经阴道子宫瘢痕妊娠病灶切除术的临床应用分析

孙晓秦，王 伟，陈和琼

(1.安康市人民医院，陕西 安康 725000；2.安康市汉滨区第一医院，陕西 安康 725000)

经阴道子宫瘢痕妊娠病灶切除术的临床应用分析

孙晓秦1，王 伟2，陈和琼2

(1.安康市人民医院，陕西 安康 725000；2.安康市汉滨区第一医院，陕西 安康 725000)

目的 探讨经阴道子宫瘢痕妊娠病灶切除术的临床应用。方法 选择2012年6月至2015年8月在安康市人民医院接受手术治疗的剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(CSP)患者116例作为研究对象。依照数字随机表法将116例患者分为观察组及对照组，每组各58例，观察组给予经阴道CSP病灶切除术，对照组给予腹腔镜手术，比较两组的疗效。结果 观察组的手术时间、住院费用均显著低于对照组(t值分别为19.906、4.028，均P<0.05)，两组术中出血量、住院时间比较均无显著性差异(t值分别为0.538、0.240，均P>0.05)。两组患者治疗前血β-hCG水平无显著性差异(t=0.203，P>0.05)，治疗后血β-hCG水平均显著下降(t值分别为239.599、131.166，均P<0.05)，但治疗后两组之间比较无显著性差异(t=1.902，P>0.05)。观察组有2例感染、1例淋漓阴道出血，对照组有3例感染、1例麻醉并发症，两组术后总并发症比较无显著性差异(χ2=0.152，P>0.05)。结论 经阴道CSP病灶切除术治疗CSP患者可获得较好疗效，操作简便，安全性较高，值得在妇科临床上进行推广应用。

子宫瘢痕妊娠；病灶切除术；临床应用；疗效

子宫瘢痕妊娠(cesarean scars pregnancy，CSP)作为剖宫产术后的一种潜在性并发症，严重时能够导致患者子宫破裂或引发阴道大出血，预后较差[1-2]。对于CSP的治疗多采用药物保守或手术治疗，而手术治疗方法包括经腹和经阴道[3-4]，本文通过分析经阴道子宫瘢痕妊娠病灶切除术的临床应用情况，旨在通过对比研究探索此种术式治疗CSP的疗效及安全性，并为临床治疗提供相应的数据支持，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 研究对象

选择2012年6月至2015年8月在安康市人民医院接受手术治疗的CSP患者116例作为研究对象。入选标准[5-6]：①患者均有停经史及1次子宫下段的横切口剖宫产史，距离上次剖宫产时间大于2年；②符合CSP诊断标准[2]：超声显示宫腔及宫颈管内未见妊娠囊；妊娠囊或包块位于既往剖宫产瘢痕处；妊娠囊或包块与膀胱之间的子宫前壁下段肌层变薄或连续性中断；利用B超对CSP进行分型[5]，Ⅰ型为妊娠囊型，Ⅱ型为混合性回声包块型；③病理结果：组织物经病理检查见间质性滋养叶细胞。排除标准：①有恶性肿瘤者；②有血液类疾病者；③患者的心、肝、肾等脏器的功能存在障碍；④有手术禁忌证者。

依照数字随机表法将116例患者分为观察组及对照组，每组各58例，观察组患者年龄26～39岁，平均33.44±2.12岁；包块直径1.32～7.55cm，平均3.21±0.40cm，Ⅰ型8例，Ⅱ型50例。对照组患者年龄27～39岁，平均33.78±2.44岁；包块直径1.40～7.34cm，平均3.11±0.67cm，Ⅰ型9例，Ⅱ型49例。两组患者的年龄及包块直径、CSP分型、血人绒毛促性腺激素β亚单位(human chorionic gonadotrophin-β，β-hCG)等资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，有可比性。

1.2 研究方法

观察组给予经阴道CSP病灶切除术，患者腰硬联合麻醉，取膀胱截石位，使用阴道拉钩将阴道及宫颈暴露，钳夹宫颈的上唇往下牵引，暴露出阴道的前穹隆，在宫颈与阴道的间隙浸润100mL含0.2mg副肾素的生理盐水，利用水压分离出膀胱宫颈的间隙。在膀胱横沟的稍上方作一横向切口将阴道黏膜全层给予切开，而后分离出膀胱子宫间隙直到膀胱腹膜反折，将腹膜打开。使用阴道拉钩将病灶暴露，此时可见子宫峡部的局部隆起，且浆膜层的表面为蓝紫色。对子宫肌壁给予6单位的垂体后叶素药物注射，利用组织钳对两侧的子宫血管处进行钳夹，将病灶最突出处进行横向或纵向切开，发现妊娠组织合并血块突出后，为其钳夹切口边缘实施止血，清理切口内的妊娠组织，对瘢痕组织进行修剪，并冲洗病灶。使用1-0薇乔线行全层连续性扣锁缝合，再用2-0薇乔线对阴道壁与腹膜进行连续性缝合，再置入2块塞纱于阴道并留置尿管。对照组患者给予腹腔镜手术，全麻，取其膀胱截石位，在脐孔正中行1cm横行切口置入气腹针，再常规实施腹腔镜辅助操作。两组术后均给予抗生素48h以预防感染。

1.3 观察指标

比较两组的手术指标(包含手术时间和术中出血量、住院时间与住院费用)，术后并发症，以及治疗前及治疗7d的β-hCG水平。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组的手术指标比较

观察组的手术时间、住院费用均显著低于对照组(均P<0.05)，两组术中出血量、住院时间比较均无显著性差异(均P>0.05)，见表1。

2.2 两组患者治疗前后的血β-人绒毛促性腺激素水平比较

两组患者治疗前血β-hCG水平无显著性差异(P>0.05)，治疗后血β-hCG水平均显著下降(均P<0.05)，但治疗后两组之间比较无显著性差异(P>0.05)，见表2。

2.3 两组患者并发症比较

两组均无膀胱、肠管等副损伤及持续性瘢痕部妊娠等并发症，观察组有2例感染、1例淋漓阴道出血，对照组有3例感染、1例麻醉并发症，两组术后总并发症比较无显著性差异(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者并发症比较[n(%)]

Table 3 Comparison of complications between two groups[n(%)]

3 讨论

3.1 剖宫产瘢痕处妊娠概述

子宫下段剖宫产瘢痕处妊娠是指有剖宫产史的妇女，再次妊娠时胚胎着床在前次子宫切口瘢痕处，为一种少见的异位妊娠，是剖宫产的远期并发症之一。近年CSP的发生率逐渐增加，可能与经阴道超声在早孕诊断中的应用以及剖宫产的增加有关[6]。CSP随着妊娠的进展，绒毛与子宫肌层黏连植入，严重者可穿透子宫造成子宫破裂，如果误诊而行刮宫术，可导致大出血而严重危及女性生命健康。剖宫产瘢痕处妊娠确切的发病原因及机制尚不十分明确，可能与剖宫产后子宫切口愈合不良、缝合不当等有关，受精卵通过微小间隙着床于切口内而引发。也有学者认为，子宫蜕蟆血管生长缺陷是主要原因，多次刮宫可损伤子宫内膜，引起炎性或萎缩性病变，致使子宫蜕膜血管生长缺陷[7]。目前，对于CSP的诊断可依据病史、临床表现、血β-hCG值测定及影像学，而超声诊断结合血β-hCG值测定仍是确诊主要方法，腹部超声受腹壁厚度等外界直接影响，早期诊断率明显低下，阴超检查接近病灶，故诊断率明显提高。

3.2 剖宫产瘢痕处妊娠治疗

目前，CSP治疗尚缺乏统一标准，肌层缺陷及临床表现是决定治疗的因素，治疗方法主要包括保守治疗和手术治疗[8]。目前对于CSP患者的治疗主要依照患者年龄、孕周、血β-hCG水平等指标的情况，结合患者自身生育要求实施个体化方案，但大都倾向于手术治疗，经腹、经阴道、经宫腔镜或腹腔镜辅助下的病灶切除术式均为较常用的术式。本研究结果发现，经阴道CSP病灶切除术(观察组)组的手术时间、住院费用均显著低于腹腔镜手术(对照组)(均P<0.05)，两组术中出血量、住院时间比较无显著性差异(均P>0.05)，两组患者治疗后血β-hCG水平均显著下降(均P<0.05)，但治疗后两组之间比较无显著性差异(P>0.05)，提示经阴道CSP病灶切除术联合子宫修补术的疗效较为明确，手术止血效果较好，亦可促进患者β-hCG水平的恢复，且能减轻患者经济负担，节约社会资源。

3.3 经阴道剖宫产瘢痕处妊娠病灶切除术并发症

本研究结果发现，两组或者均无膀胱、肠管等副损伤及持续性瘢痕部妊娠等并发症，观察组有2例感染、1例淋漓阴道出血，对照组有3例感染、1例麻醉并发症，两组术后术后总并发症比较无显著性差异(P>0.05)，提示经阴道剖宫产瘢痕处妊娠病灶切除术不会增加手术风险。需要指出的是，进行经阴道CSP病灶切除术联合子宫修补术之前，需妇检患者的子宫活动度，若子宫活动度相对较差，依照其盆腔和病灶情况选择是否选用经阴道术式[9-10]。此外，病灶下缘距离宫颈外口距离<6.5cm亦是选用经阴道CSP病灶切除术的适用条件。国外Yamaguchi等[11]在报道中指出，病灶下缘距离宫颈外口距离过大时，易出现子宫前壁与前腹壁发生粘连，且子宫位置随之提高。因此，临床上进行经阴道CSP病灶切除术时应考虑病灶下缘距离宫颈外口距离，切不可随意选用手术方案。

综上所述，经阴道CSP病灶切除术治疗CSP患者可获得较好疗效，操作简便，安全性较高，值得在妇科临床上进行推广应用。

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[专业责任编辑：安瑞芳]

Clinical application of transvaginal cesarean scar pregnancy lesion resection

SUN Xiao-qin1, WANG Wei2, CHEN He-qiong2

(1.People’sHospitalofAnkangCity,ShaanxiAnkang725000,China;2.FirstHospitalofHanbinDistrictinAnkangCity,ShaanxiAnkang725000,China)

Objective To explore the clinical application of transvaginal cesarean scar pregnancy (CSP) lesion resection. Methods Totally 116 cases of CSP accepting operative treatment from June 2012 to August 2015 were selected and were divided into observation group and control group according to digital random table method (with 58 cases in each group). Observation group was treated by transvaginal CSP lesion resection, while control group was treated by laparoscopic surgery. Curative effects were compared between two groups. Results The operation duration and hospitalization expenses in the observation group were significantly lower than those in the control group (tvalue was 19.906 and 4.028, respectively, bothP<0.05), but there was no significant difference in intraoperative blood loss and length of hospital stay between two groups (tvalue was 0.538 and 0.240, respectively, bothP>0.05). There was no significant difference in serum β-hCG level before treatment between two groups (t=0.203,P>0.05), but it decreased significantly after treatment in two groups (tvalue was 239.599 and 131.166, respectively, bothP<0.05). There was no significant difference in the serum β-hCG levels after treatment between two groups (t=1.902,P>0.05). There were 2 cases of infection and 1 case of dripping wet vaginal bleeding in the observation group, and there were 3 cases of infection and 1 case of anesthesia complications in the control group. However, there was no significant difference in total postoperative complications between two groups (χ2=0.152,P>0.05).Conclusion The treatment of vaginal CSP lesion resection can obtain good curative effect, simple operation and high safety. It is worthy of popularization and application in gynecological clinics.

cesarean scar pregnancy (CSP); lesion resection; clinical application; curative effect

2015-09-21

孙晓秦(1965-)，女，主治医生，主要从事妇科内镜及产科无痛分娩的研究。

陈和琼，副主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.05.032

R714.2

A

1673-5293(2015)05-1000-03