不同通气方案在儿童气管异物取出手术中的应用效果对比

刘 悦，白耀武

(唐山市妇幼保健院麻醉科，河北 唐山 063000)

不同通气方案在儿童气管异物取出手术中的应用效果对比

刘 悦，白耀武

(唐山市妇幼保健院麻醉科，河北 唐山 063000)

目的 探讨不同通气方案在儿童气管异物取出手术中的应用效果对比。方法 选取唐山市妇幼保健院2013年1月至2014年6月收治的80例气管异物儿童，所有患儿随机分为ManujeⅢ手控喷射通气方法的实验组和常规通气方法的对照组各40例，记录两组患者术中、术后各时间点呼吸、循环参数等生命体征的变化，并记录两组手术时间、苏醒时间和术中、术后并发症的发生率。结果 ①实验组患者在气管插管前(T1时刻)、气管插管完成瞬间(T2时刻)、切皮后5min(T3时刻)呼吸、循环参数与对照组比较明显偏低，实验组患者血氧饱和度(SPO2)与对照组比较明显偏高，差异均具有统计学意义(T1时刻t值分别为4.61、2.90、4.52；T2时刻t值分别为5.78、3.63、3.44；T3时刻t值分别为3.50、3.67、4.30；均P<0.05)；②实验组患者在T1、T2、T3时刻呼吸、循环参数及SPO2与麻醉诱导前(T0时刻)比较，差异均无统计学意义(T1时刻t值分别为0.53、1.12、0.31；T2时刻t值分别为0.81、1.34、0.39；T3时刻t值分别为1.12、0.81、0.50；均P>0.05)；③对照组患者在T1、T2、T3时刻SPO2明显低于T0时间点，呼吸、循环参数均高于T0时间点，差异均具有统计学意义(T1时刻t值分别为4.72、2.41、2.42；T2时刻t值分别为5.12、2.79、2.63；T3时刻t值分别为4.30、3.44、2.52；均P<0.05)；④实验组手术时间、苏醒时间均短于对照组(t值分别为2.12、3.16，均P<0.05)，异物取出率、术中缺氧发生率、置显钳时屏气、喉痉挛情况均优于对照组，其差异具有统计学意义(χ2值分别为5.176、6.234、7.197、9.451，均P<0.05)。结论 在儿童异物取出术中，采用ManujeⅢ手控通气方式能够维持呼吸，保持循环稳定，为手术提供了安全方便的条件，有利于手术的操作。

通气方案；气管异物；效果；儿童

气管异物是儿童常见的呼吸道急症，为耳鼻咽喉科三大常见急重症之一，如不能及时取出，会危及小儿生命[1-2]。儿童气道狭小，异物取出术中外科操作又占住大部分气道，使通气不畅，术中低氧发生率较高[3]，麻醉风险很大，可能出现意外和险情。因此选择合适的通气方式和妥善的麻醉是手术取得成功的关键。本研究主要探讨ManujeⅢ手控喷射通气方法和常规通气方法(自主呼吸加支气管镜侧孔通气)在儿童气管异物取出手术中的应用及效果对比，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取唐山市妇幼保健院2013年1月至2014年6月收治的80例气管异物儿童，年龄2～6岁，平均年龄3.5岁，男55例，女25例，体重11～30kg。异物部位为左侧支气管22例，右侧支气管38例，气管20例，主要异物种类有花生、瓜子、鱼骨、果冻、坚果、笔帽等。所有患儿随机分为实验组和对照组各40例，实验组采用ManujeⅢ手控喷射通气方法的，对照组常规通气方法。两组在性别、年龄、异物种类方面，差异均无统计学意义(均P>0.05)。该研究获本院伦理委员会批准，所有患儿家属均自愿签署知情同意书。

1.2 麻醉和通气方法

所有患儿入手术室后吸入七氟烷，建立静脉通道，常规监测脉搏血氧饱和度、心电图及无创血压。两组都静脉注射维库溴铵0.1mg/kg、长托宁0.02mg/kg、芬太尼1.5μg/kg、异丙酚2～3mg/kg和甲泼尼龙2mg/kg。实验组将喷射导管经鼻腔置入气管声门下2～4cm，外接ManujeⅢ手控喷射通气装置(VBM，德国)进行通气，通气频率为15～30次/min，通气压力应根据不同年龄阶段进行调整，成人2.5～3.5bar，幼儿1～2.5bar，婴儿为0～1bar，通气量以胸廓适度抬起为准，间断用异丙酚维持麻醉，手术结束后，进行气管插管控制呼吸，直到呼吸完全恢复。对照组患儿在保留自主呼吸的情况下，插入气管镜后经气管镜侧孔吸入纯氧，调整通气量和通气频率，以满足患儿需要。术中缺氧不能纠正者，退出支气管镜，停止手术，经面罩给氧待缺氧缓解后，继续手术。手术结束后，继续面罩吸氧，直到血氧饱和度(SPO2)>95%。低氧发生标准为脉氧饱和度低于80%超过5s。

1.3 评价指标

记录两组患者术中、术后各时间点呼吸、循环参数等生命体征的变化，并记录两组手术时间、术中、术后并发症的发生率、置镜满意率，术者一次顺利导入支气管镜为满意，否则记为不满意。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组麻醉期间循环、呼吸参数的变化

实验组患者在对麻醉诱导前(T0时刻)、气管插管前(T1时刻)、气管插管完成瞬间(T2时刻)、切皮后5min(T3时刻)、手术开始后45min(T4时刻)呼吸、循环参数与对照组比较明显偏低，实验组患者血氧饱和度(SPO2)与对照组比较明显偏高，差异均具有统计学意义(T1时刻t值分别为4.61、2.90、4.52；T2时刻t值分别为5.78、3.63、3.44；T3时刻t值分别为3.50、3.67、4.30；均P<0.05)。实验组患者在T1、T2、T3时刻呼吸、循环参数及SPO2与麻醉诱导前(T0时刻)比较，差异均无统计学意义(T1时刻t值分别为0.53、1.12、0.31；T2时刻t值分别为0.81、1.34、0.39；T3时刻t值分别为1.12、0.81、0.50；均P>0.05)。对照组患者在T1、T2、T3时刻SPO2明显低于T0时间点，呼吸、循环参数均高于T0时间点，差异均具有统计学意义(T1时刻t值分别为4.72、2.41、2.42；T2时刻t值分别为5.12、2.79、2.63；T3时刻t值分别为4.30、3.44、2.52；均P<0.05)。见表1。

2.2 两组术中及术后指标比较

实验组手术时间、苏醒时间、异物取出率、术中缺氧发生率、置显钳时屏气(手术钳的一种)、喉痉挛发生情况均明显优于对照组，差异具有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

3 讨论

3.1 儿童气道异物发生的原因分析

气道异物常发生在8个月～3岁幼儿，且异物在气道常不能第一时间发现，留存时间往往易延长。儿童气道异物发生的主要原因有[4]：①气道异物的影像学诊断的敏感性和特异性不高；②患儿没有家人陪伴，且缺乏主诉能力，误食后不能第一时间发现。当某些气道异物是一些含有不饱和脂肪酸的植物种子时，其在体内常释放一些炎症反应趋化因子，如花生四烯酸和植物蛋白等物质，引起化学性气管黏膜炎症反应，导致出现呼吸阻塞、肺炎、喘鸣、黏膜肿胀、充血、支气管炎等。

3.2 儿童气道异物的救治方案分析

当气道异物患儿发生肺部病理改变时，通气障碍导致的低氧血症是异物取出术最大的风险[5]，术中低氧发生率随异物留存时间延长而增加，因此选择合适的通气方式显得特别重要。小儿气管异物手术常用的麻醉方法是保留自主呼吸、静吸复合麻醉。自主呼吸的优点是即使中断麻醉机呼吸回路的供气也不会中断，且可快速评估异物取出后的通气情况，目前仍是气道异物取出术的首选方法，但缺点是硬支气管镜置入气道所需的麻醉深度可能抑制呼吸和减少心排出量。此外，通气的不足会因在钳夹异物的过程中通气阻力的增加而加重。Blair等[6]发现气管异物取出术中，保留自主呼吸通气常由于患儿氧饱和度下降或长时间呼吸暂停，麻醉医师不得不进行辅助通气。Shen等[7]研究60例全身麻醉下保留自住呼吸通气管异物取出术，其中16例发生轻度屏气，未见严重屏气或体动发生。

3.3 ManujeⅢ手控通气方式治疗儿童气管异物的优势

最近10多年来，开始出现控制通气的报道。实验组所采取的ManujeⅢ装置是一种简易的手控喷射通气机械，使用时一端接高压氧气，另一端接喷射导管，把细喷射导管置入主气道，此设备有几个优点：①该装置具有即时可调性，又少占用了气道，为硬直喉镜置入提供了空间；②在手术操作过程中，可提供连续的通气；③使手术的时间缩短，麻醉的快速苏醒；④对患者的呼吸道刺激小，可使患者在无呛咳的平稳状态下保留自主呼吸；⑤通过减少咳嗽或呛咳，减少了手术后低氧血症。使用过程中，装置要求供气压力大于300kPa，根据需要可在10～350kPa范围内调整。本研究中实验组患者相较于对照组，术中低氧发生率明显减少，手术时间也明显缩短。主要原因是ManujeⅢ装置通过主气道的喷射管是双侧通气，当硬直气道镜置入一侧气管，置入测有弱通气，另一侧肺通气良好，保证了通气充足；对照组中通气需借助硬直镜侧孔通气，通气不足。硬直喉镜刺激大，麻醉过浅患儿气管易痉挛、易动，麻醉过深患者自主通气呼吸弱，满足不了通气需求，对照组患者缺氧更易发生。实验组所采取的ManujeⅢ装置，使用时患者可完全肌松不动，操作视野好，有利于异物的取出，减少了手术时间。

综上所述，在儿童异物取出术中，采用ManujeⅢ手控通气方式能够维持呼吸、保持循环稳定，为手术提供了安全方便的条件，有利于手术的操作。

[1]盖志敏,金心,初建芳.婴幼儿意外伤害住院病例分析[J].中国妇幼健康研究,2013,24(5):632-633.

[2]Jotdar A, Dutta M, Mukhopadhyay S. Nasal Foreign Body, Dislodged and Lost-Can the Adenoids Help?[J].J Clin Diagn Res,2015.9(6):MD06-MD7.

[3]李颖,罗肖山.多层螺旋CT诊断幼儿气管支气管非金属异物[J].中国妇幼健康研究,2011,22(6):815-817.

[4]Saki N, Nikakhlagh S, Rahim F,etal. Foreign body aspirations in infancy:a 20-year experience[J]. Int J Med Sci,2009,6(6):322-328.

[5]王亮,刘平元,崔洁,等.儿童气道异物取出术围术期发生呼吸系统严重并发症的危险因素分析[J].临床儿科杂志,2015,33(1):48-51.

[6]Blair D, Kim R, Mills N,etal.A heuristic approach to foreign bodies in the paediatric airway[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2014,78(12):2262-2266.

[7]Shen X, Hu C B, Ye M,etal.Propofol-remifentanil intravenous anesthesia and spontaneous ventilation for airway foreign body removal in children with preoperative respiratory impairment[J].Paediatr Anaesth,2012,22(12):1166-1170.

[专业责任编辑：邵 渊]

Effect comparison between different ventilation schemes in the surgery of removing tracheal foreign body in children

LIU Yue, BAI Yao-wu

(DepartmentofAnesthesiology,TangshanMaternalandChildHealthHospital,HebeiTangshan063000,China)

Objective To compare the effect of different ventilation schemes in the surgery of removing tracheal foreign bodies in children. Methods From January 2013 to June 2014 80 children with tracheal foreign bodies were selected in Tangshan Maternal and Child Health Hospital, and they were randomly divided into experimental group using hand jet ventilation Manuje Ⅲ method and control group with conventional ventilation. There were 40 cases in both groups. The vital signs changes, such as breathing and circulation parameters, at different time points during operation and after operation of two groups were recorded. The duration of surgery, waking up time and the incidence of postoperative complications were recorded. Results In the experimental group breathing and circulation parameters before endotracheal intubation (T1), instantaneously after endotracheal intubation (T2), 5min after skin cut (T3) were significantly lower than in the control group, but blood oxygen saturation (SPO2) was obviously higher in the experimental group with statistical significance (tT1value was 4.61, 2.90 and 4.52, respectively;tT2value was 5.78, 3.63 and 3.44, respectively;tT3value was 3.50, 3.67 and 4.30, respectively, allP<0.05). Compared with those before anesthesia (T0), breathing, circulation parameters and SPO2at T1, T2 and T3 in the experimental group were not significantly different (tT1value was 0.53, 1.12 and 0.31, respectively;tT2value was 0.81, 1.34 and 0.39, respectively;tT3value was 1.12, 0.81 and 0.50, respectively, allP>0.05). In the control group SPO2was lower but breathing and circulation parameters were higher in T1, T2 and T3 than in T0 with statistical significance (tT1value was 4.72, 2.41 and 2.42, respectively;tT2value was 5.12, 2.79 and 2.63, respectively;tT3value was 4.30, 3.44 and 2.52, respectively; allP<0.05). Operation duration and time to wake up were shorter in the experimental group than in the control group (tvalue was 2.12 and 3.16, respectively, bothP<0.05), and the foreign body removal rate, incidence of intraoperative hypoxia, breathholding at putting pliers and laryngospasm were superior to the control group with significant differences (χ2value was 5.176, 6.234, 7.197 and 9.451, respectively, allP<0.05). Conclusion The Manuje Ⅲ manual ventilation method in foreign body removal operation in children can keep breathing and stable circulation, which provides safe and convenient condition for surgery.

different ventilation schemes; tracheal foreign body; effect; children

2015-04-24

唐山市科技局计划资助项目(14130266B)

刘 悦(1972-)，女，主治医师，主要从事小儿麻醉工作。

白耀武，副主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.04.064

R726.1

A

1673-5293(2015)04-0837-03