采取保守治疗：严密检测生命体征，补充血容量，应用止血药物和血管活性药物，稳定血压，纠正休克，通过辅助检查及时明确出血原因；如高度怀疑由严重腹腔内感染、胰漏腐蚀血管造成的出血，在积极保守治疗无效的情况下，可考虑介入治疗、甚至手术探查［5］。本例患者在术后第21天发生胰瘘合并腹腔出血时，在遵守上述治疗原则基础上，经腹腔引流管予以2 mg/L肾上腺素盐水持续快速冲洗，并间断给予50 U/mL凝血酶经引流管注入，腹腔引流液红色逐渐变淡，24 h后变为淡黄色，成功控制PD术后出血，表明经腹腔引流管应用肾上腺素盐水持续局部冲洗、结合凝血酶局部保留灌注对控制PD术后出血具有重要作用。

肾上腺素盐水持续局部冲洗止血的机制在于：肾上腺素可与α和β两类肾上腺素能受体结合，产生快速而短暂的兴奋α和β型效应。肾上腺素主要作用于小动脉及毛细血管前括约肌，因为这些小血管壁的肾上腺素受体密度高；而静脉和大动脉的肾上腺素受体密度低，故作用较弱。因此，利用肾上腺素对α-受体兴奋的作用，可使皮肤、黏膜血管及内脏小血管收缩，以期使被胰瘘腐蚀的局部小血管收缩，达到迅速止血的目的。也有文献使用去甲肾上腺素局部冲洗［6］，但去甲肾上腺素若浓度过高，可引起局部血管强烈收缩，以致缺血性坏死，因此局部使用低浓度肾上腺素止血的安全性明显大于去甲肾上腺素。

凝血酶局部保留灌注止血的机制在于：促使纤维蛋白原转化为纤维蛋白，从而使血液凝固而止血，可用于手术中不易结扎的小血管止血、消化道出血或外伤出血等，但要求凝血酶必须直接与出血创面接触，才能起止血作用。本例患者采用凝血酶局部保留灌注的方法，以期促使局部出血创面止血。

2.2PD术后胰瘘并出血的护理要点

2.2.1保持腹腔引流管通畅：腹腔引流液中蛋白含量较高，容易产生蛋白栓及血块堵塞引流管，应每小时挤压一次腹腔引流管，同时观察引流管是否有塌陷，给予患者半卧位，保证充分引流。每日更换引流袋1次，严格无菌操作。

2.2.2严格控制腹腔引流管冲洗速度：患者术后5～20 d的单纯胰瘘阶段，经腹腔引流管制成的双套管给予生理盐水缓慢（0.5 mL/min）冲洗，致使患者腹腔引流量逐渐减少。术后第21天的胰瘘并腹腔出血阶段，立即给予更换引流管为F16双腔气囊导尿管（剪去气囊，用作冲洗通道），予以2 mg/L肾上腺持续快速（1 mL/min）冲洗，并间断给予50 U/mL凝血酶经引流管保留（夹闭引流管30 min后开放）灌注，致使患者腹腔引流液红色逐渐变淡，24 h后成功控制局部出血。严格控制腹腔引流管冲洗速度，对于稀释漏出的胰液，减轻其局部腐蚀作用，从而控制胰瘘和出血具有一定作用。

2.2.3准确记录腹腔引流量：准确记录腹腔引流量，局部冲洗过程中，如引出量少于冲入量，可能是引流不畅而致，结果可造成冲入的液体储留在腹腔内，没有被及时引出体外，多余的水分通过腹膜吸收，可能导致水中毒、电解质紊乱，应及时通知医师予以处理。

2.2.4妥善固定腹腔引流管，防止脱出：腹腔引流管的长度及名称应做好标记，以利于观察腹腔引流管有无滑脱等并发症，引流袋放置位置低于切口以下20 cm，以免引流液逆流，造成腹腔感染。冲洗时避免过度牵拉引流管，我们用3M胶布按高举平台法妥善固定引流管，未发生脱管，同时既减少了引流管前端对吻合口的摩擦又减少了皮肤破损。

2.2.5保持腹腔引流管周围皮肤清洁：腹腔引流管冲洗时可导致局部腹腔液体压力增大，容易从引流管周围流出引流液，使引流管周围渗液增多，同时引流液有腐蚀性，可引起腹腔引流管周围皮肤红肿，甚至破溃。因此，当发现腹腔引流管周围有渗出时，应及时清理，给予换药，并保持无菌敷料清洁干燥。

［1］付强，沈世强.胰十二指肠切除术后胰瘘危险因素的Meta分析［J］.肝胆外科杂志，2011，19（1）： 41-48.

［2］Koukoutsis I，Bellagamba R，Morris-Stiff G，et al.Haemorrhage following pancreaticoduodenectomy： risk factors and the importance of sentinel bleed［J］.Dig Surg，2006，23（4）： 224-228.

［3］徐进，戴显伟，卜少民.持续腹腔冲洗引流治疗胰头十二指肠切除术后吻合口瘘［J］.中国现代普通外科进展，2009，12（6）： 549-550.

［4］万丽琴，麻安秀.胰十二指肠切除术后出血原因分析与护理体会［J］.实用临床医学，2013，14（8）： 105-106.

［5］Adam G，Tas S，Cinar C，et al.Endovascular treatment of delayed hemorrhage developing after the pancreaticoduodenectomy procedure［J］.Wien Klin Wochenschr，2014，126（13/14）： 416-421.

［6］霍红.应用去甲肾上腺素进行腹腔冲洗治疗胰十二指肠切除术后胰瘘致腹腔出血的疗效观察［J］.山西医药杂志，2012，41（8）： 813-814.

R473.6

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1671-8194（2015）26-0275-02

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