多种辅助方法在小儿肠套叠空气灌肠复位中的联合应用

孙中洋，徐金标

(盐城市妇幼保健院放射科，江苏 盐城 224001)

多种辅助方法在小儿肠套叠空气灌肠复位中的联合应用

孙中洋，徐金标

(盐城市妇幼保健院放射科，江苏 盐城 224001)

目的 探讨多种辅助方法在小儿肠套叠空气灌肠复位中联合应用的方法和临床效果，以期提高小儿肠套叠空气灌肠整复率。方法 选取2013年5月至2014年5月期间，盐城市妇幼保健院诊治的286例肠套叠患儿行空气灌肠复位的临床影像资料进行回顾性分析。结果 286例患儿中，空气灌肠整复成功279例，成功率约为97.6%。其中首次单纯空气灌肠复位成功110例；首次整复失败者经间歇性注气加压法结合手法辅助按摩再次空气灌肠复位成功161例；第2次空气灌肠失败者，给予654-2、镇静及肾上腺糖皮质激素药物后，行第3次空气灌肠复位，成功8例。7例整复失败，行手术治疗。结论 多种辅助方法在小儿肠套叠空气灌肠复位过程中的联合应用，大大提高了小儿肠套叠整复成功率，减少了肠穿孔等严重并发症的危险，并且避免了患儿手术的风险，减轻了患儿家属精神上的痛苦和家庭的经济负担。

肠套叠；空气灌肠复位；辅助方法；联合应用

小儿肠套叠的发病原因目前尚不十分清楚，其主要的发病机制可能与小肠肠蠕动功能的紊乱有关。在我国其发病率较高，占婴幼儿肠梗阻的首位，是小儿较为常见的一种急腹症[1-2]。由于近端肠管及其肠系膜套入了远端肠管，肠系膜血管受压，从而导致肠壁水肿、缺血、坏死、穿孔甚至危及小儿生命的严重后果，所以要尽快行空气灌肠整复治疗。为了提高空气灌肠整复的成功率，减少肠穿孔等严重并发症的发生，避免患儿手术的风险，本研究将多种辅助方法与空气灌肠复位过程中的联合应用，取得了满意的治疗效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

搜集盐城市妇幼保健院2013年5月至2014年5月确诊的小儿急性肠套叠286例，其中男188例，女98例；年龄3个月～6岁，发病时间3～48小时；主要临床表现为：阵发性哭闹、间隙性腹痛、呕吐、果酱样大便或血便、部分患儿可扪及腹部包块。所有病例均摄立位腹部平片或透视，均未见膈下游离气体，部分可见肠腔胀气、少量气液平面。腹部超声提示肠管呈同心圆征，部分可疑。治疗前与患儿家长充分沟通，说明空气灌肠治疗过程中可能出现的并发症，在取得家长同意后，与家长签署空气灌肠治疗知情同意书,并通过了本院医学伦理委员会的批准。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器

在数字胃肠机电视监视下进行，并采集点片，同时使用今健JS-628E电脑遥控灌肠整复仪进行肠套叠诊断及整复。

1.2.2 操作方法

仔细排除空气灌肠治疗的禁忌症，观察有无膈下游离气体与气液平面影。同时科室备有氧气、吸痰器及粗针头，防止患儿出现呕吐物误吸、窒息及穿孔时抢救使用。

患儿呈仰卧位，头偏向一侧，防止呕吐物窒息；将18F的Foley氏管头端涂上少许医用石蜡油，然后经肛门插入Foley氏管约5cm，通过医用注射器注入约25mL气体，充盈气囊，然后轻轻回拉导管感觉受阻，表面气囊已封堵住肛门，这时嘱咐家长固定好患儿，并捏紧肛门，夹紧臀部，防止气囊脱出，将Foley氏管与灌肠整复仪连接，并设定压力。将铅橡皮覆盖患儿性腺及头、颈重要部位遮挡，同时将X线光圈缩小，满足诊断治疗要求即可，尽量减少X线的辐射区域。首先将最初的气体压力控制在6～8kPa左右，开启进气按钮后，在X线透视下观察气体缓慢注入肠腔，当发现套入肠管在局部产生软组织密度肿块影，显示出典型的“杯口征”时，明确套头的部位，依次地增加气压，每次增加的压力为1kPa，可升至8～13kPa，进行整复治疗，但气体压力最大不超过15kPa。密切观察套头影，当发现其逐渐退到回盲部之后消失，气体经过回盲部迅速进入到远端回肠内，说明复位成功(如图1)。如果在首次复位过程中不顺利，则可进行间歇性注气加压法结合手法辅助按摩复位。保持在9～11kPa压力下灌肠，并且反复交替进行3～5次的充气排气操作，同时辅助手法按摩(如图2)。具体方法是在排气以后，用大拇指腹按压在套头处的腹壁上，沿着套头的回缩方向轻揉缓慢的用力推移，经过反复多次的按摩揉推后，再次开始充气。如果持续反复2～3次后，整复没有成功，则可以增加压力至12～14kPa，经过数次手法辅助按摩依然没有成功，则暂时结束空气灌肠治疗，给予654-2、镇静及肾上腺糖皮质激素药物的治疗，通过消炎、解痉治疗后一小时，再次行空气灌肠治疗，压力一般在10～13kPa左右(如图3)；如仍未成功，则说明空气灌肠失败，应立即手术治疗(如图4)。

2 结果

临床上常以套头部软组织肿块影退至回盲部并逐渐缩小至最终消失，大量气体经回盲瓣进人小肠腔，腹部未再触及包块，作为肠套叠已复位的指征。本组286例小儿肠套叠经多种辅助方法在空气灌肠复位过程中的联合应用，整复成功297例，成功率约为97.6%。其中首次单纯空气灌肠复位成功110例；首次整复失败者经间歇性注气加压法结合手法辅助按摩再次空气灌肠复位成功161例；第2次空气灌肠失败者，给予654-2、镇静及肾上腺糖皮质激素药物使用一小时后，行第3次空气灌肠复位，成功8例。7例整复失败，改行手术治疗。本组病例均未发生肠管破裂、肠穿孔等并发症。

A B

注：A为诊断性空气灌肠后，于回盲部显示肠套叠头部，呈“杯口状”；B为持续加压充气后，套头渐渐变小，最后消失，大量气体进入小肠内。

图1 空气灌肠首次整复

Fig.1 Air enema for the first time

A B C

注：A为首次空气灌肠后，肠套叠头部位于结肠肝曲；B为持续加压充气后，套头退缩至回盲部；C为经间歇性注气加压法结合手法辅助按摩后，套头变小消失，气体进入小肠。

图2 首次空气灌肠整复未成功，经间歇性注气加压法结合手法辅助按摩再次空气灌肠复位

Fig. 2 Failed at the first time, cases accepted intermittent pressed gas injection combined with massage for the second air enema reduction

A B

注：A为经过2次空气灌肠后，套头位于结肠肝曲及回盲部；B为给予654-2、镇静及肾上腺糖皮质激素药物1小时后，再次空气灌肠，套头消失，气体进入小肠。

图3 经过2次空气灌肠整复失败后，给予654-2、镇静及肾上腺糖皮质激素药物后，行第3次空气灌肠复位

Fig. 3 After failure for the first two air enema reductions, 654-2, sedative and glucocorticoid drug were given to perform air enema reduction for the third time

图4 空气灌肠显示升结肠内巨大包块套头，经整复失败，改行手术治疗；证实为回回型、回结型复合型肠套叠

Fig. 4 A huge mass was seen in ascending colon after air enema reduction. Surgery was performed after failure with reduction. It proved to be ileum-to-ileum and ileum-to-colon compound intussusception type

3 讨论

肠套叠是小儿最常见的急腹症之一，70%以上的小儿肠套叠发生在1岁以内[3]，2岁以后发病率明显减少；有文献报道84.0%发生初次肠套叠年龄在2岁内，超过2岁后，回盲部逐渐发育，与成人近似，相对较固定，因此，其发病率明显降低[4]；以春末夏初多见，临床症状主要表现为阵发性哭闹、呕吐、腹部肿块、血便等。其中，突然发生的阵发性腹痛是肠套叠最常见的临床表[5]。肠套叠的非手术复位方法包括X射线监测下的空气灌肠或钡灌肠复位,超声监测下生理盐水灌肠复位[6]。现我国自20世纪50年代后应用空气灌肠整复肠套叠，现在已成为一种相当普及的非手术治疗方法[7]，特别是对于早期的肠套叠患儿，空气灌肠复位是最有效、最常用的治疗方法。所以，如何把握最佳的治疗时机，采取最适当的治疗方法，以提高空气灌肠整复的成功率，减少并发症，使患儿免受手术的痛苦，减轻家长们的负担，一直是我们努力的方向。

3.1 空气灌肠的适应症和禁忌症

患儿起病在48小时内、精神反应尚可、无明显的脱水休克、无明显腹胀，全身情况良好，均应及时的进行空气灌肠治疗。一般均先行低压6kPa进行诊断性空气灌肠，经过确诊以后，根据患儿的临床表现以及透视下空气灌肠所见的影像，随即行空气灌肠整复。通过调整压力至8～13kPa左右，进行整复治疗。如果当患儿的病程超过2天以上，精神萎靡，高热，全身情况较差，有腹膜炎、穿孔、腹水等临床表现时，则禁止使用空气灌肠整复。在治疗过程中均应有儿外科医生全程陪同协助，若患儿全身情况较差、便血量较多，一旦出现肠穿孔或其他合并症时可以及时行手术治疗。

3.2 间歇性注气加压法结合手法辅助按摩

当患儿首次整复失败后，采用间歇性注气加压法结合手法辅助按摩方法，再次行空气灌肠复位。压力选择在9～11kPa左右，依次增加压力，通过充气-排气-充气交替进行，同时辅助手法按摩。按摩时要找准用力方向，动作要轻柔，应沿着套头退缩方向缓慢的用力，不能操之过急，防止误损伤到套头。手法按摩推压可以改善局部肠管血液循环，缓解套入部的水肿、痉挛，还可以减轻空气对肠壁的压力作用，防止穿孔的发生，所以手法按摩推压可以有效地提高空气灌肠整复的成功率。

3.3 给予654-2、镇静及肾上腺糖皮质激素药物，再次空气灌肠

在治疗前，和患儿家长进行充分的解释沟通，缓解家长的焦虑情绪，让他们能更有信心的配合治疗，从而提高复位的成功率。患儿一般情况良好，没有明显的哭闹，套头已经退至接近回盲部，其远端肠管扩张程度较轻，此时将压力调整至10～13kPa左右进行空灌。在注气过程中选择注气压力基本原则是以膈上移≤1个后肋间隙，结肠横径≤(30±5)mm为标准，可以安全有效地防止腹腔压力过高，避免并发症，从而提高整复成功率[8]。如果出现下列征象：患儿病程长、超过48小时；血便明显、或出现腹膜刺激征；套叠部位较深、套头固定且后退困难，远端肠管显著扩张，超过正常标准的1.5倍。建议停止空气灌肠治疗，立即转为外科手术治疗。当患儿年龄超过6岁，且有多次反复发作肠套叠病史，应进一步排除如憩室、息肉、肿瘤等原因引起的肠套叠。

3.4 复位成功后的处理

当小儿肠套叠复位成功后，应继续以较低速度注入气体，这样可以使得小肠和结肠内的气体分布均匀，且压力均衡。既可以防止短时间内再次复套，又可以排除复合型肠套叠复位不完全，而且也减轻了肠管的再损伤。当患儿入住病房后，6小时内禁食、禁水，同时给予抗感染、补液、纠正水电解质紊乱，并对患儿基础疾病进行治疗。

3.5 辐射剂量的把握

空气灌肠中一个不容忽视的问题就是X线辐射。由于是在透视下进行空气灌肠，所以患儿就不可避免的要接受X射线，一旦整复过程比较困难，就势必会增加空气灌肠时间，增加曝光次数，从而增加了患儿射线辐射剂量，造成潜在性的损伤。所以应尽量缩短曝光时间，缩小光圈，选择低剂量的射线模式，将患儿性腺及头、颈等重要部位遮挡，从而减少患儿射线的辐射剂量，减少辐射引起的伤害。

综上所述，空气灌肠整复简单快速、安全高效。在严格掌握空气灌肠整复的适应证及禁忌证的前提下，合理灵活运用多种辅助方法在小儿肠套叠空气灌肠复位中的联合应用，不但大大提高了空气灌肠整复肠套叠的成功率，减少了肠穿孔的发生，而且还避免了手术创伤带来的痛苦及术后肠黏连等并发症的风险，减轻了患儿家庭的经济负担，具有一定的临床应用价值，同时也取得了良好的社会效益，值得在广大基层医院的临床治疗中推广。

[1]陈浩.空气灌肠诊治小儿肠套叠临床价值[J].吉林医学,2012,33(36):7937-7938.

[2]卢晖.空气灌肠整复小儿急性肠套叠181例分析[J].中国医药科学,2015,5(3):183-185,202

[3]钱王峰.空气灌肠诊治小儿肠套叠92例临床体会[J].实用医技杂志,2010,17(4):362-363.

[4]Takeuchi M, Osamura T, Yasunaga H,etal. Intussusception among Japanese children: An epidemiologic study using an administrative database[J].BMC Pediatr,2012,12:36.

[5]Wiwanitkit S, Wiwanitkit V. Intussusception:a disease with usually delayed presentation[J].Afr J Pediatr Surg,2011,8(3):328.

[6]Digant S M, Rucha S, Eke D. Ultrasound guided reduction of an ileocolic intussusception by a hydrostatic method by using normal saline enema in paediatric patients: a study of 30 cases[J]. J Clin Diagn Res,2012,6(10):1722-1725.

[7]方寒柳,林晖,林俊琼.成人肠套叠17 例诊治体会[J].实用医学杂志,2008,24(13):2198.

[8]李永奎,唐建德,吴增杰,等.压力灌肠对腹腔压力的影响[J].临床放射学杂志,2010,29(2):250-252.

[专业责任编辑：潘凯丽]

Combined application of several ways in children’s air enema reduction of intussusceptions

SUN Zhong-yang, XU Jin-biao

(DepartmentofRadiology,YanchengMaternityandChildHealthCareHospital,JiangsuYancheng224001,China)

Objective To investigate the combined application and clinical effect of several auxiliary methods on children air enema reduction of intussusceptions in order to improve air enema reduction rate of intussusceptions. Methods A retrospective analysis was conducted on the clinical imaging data of 286 children undergoing air reduction of intussusception in Yancheng Maternity and Child Health Care Hospital from May 2013 to May 2014. Results Among 286 cases with air enema reduction, 279 cases were successful and the success rate was about 97.6%. There were 110 cases obtaining successful results at the first reduction, and intermittent pressured gas injection combined with massage and second air enema reduction was successful in 161 cases who were failed at the first reduction. For the cases with failure at the second reduction, the third air enema reduction was given after giving 654-2, sedation and glucocorticoid drug, and 8 cases succeeded. The last 7 failed cases underwent surgery. Conclusion The combined application of several auxiliary methods in children air enema reduction of intussusceptions has improved the successful rate of intussusceptions and reduced the risk of serious complications. It also avoids the risk of surgery for children and reduces the mental and family financial burden of sick children’s parents.

intussusceptions; air enema reduction; auxiliary methods；combined application

2015-03-23

孙中洋(1979-)，男，主治医师，主要从事医学影像诊断工作。

徐金标，副主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.04.062

R726

A

1673-5293(2015)04-0832-03