小儿IM患者细胞免疫的变化及更昔洛韦的干预

苏小燕，温顺航，黄玉华，陈明明

(1.浙江省立同德医院儿科，浙江 杭州 310012；2.温州医科大学附属育英儿童医院儿科，浙江 温州 325000)

小儿IM患者细胞免疫的变化及更昔洛韦的干预

苏小燕1，温顺航2，黄玉华1，陈明明1

(1.浙江省立同德医院儿科，浙江 杭州 310012；2.温州医科大学附属育英儿童医院儿科，浙江 温州 325000)

目的 研究传染性单核细胞增多症(IM)患儿的外周血T细胞亚群的变化及更昔洛韦的干预作用。方法 选取2010年1月至2014年1月期间温州医科大学附属育英儿童医院儿科收治的82例传染性单核细胞增多症患儿作为研究对象，将患儿随机分为两组，其中41例患儿在对症治疗基础上使用α-干扰素(IFN-α)治疗，为对照组，另外41例在对症治疗基础上应用IFN-α和更昔洛韦治疗，为观察组。选取同一时期的健康儿童50例作为空白组，比较各组外周血淋巴细胞亚群分布的变化。比较观察组和对照组患儿的EB病毒壳抗原IgM抗体(EB-VCA-IgM)转阴率、治疗有效率和不良反应发生率。结果 与空白组相比，观察组和对照组患儿治疗前CD3+和CD8+比例升高，CD4+比例和CD4+/CD8+降低，差异均具有统计学意义(F值分别为7.098、8.678、5.789、6.987，均P<0.05)。治疗后，观察组的CD3+和CD8+比例低于对照组，CD4+比例和CD4+/CD8+高于对照组，差异均具有统计学意义(t值分别为7.61、8.12、10.12、5.77，均P<0.05)。观察组和对照组患儿治疗1个月和3个月的EB-VCA-IgM转阴率均具有统计学差异(χ2值分别为5.917和10.686，均P<0.05)，治疗7天和6个月的EB-VCA-IgM转阴率具无统计学差异(χ2值分别为0.988和0.534，均P>0.05)。观察组治疗有效率100.00%，对照组92.68%，差异具有统计学意义(P<0.05)。观察组不良反应发生率9.76%，对照组4.88%，差异无统计学意义(χ2=1.712，P>0.05)。结论 与健康儿童相比，传染性单核细胞增多症患儿的T细胞比例增加，CD4+/CD8+下降，细胞免疫出现异常。更昔洛韦的应用可以抑制病毒复制，促进细胞免疫功能的恢复，改善临床疗效。

传染性单核细胞增多症；EB病毒；细胞免疫；更昔洛韦

传染性单核细胞增多症(infectious mononucleosis，IM)是由EB病毒感染导致的急性传染病，临床上以儿童和青少年为主。大多数传染性单核细胞增多症患者呈现出一定的自限趋势，但部分患儿可能出现暴发性肝炎、心肌炎、噬血细胞综合征等严重的并发症[1-2]。研究发现，传染性单核细胞增多症患儿存在免疫功能异常，患儿免疫反应过强，产生大量促炎性细胞因子，过度激活NK细胞和T细胞功能，导致免疫性损伤[3]。本次研究旨在观察传染性单核细胞增多症患儿的外周血T细胞亚群的变化及更昔洛韦的干预作用。

1 资料与方法

1.1 一般临床资料

选取2010年1月至2014年1月期间温州医科大学附属育英儿童医院收治的82例传染性单核细胞增多症患儿作为研究对象，其中男性47例，女性35例，患儿年龄2～10岁，平均(5.9±2.4)岁。所有患儿按照随机数字表法分为两组，其中观察组41例，男性24例，女性17例，年龄2～9岁，平均(5.5±2.1)岁；对照组41例，男性23例，女性18例，年龄3～10岁，平均(6.0±2.3)岁。选取同一时期来本院进行疫苗接种的健康儿童50例作为空白组，男性28例，女性22例，年龄2～10岁，平均(5.8±2.9)岁。3组儿童的性别、年龄均无统计学差异(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例纳入标准

82例患儿均符合以下诊断标准[4]：①发热、咽炎或扁桃体炎、伴有颈部淋巴结和/或肝脾肿大；②白细胞分类淋巴细胞>50%或淋巴细胞总数≥5.0×109/L，异型淋巴细胞≥10%或总数≥1.0×109/L；③患儿的EB核抗原阴性，患儿血清的EB病毒衣壳抗原(VCA)的IgM(EB-VCA-IgM)阳性(抗体滴度>1:10)；④所有患儿入院时无症状较为稳定，无心肌炎、肝炎、溶血性贫血和血小板减少等并发症，患儿入院前2周内无糖皮质激素和免疫调节剂的使用史；⑤所有患儿的家长均自愿参与本次研究，符合医学伦理学原则。

1.3 治疗方法

所有患儿在急性期内应注意卧床休息，加强护理，并注意预防感染。患儿采取积极的对症治疗：高热患儿可采用物理降温；咽痛者给予生理盐水漱口或西瓜霜润喉片含服；对继发咽部细菌感染者可做咽拭子培养并使用抗生素。

对照组患儿在上述治疗的基础上使用α-干扰素(IFN-α，商品名：安福隆，批号：20100107)，采用肌肉注射，每次100万单位，每日1次，使用7d。观察组在基础护理和对症治疗的基础上应用IFN-α(剂量和方法同对照组)和更昔洛韦(商品名：丽科伟，批号：20090816)，10mg·kg-1·d-1+10%葡萄糖注射液100～200mL静脉滴注，疗程为7d。

1.4 观察指标

1.4.1 检测CD3+、CD4+和CD8+细胞的百分率

观察组和对照组患儿在治疗前和治疗7d后均抽取空腹静脉血5mL，加入抗凝试管中。取100μL抗凝血置于计数管内，加入CD4-RD，CD8-ECD，CD3-PC5抗体各20μL，试剂盒由贝克曼库尔特商贸(中国)有限公司提供。混匀待测样本，并于室温下避光孵育20min并加入1mL红细胞裂解液。避光10min后在样本中加入1mL PBS混匀，1 000r/min离心5min后弃上清；再加入2mL PBS，离心5min后弃上清。加入0.5mL的PBS制备细胞悬液，使用FACS-Calibur流式细胞仪计数细胞的CD3+、CD4+和CD8+细胞的百分率，并计算CD4+/CD8+的比例。空白组在疫苗注射前抽空腹血5mL，检测CD3+、CD4+和CD8+细胞的百分率，并计算CD4+/CD8+的比例。

1.4.2 EB病毒壳抗原IgM抗体

所有患儿在治疗7d、1个月、3个月和6个月后均回医院复查血清EB病毒壳抗原IgM抗体(EB-VCA-IgM)滴度。患儿均于清晨抽取空腹静脉血，置于抗凝试管中快速送检。血清EB-VCA-IgM检查采用免疫荧光法，试剂盒由Focus诊断试剂公司(Focus INC.)提供。EB-VCA-IgM滴度>1:10即为抗体阳性，记录观察组和对照组患儿不同时间EB-VCA-IgM转阴率。

1.4.3 临床疗效及不良反应

患儿用药3d内体温降至正常，肿大的肝脏、脾脏以及淋巴结缩小一半以上为显效；患儿用药5d内达到上述标准为有效；患儿用药5d内未达到上述标准为无效[5]。有效率=(显效+有效)/总病例数×100.00%。

比较观察组和对照组患儿的不良反应的发生率，不良反应包括胃肠道反应、乏力、发热、寒战和粒细胞减少等。

1.5 统计学方法

对文中所得数据进行统计学处理，采用SPSS 17.0软件进行分析，计量资料用均数±标准差表示，各组淋巴细胞变化的比较采用单因素方差分析，组间比较采用t检验；计数资料用流程表示，采用χ2检验，观察组和对照组患儿的临床疗效比较采用秩和检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组淋巴细胞亚群的变化

与空白组相比，观察组和对照组患儿治疗前CD3+比例和CD8+比例升高，CD4+比例和CD4+/CD8+降低，差异均具有统计学意义(F值分别为7.098、8.678、5.789、6.987，均P<0.05)。与治疗前相比，患儿治疗7d后，CD3+比例和CD8+比例降低，CD4+比例和CD4+/CD8+升高，差异均具有统计学意义(t值分别为3.96、34.17、9.36、3.62，均P<0.05)。治疗后，观察组的CD3+比例和CD8+比例低于对照组，CD4+比例和CD4+/CD8+高于对照组，差异均具有统计学意义(t值分别为7.61、8.12、10.12、5.77，均P<0.05)，见表1。

2.2 观察组和对照组患儿的EB病毒壳抗原免疫球蛋白M抗体转阴率

观察组和对照组患儿治疗1个月和3个月的EB-VCA-IgM转阴率具有统计学差异(χ2值分别为5.917和10.686，均P<0.05)，治疗7d和6个月的EB-VCA-IgM转阴率无统计学差异(P>0.05)，见表2。

2.3 观察组和对照组患儿的临床疗效

观察组和对照组患儿的临床疗效具有统计学差异(P<0.05)，见表3。

2.4 观察组和对照组患儿的不良反应发生率

观察组和对照组患儿的不良反应发生率无统计学差异(P>0.05)，见表4。

表3 观察组和对照组患儿的临床疗效比较[n(%)]

Table 3 Comparison of clinical efficacy between the observation group and the control group[n(%)]

注：*表示该P值是用确切概率法得出的。

3 讨论

IM是由EB病毒感染引起的单核-巨噬细胞系统的急性增生性疾病，小儿期常见。EB病毒是一种双链DNA病毒，其感染临床症状多变[6]。近些年来，IM在的发病率呈现上升趋势，且诊断具有一定的困难，应该引起临床上的重视[7]。传染性单核细胞增多症的表现以发热、咽喉炎、淋巴结及肝脾肿大等症状为主，部分患儿出现外周血异性淋巴细胞。患儿除了病毒感染直接导致的机体损伤外，还存在继发性的免疫损伤，故病毒唑、阿昔洛韦等抗病毒药物的治疗效果不理想；同时，传统观点认为IM为自限性疾病，无需抗病毒治疗[8]。部分研究发现，更昔洛韦早期应用可以有效抑制EB病毒的复制，减轻IM的临床症状[9]。

3.1 传染性单核细胞增多症患儿细胞免疫的变化及更昔洛韦的干预依据

IM是由EB病毒感染引起的疾病，而B淋巴细胞是其感染后的主要靶细胞及潜伏的部位。病毒在B淋巴细胞中增殖时，细胞表面可表达多种抗原，并经抗原提呈细胞提呈作用后可以激活CD8+淋巴细胞，引发细胞毒效应，杀伤受到感染的B淋巴细胞，故患者外周血中CD8+淋巴细胞往往会升高。同时CD4+细胞的活化可以抑制受EB病毒感染B细胞增殖，导致CD4+淋巴细胞大量消耗，外周血中CD4+细胞数量下降，患儿出现CD4+/CD8+下降甚至倒置[10]。IFN-α是一种免疫细胞因子，具有免疫调剂、抗病毒等重要作用，改善机体免疫功能紊乱[11]。由于IM患儿的免疫功能紊乱是由EB病毒感染引起的，尽管更昔洛韦不具备免疫调节功能，但可以通过抑制EB病毒的繁殖而减轻机体的免疫损伤，促进患儿免疫功能的恢复。因此与对照组相比，观察组患儿治疗后的外周血淋巴细胞下降和CD4+/CD8+更为明显，甚至接近健康儿童水平。

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3.2 更昔洛韦治疗传染性单核细胞增多症的临床疗效

更昔洛韦是临床常用的广谱抗病毒药物，其作用机理是在病毒胸苷激酶和细胞激酶作用下被磷酸化，并渗入EB病毒及宿主细胞的DNA链中中止其延长，从而选择性抑制病毒DNA合成。目前认为更昔洛韦既是病毒DNA聚合酶的抑制剂，又可以直接病毒DNA的复制过程，从两方面阻碍病毒的生长繁殖。本研究中，与对照组相比，观察组患儿的临床疗效明显好转，患儿不同时刻的EB-VCA-IgM转移率较高，说明更昔洛韦的应用可以有效抑制患儿体内的病毒复制，促进患儿的恢复。

综上所述，与健康儿童相比，传染性单核细胞增多症患儿的T细胞比例增加，CD4+/CD8+下降，细胞免疫出现异常。更昔洛韦的应用可以抑制病毒复制，减轻感染引起的促进细胞免疫功能的恢复，改善临床疗效。

[1]郭霞,李强,周晨燕,等.儿童EB病毒感染相关性噬血细胞综合征临床特点分析[J].中国实验血液学杂志,2013,21(2):460-464.

[2]王强,王佐凤,曹玫,等.FoxP3、CD4+CD25+调节性T细胞、TLR2和TLR9在儿童传染性单核细胞增多症中的变化[J].中国实验血液学杂志,2013,21(2):469-473.

[3]Visser E, Milne D, Collacott I,etal.The epidemiology of infectious mononucleosis in Northern Scotland:a decreasing incidence and winter peak[J]. BMC Infect Dis,2014,14(151).

[5]谭启蓉,移梅,李卫,等.更昔洛韦治疗小儿传染性单核细胞增多症的疗效及其对EB病毒特异性抗体的影响[J].国际病毒学杂志,2014,21(2):81-84.

[6]王新华,宋允胜.传染性单核细胞增多症误诊为急性颈部淋巴结炎1例[J].山东医药,2015,55(5):108-109.

[7]肖生平,付四毛,刘玉玲,等.传染性单核细胞增多综合征的病原学及临床特点[J].中国感染控制杂志,2014,13(7):408-410.

[8]王慧燕,田可港,浮苗,等.传染性单核细胞增多症患儿血浆sHLA-G及外周血淋巴细胞亚群检测[J].中华医院感染学杂志,2012,22(5):901-903,906.

[9]顾素亚,李艳.更昔洛韦治疗EB病毒感染所致儿童传染性单核细胞增多症[J].中国基层医药,2013,20(12):1877-1878.

[10]Arai A, Yamaguchi T, Komatsu H,etal. Infectious mononucleosis accompanied by clonal proliferation of EBV-infected cells and infection of CD8-positive cells[J]. Int J Hematol,2014,99(5):671-675.

[11]秦艳,黄杰,陈永香,等.传染性单核细胞增多症患儿细胞免疫功能变化及意义[J].江苏医药,2012,38(18):2186-2188.

[专业责任编辑：潘凯丽]

Changes of cellar immunity in children with infectious mononucleosis and the interfere of Ganciclovir

SU Xiao-yan1, WEN Shun-hang2, HUANG Yu-hua1, CHEN Ming-ming1

(1.DepartmentofPediatrics,TongdeHospitalofZhejiangPronvince,ZhejiangHangzhou310012,China;2.DepartmentofPediatrics,YuyingChildren’sHospitalofWenzhouMedicalUniversity,ZhejiangWenzhou325000,China)

Objective To study the changes of peripheral blood lymphocyte subsets in children with infectious mononucleosis and the interfere of Ganciclovir. Methods From January 2010 to January 2014, 82 children with infectious mononucleosis admitted in Yuying Children’s Hospital of Wenzhou Medical University were chosen as study objects. All children were divided into two groups randomly, 41 in control group receiving IFN-α based on symptomatic treatment and 41 in observation group accepting IFN-α and Ganciclovir based on symptomatic treatment. At the same time, 50 healthy children were chosen as blank group. The changes of peripheral blood lymphocyte subsets were compared among three groups. The negative rate of EB-VCA-IgM, effective rate and adverse reaction rate were compared between the observation group and the control group. Results Compared with the blank group, the ratios of CD3+and ratio CD8+in children with infectious mononucleosis were higher but the ratios of CD4+and CD4+/CD8+were lower in the observation group and control group before treatment, and the differences were significant (Fvalue was 7.098, 8.678, 5.789 and 6.987, respectively, allP<0.05). After treatment, the ratios of CD3+and ratio CD8+were lower but the ratios of CD4+and CD4+/CD8+were higher in observation group, and the differences were significant (tvalue was 7.61, 8.12, 10.12 and 5.77, respectively, allP<0.05). The negative rate of EB-VCA-IgM had significant difference between the observation group and the control group 1 month and 3 months after treatment (χ2value was 5.917 and 10.686, respectively, bothP<0.05). But there was no significant difference between two groups after 7 days and 6 months, the difference had no statistical significant (χ2value was 0.988 and 0.534, respectively, bothP>0.05). The effective rate of the observation group and the control group was 100.00% and 92.68%, respectively with statistical significance (P<0.05). The incidence of adverse reactions was 9.76% and 4.88% in the observation group and the control group, respectively, and the difference was not significant (χ2=1.712,P>0.05).Conclusion Compared with healthy children, those with infectious mononucleosis have increased ratio of T cells but decreased CD4+/CD8+, and cellar immunity is abnormal. The use of Ganciclovir can inhibit the virus replication of EB, promote the recovery of cellular immunity and thus improve clinical efficacy.

infectious mononucleosis (IM); Epstein-Barr virus; cellular immunity; Ganciclovir

2015-07-01

苏小燕(1980-)，女，医师，硕士研究生，主要从事儿童呼吸、免疫方面疾病的诊疗工作。

陈明明，主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.05.025

R725

A

1673-5293(2015)05-0981-04