关节镜下关节有限清理术联合玻璃酸钠治疗膝骨关节炎

仲文军 王 恒 阮子平 杨劲松 鲁 成 李 斌 侯德胜 刘 磊

(安徽省滁州市第二人民医院骨科，滁州 239001)



·临床研究·

关节镜下关节有限清理术联合玻璃酸钠治疗膝骨关节炎

仲文军*王 恒 阮子平 杨劲松 鲁 成 李 斌 侯德胜 刘 磊

(安徽省滁州市第二人民医院骨科，滁州 239001)

目的 探讨关节镜下关节有限清理术治疗早中期膝骨关节炎(knee osteoarthritis, KOA)的疗效。 方法 2004年4月～2013年10月，对45例早中期KOA在关节镜下进行刨削清理增生肥厚的炎性滑膜组织，修平退变剥脱的软骨创面，游离体摘除，去除影响关节活动的骨赘，半月板修整或成形等，术后关节腔内注入玻璃酸钠4 ml。治疗前后采用膝关节Lysholm评分进行疗效评估。 结果 关节镜手术时间(从关节镜进入膝关节到开始缝合切口)为(55±15)min。术后住院时间4～10 d，平均6 d。术后均无关节感染、血管神经损伤、深静脉栓塞等并发症的发生。45例随访时间3～26个月，平均12个月，Lysholm评分由术前(45.5±6.3)分提高到(78.7±8.3)分，手术前后有统计学差异(t=9.841，P=0.005)。 结论 关节镜下关节有限清理术联合玻璃酸钠具有创伤小，并发症少，有效缓解KOA症状，有效改善关节功能的优点，是治疗早中期KOA的有效方法。

膝骨关节炎； 关节镜

膝骨关节炎(knee osteoarthritis, KOA)是中老年人的常见病、多发病，病因不明，是一种以关节软骨变性和破坏、软骨下骨的骨质改变和关节边缘骨质增生为特征的慢性关节疾病。我国正步入老龄化社会，老年KOA的发病率越来越高[1,2]。外科手术如截骨术[3]、膝关节置换术[4]等，技术要求高，风险大，并发症多。近年来，关节镜技术因其损伤小、手术和住院时间短、患者恢复快得到迅速发展，已广泛用于KOA的诊断和治疗[5]。我院2004年4月～2013年10月对KOA行关节镜下清理，随访45例，疗效满意，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组45例，男16例，女29例。年龄42～77岁，(51.2±6.5)岁。左膝19例，右膝26例。膝关节反复疼痛45例，肿胀36例，行走困难25例，晨僵(≤30 min)32例，关节摩擦感31例，不能走远路33例，上下楼梯不便30例，下蹲活动受限29例，关节绞锁7例。服用非甾体类抗炎药(NSAIDS)、理疗等疗效不佳，病程3个月～4年，平均12个月。按Kellgren-Lawrence X线分级标准[6]：0级，正常；Ⅰ级，关节间隙正常或可疑狭窄，可能有骨赘，2例；Ⅱ级，明确的骨赘，关节间隙轻度狭窄，40例；Ⅲ级，多发骨赘，关节间隙明显狭窄，软骨下骨部分硬化，可能有畸形，3例；Ⅳ级，多发骨赘，关节间隙严重狭窄或消失，软骨下骨严重硬化，明显畸形，0例。合并内侧半月板撕裂需要行内侧半月板部分切除16例,合并外侧半月板撕裂需要行外侧半月板成形6例,同时合并内、外侧半月板撕裂1例，全层软骨损伤占膝关节内侧间室负重区50%并合并屈曲挛缩4例。

KOA诊断参照美国骨科医生协会(American Academy of Orthopaedic Surgeons, AAOS)2013年诊断标准[2]：1个月来大多数时间膝关节疼痛，有骨擦音，晨僵时间<30 min，年龄>38岁，有骨性膨大。

病例选择标准：年龄40岁以上，Kellgren-LawrenceⅠ～Ⅱ级；患膝X线片符合Kellgren-Lawrence Ⅲ级，但患者的症状和体征较轻，符合中度KOA的标准，也被纳入本手术。病例排除标准：Kellgren-Lawrence Ⅳ级；患有类风湿性关节炎或其他非KOA性质的滑膜病变；年龄<40岁。

1.2 方法

腰麻联合硬膜外麻醉，仰卧位。患肢使用数控气囊止血带，采用膝关节镜常规入路，即前外侧入路和前内侧入路及髌外上或髌内上三点入路，根据病情需要酌情增加辅助入路。生理盐水灌注扩张膝关节，按髌上囊-髌股关节-内侧隐窝-内侧间室-髁间窝-外侧间室-外侧隐窝顺序依次探查关节腔内病变性质和部位，用关节镜下专用的刨削器刨削清理增生肥厚的炎性滑膜组织，修平退变剥脱的软骨创面，游离体取出，去除影响关节活动的骨赘。由于患者年龄较大,术中未发现能够进行缝合修复的损伤半月板,对23例半月板损伤在镜下用半月板蓝钳行部分切除(又称修整或成形术)。手术结束前用大量生理盐水彻底冲洗关节腔，关节腔内注入玻璃酸钠4 ml(施沛特，山东博士伦福瑞达制药有限公司,批文号：国药准字H10960136)，放止血带前患肢棉花腿加压包扎。麻醉消失后指导行患肢股四头肌、腘绳肌及踝关节功能锻炼，术后4 d去棉花夹板加压包扎固定，改弹力绷带包扎，开始膝关节主动或被动适量屈伸练习。

1.3 疗效评定

按Lysholm评分[7]对关节镜术前后进行评估：包括跛行情况5分、膝关节支撑情况5分、爬楼梯情况10分、下蹲情况5分、关节不稳情况30分、疼痛情况30分、肿胀情况10分、股四头肌萎缩情况5分共8项，总分100分。

2 结果

关节镜手术时间(从关节镜进入膝关节到开始缝合切口)为(55±15)min。术后住院时间4～10 d，平均6 d。术后均无感染、血管神经损伤、深静脉栓塞等并发症的发生。45例随访3～26个月，平均12个月(17例随访>24个月)，术前Lysholm评分(45.5±6.3)分，末次随访(78.7±8.3)分，有统计学差异(t=9.841，P=0.005)。

3 讨论

KOA是以关节软骨损害、关节边缘骨赘生成为主要病理特征的一种退行性病变，表现为软骨纤维化、软骨表面裂缝和软骨瓣、直至关节表面软骨脱落，常有骨赘形成，伴有滑膜肥厚和增生、多发游离体、半月板损伤等[1，9]，导致膝关节疼痛、畸形、功能障碍，临床表现有主动活动痛、负重痛、关节僵硬、步行能力下降等，上下台阶、下蹲、跑、跳等能力下降更明显[10]。该病严重影响中老年人的生活质量，是一种中老年人群中常见的缓慢进展的膝关节疾病。KOA的治疗方法很多，包括药物治疗、控制体重、理疗、关节内注射等非手术方式[10～12]，以及膝关节周围截骨术[3，10～12]和人工膝关节置换[4,10～12]等。

关节镜手术治疗KOA，因术中一定压力的生理盐水持续冲洗，不仅清除软骨及坏死组织碎屑、炎症介质，还调整关节液的渗透压、酸碱度，补充电解质，改善关节的内环境，使滑膜炎症消退，恢复正常的滑液分泌[13]。同时还进行部分增生滑膜的切除，清理剥脱的关节软骨及不稳定的软骨片、修平关节软骨面，取出关节内游离体，去除影响关节活动的骨赘，修整成形破损撕裂的半月板等，消除引发关节活动障碍的机械因素。

45例KOA的关节镜手术体会如下：①术中采用有限清理；②刨削切除部分增生(即对增生滑膜中有充血或水肿的滑膜进行清理)或卡压的病变滑膜；③修整损伤灶边缘翘起及不稳定的软骨时，先用髓核钳或刨刀去除不稳定的软骨组织，再用刨刀进行平整处理，取出游离体；④在确保残留半月板稳定的情况下，尽可能行半月板成形、部分切除；⑤如果有胫骨“第三棘”和股骨髁间窝骨赘形成，而且影响膝关节活动，即对膝关节屈伸有阻挡作用或在膝关节屈伸时磨损软骨面，予以去除，对其他不影响关节活动度的骨赘不需清除[14]等。关节镜下关节清理术是缓解症状而不是根治，往往广泛清理术并不能进一步改善症状，而有限清理术具有创伤小、手术时间短、术后恢复快等优点，因此，掌握手术适应证，行有限清理术已经被越来越多的人采纳。

关节镜治疗KOA的目的是减轻疼痛，改善功能，术后疗效与患者术前有无机械症状(如游离体或半月板损伤引起)、膝关节力线、病程、年龄、镜下关节软骨病损程度等有关[15]。术前有机械症状、膝关节力线正常、病程短(最好3个月内)、年龄60岁以下、关节软骨退变程度轻者，疗效肯定。对于伴有半月板“桶柄”样和(或)游离体形成的患者而言，关节镜下清理术具有非手术治疗所不具备的优势[8]。软骨损害较严重、存在关节畸形、关节间隙严重狭窄的病人不适宜行关节镜手术[9，14]。

术后关节腔内注射玻璃酸钠，可作为关节镜手术的主要补充治疗。玻璃酸钠属于大分子黏多糖，是关节滑液和软骨基质的主要成分，对维持关节功能起重要作用。关节清理术常引起滑液丢失，造成关节内玻璃酸钠的暂时性“空档”，这会导致滑膜或骨软骨创面的血液渗出，创面渗出的白细胞释放出大量的炎症介质，导致滑膜和关节周围软组织反应性水肿。玻璃酸钠主要作用：①覆盖、润滑滑膜和软骨表面，形成保护性屏障作用，缓冲软骨应力；②通过与玻璃酸钠受体结合减少炎性细胞的数量，抑制炎性反应，对关节组织起保护作用；③通过促进内源性玻璃酸钠合成来改善病理性关节液的性状，达到持续缓解症状，延缓病情进展；④营养关节软骨，利于修复。因此，关节镜下关节有限清理术联合关节内玻璃酸钠注射治疗能充分发挥2种治疗方式的优点，互为补充，提高治疗效果，更好地缓解疼痛、改善功能[8]。

术后恰当的康复训练对获得满意的外科治疗效果有重要意义[5]。康复训练有助于促进膝关节周围组织和整个下肢的血液循环，消除肿胀，防止下肢深静脉血栓；可以防止患肢肌肉萎缩，增强肌力；预防关节粘连，利于关节活动度的恢复。由于关节软骨无直接血管供应，其营养主要来自软骨下骨组织的血液和关节液，关节活动可对软骨产生“挤压”效应，使软骨获得足够营养，因此，运动在维持关节形态和功能方面起重要作用，能延缓骨关节炎的进一步发展。功能锻炼包括肌力训练和关节活动度训练，教会患者进行增强股四头肌肌力和膝关节屈伸功能锻炼，鼓励患者改变他们的日常活动，避免爬楼梯、过度屈膝、下蹲、搬重物等，是术后获得并维持良好疗效的保障。

关节镜下关节有限清理术治疗KOA，能够减轻疼痛，改善功能，延缓病程的进展，手术创伤小，并发症少，术后恢复快，是治疗早、中期KOA的有效方法。

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3 武东升，李玉民，刘铁战，等.胫骨高位球形截骨术治疗膝骨关节炎.实用骨科杂志，2008,14(5)：305-306.

4 陈焕诗，金 伟，许 峰.人工全膝关节置换术治疗膝关节骨关节炎.实用骨科杂志，2009,15(7)：540-541.

5 孙 钢，尹 天，张 淳，等.关节镜下清理术治疗膝骨关节炎的中期疗效随访.中国骨伤，2010,23(12)：903-905.

6 Kellgren JH, Lawrence JS. Radiological assessment of osteo-arthrosis. Ann Rheum Dis,1957,16(4):494-502.

7 Lysholm J, Gillquist J. Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale. Am J Sports Med,1982, 10(3):150-154.

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9 徐思越，张 廷，李浩鹏，等.影响膝骨关节炎关节镜下清理术疗效因素分析.陕西医学杂志，2013,42(3)：301-303.

10 李子荣.膝关节骨关节炎：以循证医学为基础的诊断和治疗选择.中华全科医师杂志，2013,12(2)：81-83.

11 唐华羽，李晓涛，解云川，等.膝关节骨关节炎177例不同治疗方法疗效对比.中国老年医学杂志，2012,32(10)：2147-2148.

12 沈 彬，裴福兴.膝关节骨关节炎诊治进展.现代临床医学，2013,39(5)：390-394.

13 王予斌，朱文辉. 膝关节骨性关节炎关节镜下清理术，Yes or No? 中国微创外科杂志，2012, 12(1): 12-13.

14 余家阔，敖英芳，王健全，等.关节镜技术在膝关节中重度骨关节炎治疗中的应用及手术适应证探讨.中华创伤骨科杂志，2010,12(4)：319-323.

15 王卫国，岳德波，郭万首，等.关节镜清理术治疗Kellgren-Lawrence Ⅲ级以上膝关节骨关节炎.中国内镜杂志，2008,14(2)：185-190.

(修回日期：2015-03-06)

(责任编辑：李贺琼)

Arthroscopic Limited Debridement Combined with Sodium Hyaluronate for Knee Osteoarthritis

ZhongWenjun,WangHeng,RuanZiping,etal.

DepartmentofOrthopedics,SecondPeople’sHospitalofChuzhou,Chuzhou239001,China

ZhongWenjun,E-mail:zwj1615@163.com

Objective To evaluate the clinical outcomes of arthroscopic limited debridement combined with sodium hyaluronate for early period knee osteoarthritis (KOA). Methods From April 2004 to October 2013, 45 patients with KOA were treated with arthroscopic debridement. The debridement procedures included removal of hyperplastic synovial membrane, trimming the surface of degenerated articular cartilage, taking out loose bodies, removing the osteophytes which preventing the movement of the knee, menissectomy for torn meniscus,and injecting sodium hyaluronate (4 ml) into articular cavity. The Lysholm score was used to evaluate the results before and after arthroscopy. Results The average arthroscopic time (from arthroscope entering the knee to suturing the portal incision) was (55±15) min. The length of hospital stay after operation was 4-10 d, with an average of 6 d. No joint infection, nerve and vessel injury, or deep venous thrombosis were found after operation. All the 45 patients were followed up for 3-26 months, with an average of 12 months. The Lysholm scores improved from preoperative (45.5±6.3) points to postoperative (78.7±8.3) points, with statistical difference (t=9.841,P=0.005). Conclusions Arthroscopic limited debridment combined with sodium hyaluronate has advantages of minimal invasion, fewer complications, better curative effects. It is effective in relieving KOA symptoms and improving joint functions in appropriately selected patients, being an effective therapy for early period KOA.

Knee osteoarthritis; Arthroscopy

R684.3

A

1009-6604(2015)04-0341-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.04.016

2014-10-20)

*通讯作者, E-mail：zwj1615@163.com