腹腔镜下子宫肌瘤挖除术后妊娠结局及相关影响因素分析

董 雪，徐璐行，石 钢

(四川大学华西第二医院， 四川 成都 610041 )

腹腔镜下子宫肌瘤挖除术后妊娠结局及相关影响因素分析

董 雪，徐璐行，石 钢

(四川大学华西第二医院， 四川 成都 610041 )

目的 探讨腹腔镜下子宫肌瘤挖除术后患者妊娠结局及相关影响因素。方法 回顾2009年9月至2012年12月在四川大学华西第二医院妇科行腹腔镜下子宫肌瘤挖除术并有生育要求的病例共97例。分析妊娠结局以及年龄、肌瘤大小、个数、位置等因素与术后妊娠的关系。结果 患者肌瘤位置中以前壁和后壁肌瘤最为常见，分别为39.18%和38.14%，肌瘤类型中以肌壁间肌瘤最为常见(64.95%)，而肌瘤数量中以单发性肌瘤最为常见(69.07%)。已妊娠者54例，妊娠率55.67%，已分娩者38例，活产率63.33%，剖宫产率78.95%。未妊娠组和妊娠组年龄构成、肌瘤大小和盆腔粘连有显著性差异(χ2值分别为11.80、9.27、4.07，均P<0.05)，但两组手术时间、术中出血量、围手术期是否贫血、有无合并症、子宫肌瘤类型、个数、位置比较均无显著性差异(χ2值分别为4.02、1.22、2.43、0.60、0.16、1.10、2.26，均P>0.05)。盆腔粘连对术后妊娠无影响(OR=0.40，P=0.11)，而年龄、子宫肌瘤大小是影响术后是否妊娠的重要因素(OR值分别为0.30、3.10，均P<0.05)。>30岁人群术后怀孕的概率是≤30岁人群的29.70%。子宫肌瘤>5cm的人群，术后怀孕的概率是子宫肌瘤≤5cm人群的3.10倍。结论 患者年龄及子宫肌瘤大小与术后妊娠有关，其他因素与术后妊娠无关。腹腔镜下子宫肌瘤挖除术是一种安全可靠的手术方式。合并较大子宫肌瘤的不孕症患者，若采取辅助生殖技术失败，应尽早行腹腔镜下子宫肌瘤挖除术，或先行手术治疗以提高辅助生殖的成功率。

子宫肌瘤；腹腔镜；子宫肌瘤挖除术；妊娠

子宫肌瘤是育龄期女性一种常见的良性疾病，发生率为35.00%～77.00%[1]，实际情况也可能更高，因为大部分子宫肌瘤无明显症状，多数在体检时发现。临床关于粘膜下子宫肌瘤的治疗方式目前已经达成共识，并且已有研究证实粘膜下子宫肌瘤对于不孕的影响，手术干预切除肌瘤后，怀孕率和分娩率均有所提升[2-3]。但其他部位的子宫肌瘤对妊娠的影响以及治疗的决策尚存在争议。本研究即对该治疗方法术后妊娠情况进行回顾性分析，旨在探索术后妊娠的相关影响因素。

1 材料及方法

1.1 研究对象

纳入标准：①2009年9月至2012年12月在华西第二医院行腹腔镜下子宫肌瘤挖除术，病理学检查报告确诊为子宫平滑肌瘤；②年龄在20～40岁，有生育要求；③在院期间资料齐全且有术后随访资料。排除标准：①行经腹子宫肌瘤挖除术或腹腔镜术中中转开腹者；②合并粘膜下子宫肌瘤或阔韧带肌瘤；③合并恶性肿瘤；④合并先天性生殖道畸形；⑤拒绝接受术后随访或失访。随访时间截止2014年12月，共随访病人408人，平均随访时间41.80月(24～63月)，符合纳入标准，接受电话随访者97例。

1.2 手术方式

本研究纳入样本均采用全麻下腹腔镜下子宫肌瘤挖除术。患者平卧位，根据肌瘤大小取脐或脐上30mm处为第一穿刺点(置镜孔)，充入CO2气体至腹腔压力12～14mmHg，置入腹腔镜鞘管后置摄像头观察腹腔及肌瘤情况，酌情选择双侧下腹操作孔各1个，左侧为主操作孔，右侧为辅操作孔，主刀医生站患者左侧，助手站患者右侧。取头低足高位，予垂体后叶素注射液6IU子宫肌壁内注射，用单极电钩于肌瘤表面血管较少、壁薄处切开浆膜，暴露肌瘤。主刀用多齿钳夹住瘤体向外牵拉，助手以弯钳协助分离，完整剔除肌瘤。双极电凝烧灼创面活动性出血点，以2-0可吸收线八字缝合肌壁创面，再以2-0可吸收线间断缝合肌壁及浆膜层。

图1 单极电钩于肌瘤表面切开 图2 多齿钳牵拉钝性分离剔除肌瘤 图3 对合切缘缝合肌壁创面 图4 术毕

1.3 研究方法

通过医院病案科病例管理系统查找筛选调阅相关病例，记录病史资料，包括年龄、主诉、有无合并症、围手术期有无贫血、住院天数、术后3天内最高体温、手术时间、术中出血量、子宫肌瘤特征(包括大小、类型、个数、位置)以及盆腔粘连情况等。通过电话随访了解出院后至今患者的妊娠情况，包括术后有无不孕史、术后至首次妊娠间隔时间、妊娠结局、分娩方式，有无子宫破裂、妊娠物残留、产后出血等。统计有生育意愿者术后妊娠情况，根据术后是否妊娠，将样本分为妊娠组与未妊娠组，分析各因素与术后是否妊娠相关，以及这种关联性的密切程度如何。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 21.0软件进行分析。对分类变量的分析采用卡方检验进行。有1/5以上的格子的理论频数小于5，使用Fisher精确概率分析。多因素非线性分类变量的分析采用非条件Logistic回归分析。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

患者年龄31.40±4.40岁，住院时间3.68±1.02天，术后3天最高体温37.74±0.38℃。主诉月经改变包括经量增多、经期延长、月经周期缩短等，其中主诉既有月经改变又有下腹痛者1例。合并症主要指与妊娠相关的疾病，其诊断根据术前病史、术中所见及术后病检结果，采用B超、宫腔镜等检查方式确诊。术后诊断无合并症的患者73例，有合并症的患者24例，其中7例患者合并2个或2个以上合并症，见表1。

2.2 手术情况

所有患者无术中穿通宫腔，无中转开腹，无术后异常子宫出血，术后病理诊断均为子宫平滑肌瘤。患者肌瘤位置中以前壁和后壁肌瘤最为常见，分别为39.18%和38.14%，肌瘤类型中以肌壁间肌瘤最为常见(64.95%)，而肌瘤数量中以单发性肌瘤最为常见(69.07%)，见表2。

表1 腹腔镜下子宫肌瘤挖除术围手术期患者一般情况

Table 1 General situation of patients with laparoscopic resection of uterine fibroids during perioperative period

2.3 术后妊娠及分娩情况

97例患者中有54人术后怀孕，共妊娠60次，均为自然受孕单胎妊娠。其中，36例足月产，2例早产，1例宫外孕，12例流产(3次人工流产，8次自然流产，1次因产前诊断胎儿肺部发育异常于孕6月引产)，另有9例尚处于妊娠中。首次妊娠流产再次妊娠者4例(3例足月产，1例早产)。妊娠率55.67%(54/97)，自然流产率13.33%(8/60)，活产率63.33%(38/60，另有9例随访对象处于妊娠中)，早产率5.26%(2/38)，剖宫产率78.95%(30/38)。1例于剖宫产术中出现大出血，术中输血600mL。2例剖宫产术中诊断胎盘粘连，3例阴道分娩产后发生妊娠物残留，其中1人于产后1月行清宫术，另外2例药物保守治疗后，宫内残留妊娠组织自行排出。无孕期或产时子宫破裂发生。术后至首次妊娠间隔时间3～48月，平均22.35月，见表3。

表2 腹腔镜下子宫肌瘤挖除术手术情况

Table 2 General situation of patients with laparoscopic resection of uterine fibroids during operation

表3 腹腔镜下子宫肌瘤挖除术后妊娠及分娩情况

Table 3 Pregnancy and delivery after laparoscopic resection of uterine fibroids

2.4 术后未妊娠组与妊娠组围手术期的临床特征比较

两组在年龄构成、肌瘤大小和盆腔粘连均有显著性差异(均P<0.05)，但两组手术时间、术中出血量、围手术期是否贫血、有无合并症、子宫肌瘤类型、个数、位置比较均无显著性差异(均P>0.05)，见表4。

2.5 术后妊娠情况的多因素分析

对差异有统计学意义的3种因素进行非条件二分类Logistic回归分析，模型似然比G=112.74，P<0.001。盆腔粘连对术后妊娠无影响(P=0.11)，而年龄、子宫肌瘤大小是影响术后是否妊娠的重要因素(均P<0.05)。>30岁人群术后怀孕的概率是≤30岁人群的29.70%。子宫肌瘤大小>5cm的人群，术后怀孕的概率是子宫肌瘤大小≤5cm的人群的3.10倍，见表5。

表4 两组围手术期的临床特征比较[n(%)]

Table 4 Comparison of clinical characteristics between two groups during perioperative period[n(%)]

3 讨论

目前，腹腔镜下子宫肌瘤挖除术在除外粘膜下子宫肌瘤的治疗上仍然应用最多，同等情况下相比子宫血管栓塞等其他治疗方法，在治疗后有更高的妊娠率、活产率以及更低的自然流产率[4]。本研究结果发现，未妊娠组和妊娠组年龄构成、肌瘤大小和盆腔粘连有显著性差异(均P<0.05)，但两组手术时间、术中出血量、围手术期是否贫血、有无合并症、子宫肌瘤类型、个数、位置比较均无显著性差异(均P>0.05)。此外，本研究结果还发现，子宫内膜异位症、双侧输卵管积水、子宫内膜息肉、多囊卵巢综合征等一些可能影响怀孕的疾病可以通过手术或药物达到一定的治疗目的，所以手术辅助相关的药物治疗，仍能达到术后怀孕目的[5]。

3.1 子宫肌瘤大小与术后妊娠

本研究中发现子宫肌瘤的最大径线越大，术后妊娠的概率越高。有可能因为小的肌瘤(≤5cm)对妊娠影响虽然较小，但同时存在其他影响术后不孕的因素，大的肌瘤(>5cm)与不孕的关系更密切，当手术剔除肌瘤后，术后妊娠的概率也相应增加。目前，关于肌壁间子宫肌瘤对妊娠影响的机制尚不十分明确，因此本文并未对子宫肌瘤大小和术后妊娠关于做深入分析，还待今后进一步的研究。国内外学者认为肌壁间子宫肌瘤即使没有对宫腔形态造成破坏，仍然会影响卵母细胞胞浆内单精子注射-胚胎移植的成功率，相比无子宫肌瘤的对照组，实验组的妊娠率较低，且差异有统计学意义[6-7]。

3.2 术后妊娠时机选择

子宫肌瘤的发病随着年龄的增长有上升趋势[8-9]，并且，年龄也是不孕的一个很重要的因素，因此，子宫肌瘤常常与不孕同时存在。对于年龄较大的患者(>30岁)，是否可在相对安全的范围内尽量缩短术后避孕时间，有利于术后妊娠。有报道认为术后避孕时间应结合术前B超及术中所见肌瘤大小、位置、深浅决定：浆膜下肌瘤、肌壁间肌瘤距离内膜>5 mm者，可以不避孕；肌瘤底部距离内膜3～5 mm者，避孕3～6个月；肌瘤底部贴近内膜或者术中穿通宫腔者，避孕1年[10]；但其得出的结论并非基于前瞻性大样本随机对照试验，该证据尚不足以证明术前B超提示子宫肌瘤距内膜的距离对术后避孕时间的指导价值。根据Wang等[11]的报道，术后过短避孕时间并非导致术后子宫破裂的重要因素。关于个体最佳的术后避孕时间还有待进一步研究。

本研究中全部为自然受孕单胎妊娠，无采用辅助生殖技术受孕者，妊娠率55.70%，自然流产率13.30%，活产率63.30%(另有15.00%随访对象正处于妊娠中)。此结果与其他文献[12]报道的结果相似。电话随访中不少患者表示术后尝试自然受孕失败超过1年，并未及时采取辅助生殖技术，因而错过最佳生育年龄，同时也出现肌瘤复发，导致妊娠几率进一步下降。因此，对于有生育要求的肌壁间子宫肌瘤不孕症患者，可酌情考虑先行腹腔镜下子宫肌瘤挖除术，术后若反复尝试自然受孕失败(超过半年)，建议尽快采用辅助生殖技术以提高妊娠率。

综上所述，腹腔镜下子宫肌瘤挖除术是一个非常成熟的手术，具有相应该手术技能的妇科医生的规范操作，一般情况下不会因手术本身造成不孕，甚至可以帮助提高妊娠率。

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[专业责任编辑：安瑞芳]

Pregnancy outcomes and influencing factors of patients undergoing laparoscopic myomectomy

DONG Xue, XU Lu-hang, SHI Gang

(SichuanUniversityWestChinaSecondHospital,SichuanChengdu610041,China)

Objective To explore the pregnancy outcomes and influencing factors of the patients undergoing laparoscopic myomectomy (LM). Methods From September 2009 to December 2012 totally 97 patients of uterine fibroids undergoing LM in Sichuan University West China Second Hospital with fertility requirements were selected to analyze pregnancy outcomes and their relationship with age, size, number and location of myomas. Results The most common types of myomas were anterior myomas and posterior myomas, and they occupied 39.18% and 38.14%, respectively. The most common type of leiomyoma was intramural myoma (64.95%), and single myoma was most common (69.07%). There were 54 cases of pregnancy, and the pregnancy rate was 55.67%. Thirty-eight cases had delivered, and the live production rate and cesarean section rate was 63.33% and 78.95%, respectively. Non pregnant group was significantly different from gestational age group in age constituent, size of tumor and pelvic adhesion (χ2value was 11.80, 9.27 and 4.07, respectively, allP<0.05), but the operation time, bleeding volume, whether anemia during perioperative period, complications, type, number and location of uterine fibroids were not significantly different (χ2value was 4.02, 1.22, 2.43, 0.60, 0.16, 1.10 and 2.26, respectively, allP>0.05). Pelvic adhesion had no effect on postoperative pregnancy (OR=0.40,P=0.11), but age and myoma size were important factors (ORvalue was 0.30 and 3.10, respectively, bothP<0.05). Pregnant probability of patients >30 was 29.70% of those less than 30, and that of the patients with uterine fibroids >5cm had 3.10 times of those with fibroids≤5cm. Conclusion Age and size of myomas instead of other factors have impact on postoperative pregnancy. LM is a safe and reliable surgical approach. For infertile patients with large uterine fibroids, LM should be performed when assisted reproduction technique (ART) is failed, or LM is needed for improving the successful rate of ART.

uterine myoma; laparoscopy; uterine fibroids removal; pregnancy

2015-06-08

董 雪(1989-)，女，住院医师，在读硕士研究生，主要从事妇科肿瘤研究。

石 钢，教授

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.05.042

R713.4

A

1673-5293(2015)05-1027-04