胎心监护下足月单纯性羊水过少孕妇妊娠结局分析
2015-01-24贾旭艳
贾旭艳，李 芬
(1.西安交通大学医学部公共卫生学院，陕西 西安 710061；2.西安交通大学第一附属医院妇产科，陕西 西安 710061)
胎心监护下足月单纯性羊水过少孕妇妊娠结局分析
贾旭艳1，2，李 芬2
(1.西安交通大学医学部公共卫生学院，陕西 西安 710061；2.西安交通大学第一附属医院妇产科，陕西 西安 710061)
目的 探讨胎心监护在妊娠足月单纯性羊水过少孕妇中的临床意义及对妊娠结局的影响。方法 选取2014年1至12月在西安交通大学第一附属医院产科住院分娩的妊娠单纯性羊水过少单胎孕妇155例作为病例组，其中产前超声报告羊水指数(AFI)≤5cm者95例设为A组(羊水过少组)，5cm
妊娠足月单纯性羊水过少；胎心监护；胎儿窘迫；新生儿窒息
羊水过少指妊娠晚期羊水量少于300mL者，其发生率为0.4%～4%[1]。羊水具有为胎儿提供适宜生存环境，防止胎儿与子宫壁粘连，从而降低胎儿畸形发生等功能，正常的羊水量在整个孕期及分娩过程中起到重要的作用。羊水过少使得围产儿病死率增高，死亡原因主要是胎儿窘迫和胎儿畸形。因此，早期及时发现妊娠期足月单纯性羊水过少患者胎儿窘迫对改善围产儿预后具有重要意义。本文通过分析155例妊娠足月单纯性羊水过少单胎孕妇与200例同期住院的正常足月单胎孕妇的无应激试验结果，比较两组的妊娠结局，并将病例组细分为A组，即羊水指数(AFI)≤5cm与B组(5cm 1.1 研究对象 选取2014年1至12月在西安交通大学第一附属医院产科住院分娩的妊娠足月单纯性羊水过少单胎孕妇155例作为病例组，排除妊娠期除羊水过少外其他所有合并症、并发症，如胎膜早破、妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、妊娠合并慢性肾炎等。患者年龄在18～34岁之间，平均年龄为27.61±2.46岁；孕周为37～41+6周，平均39.55±1.06周，其中产前超声报告AFI≤5cm者95例设为A组(羊水过少组)，5cm 1.2 方法 所有孕妇的NST均使用SRF618B5电子监护仪，由接受过正规培训的专业人员进行监测。妊娠足月单纯性羊水过少孕妇和正常对照组孕妇每天常规1次NST，出现可疑型NST加强监测，给予吸氧30分钟后复查，根据患者自述近日胎动情况及复查结果给予对症处理。出现无反应型NST，给予吸氧，静脉滴注葡萄糖、维生素C，患者自感有胎动时，复查NST，若结果转为反应型，不作特殊处理，按常规患者做好胎动计数及每天1次NST即可。若NST结果反复为无反应型，根据孕周(大于36周，本研究病例均为足月妊娠)进行缩宫素激惹试验(OCT)，根据OCT结果评估胎儿的储备能力及对缺氧耐受情况，选择合适的分娩方式，并且分娩过程中加强监测，以最大限度的降低围产儿死亡率。 NST监测方法：孕妇取15°半卧位或左侧卧位，一个探头放在胎心音区，另一个宫缩压力探头放在宫底下三指处，连续监护20分钟胎心率。无胎动者，轻推腹部催醒胎儿，延长监测时间为40分钟。 根据胎心率基线、胎动时胎心率变化(变异、减速和加速)将NST结果分为以下3类，①反应型NST：胎心率为110～160次/分钟，每分钟波动≥6次，无减速或偶发变异减速持续短于30秒，20分钟内≥2次加速超过15次/分钟，持续15秒[3]；②可疑型NST：胎心率为100～110次/分钟或者大于160次/分钟，持续时间<30分钟，基线上升，每分钟波动≤5次，变异减速持续30～60秒，20分钟内<2次加速超过15次/分钟，持续15秒；③无反应型NST：胎心率小于100次/分钟或大于160次/分钟，持续时间超过30分钟，基线不稳定，每分钟波动≤5次或者≥25次/分钟，持续时间大于10分钟，波形为正弦型，变异减速持续时间超过60秒或出现晚期减速，20分钟<1次加速超过15次/分钟，持续15秒[2]。 1.3 诊断标准 参照谢幸、苟文丽主编的《妇产科学》第8版(2013年)。 1.3.1 羊水过少诊断标准 ①临床表现：腹痛且以胎动时明显，胎盘功能减退时伴有胎动减少。检查见宫高腹围较同期孕周小，子宫敏感，轻微刺激易诱发宫缩。临产后阵痛明显，且宫缩多不协调；②B型超声检查：妊娠晚期羊水最大暗区垂直深度(AFV)≤2cm为羊水过少，≤1cm为严重羊水过少。AFI≤5cm诊断为羊水过少，≤8cm为羊水偏少。 1.3.2 胎儿窘迫诊断标准 ①羊水：Ⅱ度以上污染；②无应激试验：出现晚期减速、频发变异减速或无反应型NST；③胎儿头皮血血气分析：pH<7.20，PO2<1.3kPa，PCO2>8.0kPa；④胎动：首先频繁，然后减少变弱，进而消失。具备以上任意1项标准即可诊断。 1.3.3 新生儿窒息诊断标准 新生儿出生时Apgar评分≤7分。 1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计分析，计量资料采用t检验，结果用均数±标准差表示；计数资料采用χ2检验，以α=0.05作为检验显著性水准，P<0.05时认为差异具有统计学意义。 妊娠足月单纯性羊水过少组和对照组均无围产儿死亡发生。 2.1 病例组与对照组年龄及孕周情况 病例组与对照组孕妇平均年龄、平均孕周比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。 2.2 病例组与对照组无刺激试验结果及分娩方式情况 在155例病例组中，NST异常占60.0%，剖宫产率占52.9%；在200例对照组中，NST异常率占14.5%，剖宫产率占3.5%，病例组与对照组比较差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。 表2 病例组与对照组NST结果及分娩方式的比较结果[n(%)] Table 2 Comparison of NST results and delivery mode between the case group and the control group[n(%)] 2.3 病例组与对照组围产儿结局情况 病例组与对照组均无围产儿死亡发生，本研究主要分析在NST监测下两组新生儿窒息和胎儿窘迫发生的差异，故排除胎儿畸形、染色体异常等。病例组与对照组羊水Ⅱ度以上污染发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)，病例组与对照组Apgar评分≤7分的发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。 表3 病例组与对照组围产儿结局的比较结果[n(%)] Table 3 Comparison of perinatal outcomes between the case group and the control group[n(%)] 2.4 病例组A组和B组无刺激试验结果及分娩方式情况 病例组A组和B组NST异常率和剖宫产率比较差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表4。 2.5 病例组A组和B组围产儿结局情况 病例组A组和B组羊水Ⅱ度以上污染率比较差异有统计学意义(P<0.05)，病例组A组和B组Apgar评分≤7分的发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。 表4 病例组A组与B组NST结果及分娩方式的比较结果[n(%)] Table 4 Comparison of NST results and delivery mode between group A and group B[n(%)] 表5 病例组A组与B组围产儿结局的比较结果[n(%)] Table 5 Comparison of perinatal outcomes between group A and group B[n(%)] 羊水过少是妊娠晚期的常见并发症之一，其严重影响围产儿预后，且临床症状不典型，孕妇容易忽视，胎儿窘迫发生率极高，且随着羊水量的减少，病死率相应增高[4]。 3.1 羊水过少与无刺激试验异常 本研究显示病例组孕妇NST异常率明显增加，占60.0%，与正常对照组比较差异有统计学意义。病例组A组与B组NST异常率比较差异也有统计学意义。羊水过少时，胎儿的胎盘储备功能降低，胎盘的血供减少，容易引起胎儿宫内慢性缺氧[5]，且随着羊水量的进一步减少，羊水对子宫的缓冲作用减弱，表现为胎儿对宫缩更为敏感，易引起脐带受压影响胎盘循环，进而使得胎儿缺氧加重，出现胎心晚期减速和变异减速[6]。 3.2 羊水过少与剖宫产 本研究病例组中共有82例行剖宫产终止妊娠，剖宫产率占52.9%；正常对照组中剖宫产7例，占3.5%，两组在分娩方式上比较差异有统计学意义。病例组A组与B组剖宫产率(分别占67.4%、30.0%)比较差异也有统计学意义。羊水过少时，羊膜囊充盈受限，减弱了其扩张宫颈的作用，产时羊水对产道的润滑作用也减弱，胎儿对子宫收缩更为敏感，容易引起宫缩不协调及脐带受压，进而导致产程延长及胎儿窘迫发生[7]。根据NST结果，权衡母儿安全，采取剖宫产适时终止妊娠是降低新生儿窒息发生、降低围产儿死亡的有效途径，但导致剖宫产率的上升。 3.3 羊水过少与羊水粪染 病例组与对照组、病例组A组与B组羊水Ⅱ度以上污染比较差异均有统计学意义。羊水过少时，因子宫敏感，临产后收缩频繁，脐带受压，易加重胎儿缺氧，进而引起肠系膜血管收缩，增加肠蠕动，肛门排便更容易羊水粪染[8]，故羊水Ⅱ度以上污染率较高，反之羊水粪染亦增加了胎儿窘迫的发生。 3.4 羊水过少与新生儿窒息 本研究发现，病例组与正常对照组、病例组A组与B组新生儿窒息发生率(Apgar评分≤7分)比较，差异均无统计学意义。分析原因，可能与本院对高危孕妇加强监测，发现及时，对症处理，适时终止妊娠有关。 总之，对已经诊断明确的羊水过少孕妇，应提高孕妇的产检意识，加强产前监测，全面综合评估胎儿宫内情况，能有效降低围产儿病死率。AFI≤5cm者，NST异常率、剖宫产率、胎儿窘迫发生率显著升高，对于该类患者更应加强产前保健工作，及时发现异常，及时处理，以期有效提高新生儿出生质量。胎儿头皮血血气分析在预测胎儿窘迫的发生中有重要意义，但因其需要破膜后取血化验，操作复杂，增加了逆行感染的机会，故推广应用受到了限制。相反，NST作为一种无创、经济、方便的辅助检查，在预测胎儿储备功能，了解胎儿宫内缺氧情况方面可行性较强，为临床下一步治疗方案的制定提供了重要的参考价值，NST结合缩宫素激惹试验为临床分娩方式及时机的选择提供了依据，掌握阴道试产指征，在降低剖宫产率的同时，有效改善了围产儿结局，降低了新生儿窒息发生率。 [1]唐华.足月妊娠羊水过少对围生儿的影响分析[J].中国妇幼健康研究,2011,22(6):790-792. [2]谢幸,苟文丽.妇产科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2013:138-139,149-152. [3]Magann E F, Doherty D A, Lutgendorf M A,etal.Peripartum outcomes of high-risk pregnancies complicated by oligo-and polyhydramnios:a prospective longitudinal study[J].J Obstel Gynaecol Res,2010,36(2):268-277. [4]Tchhirikov M, Kharkevich O, Steetskamp J,etal.Treatment of growth-restricted human fetuses with amino acids and glucose supplementation through a chronic fetal intravascular perinatal port system[J].Eur Surg Res,2010,45(1):45-49. [5]安炜欣,梁玲玲,原晋丽.胎心监护对羊水过少孕妇及围生儿预后的临床观察[J].长治医学院学报,2013,27(2):122-124. [6]周卫东,李春季.胎心监护细变异减少与围产儿结局的关系分析[J].中国妇幼健康研究,2012,23(4):472-473. [7]Nabban A F, Abdelmoula Y A.Amniotic fluid index versus single deepest vertical pocket:a meta-analysis of randomized controlled trials[J].Int J Gynaecol Obstet,2009,104(3):184-188. [8]马小星,王菲菲.羊水量过少孕妇的胎心监护与围生儿结局之间的关系[J].安徽医药,2013,17(8):1356-1358. [专业责任编辑：韩 蓁] Pregnancy outcomes of full-term pregnant women with simple oligohydramnios under fetal heart rate monitoring JIA Xu-yan1，2, LI Fen2 (1.MedicalSchoolofPublicHealth,Xi’anJiaotongUniversity,ShaanxiXi’an710061,China;2.DepartmentofObstetricsandGynecology,FirstAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity,ShaanxiXi’an710061,China) Objective To discuss clinical significance and the inflenece of fetal heart rate monitoring on pregnancy outcomes of full-term pregnant women with simple oligohydramnios. Methods From January to December 2014, 155 pregnant women with simple oligohydramnios delivering in First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University were chosen as case group, including 95 cases with amniotic fluid index (AFI)≤5cm in group A (oligohydramnios group) and the other 60 cases (5cm simple oligohydramnios in full-term pregnancy；fetal heart rate monitoring；fetal distress；neonatal asphyxia 2015-08-18 贾旭艳(1983-)，女，护理师，在读硕士研究生，主要从事产科胎心监护的研究。 李 芬，教授。 10.3969/j.issn.1673-5293.2015.05.029 R714 A 1673-5293(2015)05-0991-031 资料与方法
2 结果
3 讨论
