评价心力衰竭预后的血清学指标研究进展

摘要 2013年Braunwald阐述了与慢性心力衰竭（CHF）发生发展相关的7种病理生理学机制：心肌细胞张力增加、心肌细胞损伤、神经内分泌激活、肾功能异常、基质重塑、炎症反应及氧化应激，且近年急性心力衰竭（AHF）的临床研究主要集中于生物学标记物与AHF诊断、病情严重程度、预后评估及新药物治疗等方面。本综述旨在从CHF病理生理学角度分析评价AHF程度及预后相关血清学指标研究进展，有助于我国临床工作者规范AHF诊断、危险分层及预后评价相关指标的筛选。

作者单位：210029 江苏省南京市，南京医科大学第一附属医院 心内科（高蓉蓉、李新立），小儿心胸外科（孔祥萦）

作者简介：高蓉蓉 硕士研究生 主要从事心力衰竭、高血压研究 Email：doctor_grr@163.com 通讯作者：李新立 Email：xinli3267@yeah.net

目前已有多种生物标志物用于评估和指导治疗慢性心力衰竭（CHF）患者，本综述从病理生理学方面阐述与急性心力衰竭（AHF）诊断、评估病情及预测预后相关的生物学指标研究进展 [1]。

1 B型利钠肽/N末端B型利钠肽原 （BNP/NT-proBNP）

研究证实无论是新发AHF，还是CHF病情恶化，血浆BNP/NT-proBNP水平均会显著上升，幅度与其严重程度平行，在病情缓解或有效治疗后回降，且在多因素Logistic回归分析中发现BNP/NT-ProBNP是CHF诊断和评估预后的独立预测因素，已被国内外指南推荐作为诊断CHF及评估预后的重要生物学指标[2012欧洲心脏病协会（ESC）Ⅱa类、2013美国心脏协会（AHA）Ia类、2014中国心力衰竭诊治指南Ⅰa类] [2-4]。Mark等 [5]分析多项研究后提出NT-proBNP在治疗后短期内下降30%可作为判断AHF预后的界值，已有相关研究验证了上述观点 [5-7]。两者比较而言，BNP半衰期较短，体外不如NT-proBNP稳定，且Savarese 等 [8]综合了12项临床随机对照研究发现NT-proBNP对于CHF诊断及预后评估价值优于BNP。需指出的是，尽管BNP/NT-proBNP用于诊断CHF具有较高的敏感性和特异性，但影响因素颇多，除了心功能障碍，还受生理、病理生理学因素影响：性别、年龄、肥胖、肾功能障碍、药物等 [9]。因此，鉴于BNP/NT-proBNP水平影响因素较多，目前大都采取联合心肌肌钙蛋白（cTn）、血尿酸或胱抑素C等指标分析AHF病情程度及预后 [10，11]。

2 心肌肌钙蛋白T/I（cTnT/I）及高敏肌钙蛋白T（hs-cTnT）

cTnT/I作为诊断心肌损伤和坏死的“金标准”已经得到广泛认可，临床上cTnI通常应用于诊断急性心肌梗死，其敏感性及特异性高。近年来一些学者研究发现非急性冠状动脉综合征AHF患者入院后血浆cTn水平变化与预后、再住院率及心血管全因死亡率密切相关，并可作为近中期预后不良的独立预测因素 [12，13]。随着cTn检测敏感度提高，AHF发作时hs-cTnI水平是评估患者短期及1年内预后强有力的预测指标，与cTnT/I相比更为敏感 [14]。

3 神经内分泌激活的相关激素和因子

CHF时机体神经-内分泌-细胞因子的激活及其相互作用导致的心室重构使CHF不断发展，发生心脏恶病质，相关激素、因子的检测在评估AHF预后方面能提供重要价值。

交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）：CHF时交感神经兴奋性增强，大量肾上腺素和去甲肾上腺素分泌增加维持心排出量。研究发现血浆儿茶酚胺增高范围与患者存活率降低相关，即心功能越差，血中儿茶酚胺浓度越高。同时，由于心排量减少肾脏灌注压降低，刺激肾小球旁体的β 1受体，这是AHF引起RAAS激活的主要机制。然而，RAAS被激活后血管紧张素Ⅱ和醛固酮分泌增加，使心肌、血管平滑肌、血管内皮细胞等发生一系列变化，加重心肌损伤和心功能恶化，渐进性激活神经-体液机制，形成恶性循环。

抗利尿激素[精氨酸加压素（AVP）]、和肽素：神经内分泌系统在心血管疾病发生发展中起着重要作用， AVP系统是除RAAS和交感神经系统以外另一个与CHF预后密切相关的神经激素系统。和肽素是AVP前体C末端的一部分，是一个稳定、敏感的可替代测量AVP的生物学标记物。BACH研究显示: 和肽素浓度对AHF患者短期死亡预后评估价值大于BNP/NT-pro-BNP和cTn T/I，对AHF患者死亡的风险预测价值高于目前所有其他生物学标志物；研究同时显示随着随访时间延长BNP/NT-proBNP的预测价值逐渐增加，但在随访90天终点仍没有超过和肽素 [15]。Alehagen等 [16]随访470 例CHF患者长达13年，发现和肽素水平与患者全因死亡率相关，如果联合NT-proBNP，则对疾病死亡率的预测作用更强，我国也有相关研究发现CHF患者血和肽素浓度越高，发生不良心脏事件的风险越高，其联合NT-proBNP对CHF患者危险分层及预后评估具有一定的临床价值 [17]。因此和肽素与AHF远期预后密切相关，有待进一步研究发现其临床价值。