胆道镜联合钬激光经胆囊管治疗胆总管结石16例*

孔志君 喻 强

(南京医科大学附属常州市第二人民医院肝胆外科，常州 213003)



·临床研究·

胆道镜联合钬激光经胆囊管治疗胆总管结石16例*

孔志君 喻 强*

(南京医科大学附属常州市第二人民医院肝胆外科，常州 213003)

目的 探讨胆道镜联合钬激光经胆囊管治疗胆总管结石的价值。 方法 2012年3月～2013年12月采用胆道镜联合钬激光经胆囊管治疗16例胆总管结石。钬激光功率为1.0 J/10 Hz，光导纤维直径为400 μm，光导纤维通过胆道镜工作通道，在直视下接触结石，将结石击碎后注水冲出或通过套石篮取出。 结果 15例胆道镜联合钬激光经胆囊管碎石术成功，其中腹腔镜下完成6例，开腹9例。开腹手术时间(132±27)min，腹腔镜手术时间(156±33)min；开腹碎石加取石时间(30.2±8.5)min；腹腔镜下(45.6±10.4)min。住院(9.7±1.4)d。1例胆总管下段充满型结石碎石失败，由于不能形成通畅水流，视野模糊。14例随访2～24个月，(14±3)月，无结石复发和胆道狭窄。 结论 经胆囊管钬激光碎石术具有直观、准确、疗效确切的特点，是治疗胆总管结石的一种安全、有效的新手段。

胆总管结石； 胆道镜； 钬激光； 胆囊管

经胆囊管行胆总管探查术可保持胆总管的完整性，术后无须放置T管。但对于胆总管下段嵌顿性结石，经胆囊管通过胆道镜难以取出，手术时间较长，联合钬激光可弥补此不足。我院2012年3月～2013年12月对16例胆总管结石使用胆道镜联合钬激光经胆囊管探查胆总管，其中15例完成经胆囊管钬激光碎石术，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组16例，男6例，女10例。年龄32～60岁，(44.4±15.9)岁。10例有间断右上腹痛病史，以急性发作腹痛入院；6例为无症状胆囊结石合并胆总管结石，以皮肤巩膜黄染入院。经B超、CT或磁共振胆胰管成像(MRCP)等检查诊断胆囊结石合并胆总管结石。胆总管结石1枚13例，2枚2例(1例1枚结石嵌顿于胆总管下段，另1枚结石位于胆总管下段；1例1枚结石嵌顿于胆总管下段，1枚位于右肝内Ⅱ级胆管)，胆总管下段充满型结石1例。除1例胆总管下段充满结石外，其余15例结石直径0.5～1.0 cm，且有1枚结石嵌顿于胆总管下段近Oddi括约肌处。16例总胆红素升高(41.6～125.3 μmol/L，平均82 μmol/L，我院正常值5.0～22.4 μmol/L)，直接胆红素升高(20.3～98.5 μmol/L，平均59 μmol/L，我院正常值0～6.8 μmol/L)，肝功能损害(ALT：36.2～162.7 U/L，平均98 U/L，我院正常值7～40 U/L；AST 30.3～150.5 U/L，平均87 U/L，我院正常值13～35 U/L)。

病例选择标准：①B超或MRI扫描显示胆总管内结石，有明确胆总管探查指征；②MRCP提示胆总管下端结石嵌顿，胆总管扩张，直径>1.0 cm，无胆道变异，胆囊管直径>0.3 cm；③无明显脏器功能不全、凝血功能障碍等手术禁忌。

1.2 方法

1.2.1 设备及器械 美国Coherent医疗激光公司VersaPulse Select钬激光，波长2.1 μm，最大平均输出功率为100 W，光导纤维直径400 μm，脉冲宽度0.25 μs；Olympus公司CHF-TP60型胆道镜，外径5.2 mm，通道内径2.2 mm；Stryker公司腹腔镜系统、套石篮、取石钳、探条。

1.2.2 手术方法 近期急性发作的10例选择开腹手术，其余6例选择腹腔镜手术。平卧位，气管插管全麻。开腹手术取右侧肋缘下切口，腹腔镜手术为四孔法。游离胆囊三角及胆囊床，先不切除胆囊管，备牵引，钳夹胆囊管，切开胆囊管2/3周，用胆道探条自细而粗扩张胆囊管。胆囊管扩张失败者可沿胆囊管汇入胆总管处微切开3～5 mm[1]。胆道镜经胆囊管进入胆总管，先探查肝内胆管，再探查胆总管及Oddi括约肌。套石篮首先取净小结石，钬激光光导纤维沿胆道镜器械孔插入至出口约1.5 cm处。较大结石可以从结石边缘开始碎石(<1.0 J/脉冲，10脉冲/s)，中小结石对准结石的中心碎石(>1.0 J/脉冲，10脉冲/s)。点射2～3次，原结石即碎裂成细小结石，随即由取石网篮取出或冲水排出胆囊管或进入十二指肠。取石结束后探查胆道有无结石残留。结扎并离断胆囊管，将胆囊从胆囊床剥离，切除胆囊。常规放置腹腔引流管1根，开腹患者逐层关腹，腹腔镜患者排净腹内CO2气体，缝合穿刺孔。

2 结果

术中探查胆囊管直径0.3～0.5 cm，胆总管直径均>1.0 cm，结石数目与术前MRCP提示相似。16例胆囊管经扩张后，胆道镜均能通过，无胆总管微切开。15例结石嵌顿于胆总管下段，胆道镜经胆囊管无法直接通过套石篮取出结石，钬激光置入胆道镜器械孔碎石后套石篮取出或冲水排出成功。2例2枚结石者分别位于胆总管下段及右肝内Ⅱ级胆管，亦通过此方法取出结石。1例胆总管下段充满结石，钬激光碎石后视野不清，改行胆总管切开取石术。成功碎石17枚，结石直径均>5 mm。碎石过程中无胆管穿孔，2例术中胆道出血，经肾上腺素盐水冲洗后出血停止。术后均未发生胆漏等严重并发症。开腹手术时间118～149 min，(132±27)min；腹腔镜手术时间135～175 min，(156±33)min。开腹碎石加取石时间(30.2±8.5)min，腹腔镜下(45.6±10.4)min。术后2～3 d拔除腹腔引流管。住院(9.7±1.4)d。14例随访2～24个月，(14±3)个月，其中12例随访>12个月，无腹痛 、发热、黄疸等症状，经B超或MRCP复查，未发现结石复发及残留，无胆道狭窄发生。

3 讨论

Schirmer等[2]报道9.2%～33.0%的胆囊炎胆囊结石患者合并胆总管结石，传统行胆囊切除、胆总管切开探查、T管引流术，需要留置T管，有胆漏、T管意外滑脱、消化不良、生活不便等不足。内镜乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)的优点是创伤小，但破坏Oddi括约肌功能，改变原有生理结构，有消化液反流、胰腺炎等并发症，目前争议较大，有待远期大样本随访资料。胆总管切开、一期缝合术难度较高，特别是腹腔镜手术，且术后有胆漏、胆管狭窄等并发症。理想的手术方式是取净结石的前提下保留了胆总管原有结构。不论腹腔镜还是开腹手术，首先应行经胆囊管胆道镜探查[3，4]。陶永泽等[5]对胆囊管切开胆总管探查与胆总管切开探查的对比研究表明，经胆囊管探查胆总管术后胆漏的发生率更低。但对于胆总管结石嵌顿者，取石篮无法通过和张开，此类患者取石一般较困难，钬激光技术正好弥补了此不足。

钬激光是以脉冲方式发射的新型外科手术激光，已广泛应用于泌尿系统结石的碎石治疗中[6]。瞬时功率可达10 kW，足以粉碎各种成份结石，组织穿透深度<0.5 mm，脉冲发射时间极短，远小于组织的热传导时间，使碎石过程中不发生脏器穿孔。经胆道镜钬激光治疗胆管结石时，激光通过软光纤传输，细而软的光纤维经胆道镜操作管道抵达结石，不接触胆管，在直视下碎石，将结石碎裂后用生理盐水冲洗或套石篮即可取出结石[7]，且无论结石大小，对于各种类型的结石均可高效能地粉碎。阎玉矿等[8]将胆道镜联合使用钬激光应用于处理Ⅱ、Ⅲ级甚至Ⅳ级肝内胆管结石，在碎石的同时可以对肝内胆管狭窄部分进行切割矫形，这是传统手术及单用胆道镜所不能比拟的。

原则上有常规胆道探查指征的病人，都可以经胆囊管行胆道镜胆总管探查术，但是大多数患者胆道镜仍不能通过胆囊管，说明胆囊管的解剖因素对手术成功仍然影响巨大。我们总结该手术适应证：①胆囊管直径≥3 mm；②Heister瓣阻力小；③胆囊管与胆总管汇合部顺应性好，能够调整胆道镜和激光光导纤维方向；④经探条轻柔扩张后满足上述条件的。

在实际操作过程中有一些情况需要注意。①胆囊管通畅情况：我院使用Olympus公司纤维胆道镜直径5.2 mm，大多数胆囊管较为纤细，部分结石嵌顿于胆囊管内，或胆囊炎症累及胆囊管，Heister瓣增生等情况，胆道镜无法通过，本组术前经MRCP评估[9]，无上述情况。②胆道结石位置：位于末梢的肝内胆总管结石即使碎石后亦无法套出或用水流冲出，成为日后胆总管结石复发隐患。本组1例结石位于右肝内Ⅱ级胆管，击碎后呈沙洋分布，用水流冲洗净。③一个熟练的团队：经胆囊管钬激光碎石术在胆道镜进入胆囊管、碎石、套石篮取石等多个环节需助手协同一致，同时操作胆道镜、钬激光。④胆道镜视野清晰度：胆道下端梗阻患者经胆囊管置入胆道镜后，整个胆道为密闭环境，不能形成通畅水流，视野往往被胆汁、碎石、血液污染，需要反复高压水流冲刷或拔出胆道镜释放胆道内水流，增加手术难度，延长手术时间甚至导致经胆囊管钬激光碎石术失败。本组1例术中探查胆总管下段充满泥沙样结石，钬激光碎石后胆道镜下视野不清，反复冲洗不净，改行胆总管切开取石术。⑤结石位置、质地及直径的影响：结石位于Ⅱ级胆总管以下均能完全碎石并取净，位于Ⅲ级胆总管以上的结石尽量碎石，反复冲刷，深入远端的结石告知患者定期复查；泥沙样结石往往影响手术视野，仅能依靠需大量冲洗；直径≥1.0 cm结石需要经钬激光碎石3块以上才能取净，胆总管结石的数量会影响操作次数，但真正影响手术时间的是结石的总体积。

综上所述，经胆囊管钬激光碎石术可以兼顾取石和微创要求，并且相对较为安全，为临床提供了一种高效、微创、安全的手术方式，在符合适应证的情况下可积极推广。

1 韩 威, 张忠涛, 李建设, 等. 胆囊管汇入部微切开在腹腔镜胆道探查术中的应用. 中国微创外科杂志, 2011, 11(11):970-972.

2 Schirmer BD, Winters KL, Edlich RF. Cholelithiasis and cholecystitis. J Long Term Eff Med Implants, 2005, 15(3):329-338.

3 Lyass S, Phillips EH. Laparoscopic transcystic duct common bile duct exploration. Surg Endosc, 2006, 20(Suppl 2):S441-S445.

4 Hanif F, Ahmed Z, Samie MA et al. Laparoscopic transcystic bile duct exploration: the treatment of first choice for common bile duct stones. Surg Endosc, 2010, 24(7): 1552-1556.

5 陶永泽, 陈德兴, 李海滨, 等.腹腔镜下经胆囊管切开取石与胆总管切开取石胆道一期缝合术的对比研究. 中国微创外科杂志, 2013, 13(10): 869-872.

6 吴 忠,丁 强, 姜昊文,等.输尿管肾镜钬激光碎石术治疗输尿管结石.中华泌尿外科杂志, 2005, 26(1):27-29.

7 竺来法,李建平.钬激光碎石术在胆道结石中的临床应用(附17例报告).中国微创外科杂志, 2003, 3(1):61-62.

8 阎玉矿,赵守和,刘继东,等.腹腔镜下胆道镜联合钬激光碎石治疗肝内胆管结石. 中华腔镜外科杂志(电子版), 2010, 3(3): 272-274.

9 陈明亮,喻 强,朱 晟,等. 磁共振胆胰管成像在腹腔镜手术治疗胆道结石中的应用价值. 腹腔镜外科杂志, 2012, 17(11): 830-833.

(修回日期：2014-08-19)

(责任编辑：李贺琼)

Transcystic Choledochoscopy Combined with Holmium Laser for Choledocholithiasis: a Report of 16 Cases

KongZhijun,YuQiang.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,ChangzhouSecondPeople’sHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Changzhou213003,China

YuQiang,E-mail:yuq1152@hotmail.com

Objective To investigate the application value of transcystic choledochoscopy combined with holmium laser for common bile duct stones. Methods Clinical data of 16 patients with common bile duct stones who underwent transcystic choledochoscopy and holmium laser cholelithotripsy between March 2012 and December 2013 in this hospital were retrospectively analyzed. During holmium laser cholelithotripsy (1.0 J/10 Hz, 400 μm fiber), the stones were fragmented under direct vision of choledochoscopy and were extracted by using water flushing or a stone basket. Results The stones were successfully removed in 15 patients, including 6 cases of laparoscopic operation and 9 cases of open operation. The operation time was (132±27) min for open surgery and (156±33) min for laparoscopic surgery. The stone fragment and removal time was (30.2±8.5) min for open surgery and (45.6±10.4) min for laparoscopic surgery. The hospital stay was (9.7±1.4) d. There was 1 case of failed cholelithotripsy due to obstructed water flow and blurry vision. Follow-up examinations in 14 cases for 2-24 months found no recurrence of stones or biliary strictures. Conclusion Transcystic choledochoscopy and holmium laser cholelithotripsy is intuitive, accurate, and effective, being a safe and reliable alternative for choledocholithiasis.

Choledocholithiasis; Choledochoscopy; Holmium laser; Cystic duct

常州市应用基础研究项目(项目编号：CJ20112018)

R657.4

A

1009-6604(2015)04-0339-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.04.015

2014-04-03)

**通讯作者，E-mail: yuq1152@hotmail.com