膳食标准餐管理对妊娠期糖尿病患者的影响

黄天舒，张盛燕，曾海霞，孙 淼，陈青娇，蔡彩萍

(1.瑞安市红十字医院妇产科，浙江 瑞安 325200；2.瑞安市妇幼保健院妇产科，浙江 瑞安 325200；3.温州医科大学附属第一医院妇产科，浙江 温州 325000；4.瑞安市人民医院妇产科，浙江 瑞安 325200)

膳食标准餐管理对妊娠期糖尿病患者的影响

黄天舒1，张盛燕2，曾海霞3，孙 淼1，陈青娇4，蔡彩萍3

(1.瑞安市红十字医院妇产科，浙江 瑞安 325200；2.瑞安市妇幼保健院妇产科，浙江 瑞安 325200；3.温州医科大学附属第一医院妇产科，浙江 温州 325000；4.瑞安市人民医院妇产科，浙江 瑞安 325200)

目的 观察固定膳食能量标准餐管理对妊娠期糖尿病(GDM)患者血糖、相关知识掌握程度及母婴预后的影响。方法 将纳入研究的106例妊娠24～35周的GDM患者抽签分为观察组(56例)和对照组(50例)。对照组给予常规运动、饮食指导方案，观察组除运动指导外给予固定膳食能量标准餐管理方案，干预4周后比较两组血糖及GDM相关知识的掌握情况，并观察分娩后两组母婴结局的差异。结果 干预4周后，观察组空腹血糖、餐后2h血糖及睡前血糖均低于对照组，比较有统计学差异(t值分别为4.326、5.356、4.242，P<0.05)。观察组GDM相关知识掌握从血糖检测方法、生活方式对血糖的影响、GDM的高危因素、GDM对母婴的危害、药物控制的知识知晓程度、低血糖反应的认识及预防处理方法6个方面均高于对照组，两组比较差异均有统计学意义(t值分别为7.453、12.455、14.510、15.503、13.456、16.512，P<0.05)。分娩后，观察组孕产妇、新生儿结局不良发生总人数均显著低于对照组，两组比较有统计学差异(χ2值分别为4.733、3.912，均P<0.05)，其中观察组胎膜早破、巨大儿、宫内窘迫/生后窒息均显著低于对照组(χ2值分别为5.456、4.463、5.013，P<0.05)。结论 固定膳食能量标准餐管理有助于GDM患者控制血糖及提高GDM相关知识的掌握程度，从而对母婴结局的改善有积极意义。

固定膳食能量标准餐管理；妊娠期糖尿病；血糖；妊娠期糖尿病相关知识；母婴结局

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是产科常见的疾病，数据显示妊娠期血糖代谢异常会对胎儿生长发育以及母婴预后产生不利影响[1]，故有效控制GDM是临床工作的重点。目前对GDM的控制主要采取饮食治疗，不少患者经饮食干预后糖代谢异常可获明显改善，但仍有部分患者血糖控制不佳而造成不良后果[2]，笔者认为缺乏系统的饮食管理是造成饮食干预效果不佳的重要因素。为提高饮食干预GDM的效果，本研究对GDM孕妇定期给予医院固定膳食能量标准餐饮食管理的方法，以期为控制GDM提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

全部病例来源于2014年4月至2015年4月瑞安市红十字医院妇产科门诊治疗的GDM患者，符合2007年中华医学会《妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南(草案)》中拟定的GDM诊断标准，选择妊娠24～28周行糖耐量实验(oral glucose tolerance test，OGTT)确诊GDM且均为单胎妊娠的病例纳入研究。排除及剔除标准：①年龄不满18周岁的未成年人；②观察不满4周即分娩或终止妊娠者；③合并严重心、肝、肾、造血系统疾病，以及继发性糖尿病、特殊类型糖尿病、甲状腺疾病和确诊GDM前已确诊妊娠高血压病者；④存在认知障碍、智力障碍及精神病患者；⑤临床资料不全及中途退出者；⑥未签署知情同意书者。共106例纳入研究，抽签分为观察组和对照组。观察组56例，其中年龄20～45(28.32±9.37)岁；体重47～63(53.32±9.21)kg；孕周24+1～35+4(27.45±4.47)周；受教育程度：初中9 例，高中 27 例，大学及以上20例。对照组50例，其中年龄19～44(27.84±9.60)岁；体重49～65(57.63±9.57)kg；孕周25+1～35+2(27.27±3.96)周；受教育程度：初中8 例，高中 23例，大学及以上19例。两组年龄、体重、孕周以及受教育程度比较差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组

对照组患者纳入后给予GDM运动原则指导及常规饮食指导以求控制血糖，并教会检测血糖的方法，知晓血糖、体重控制的目标。饮食控制以达到正常血糖水平而孕妇又无饥饿感为最佳。饮食、运动控制血糖期间每1～2周复诊，期间如需药物控制血糖则依据医嘱进行。

1.2.2 观察组

观察组除与相同的GDM运动原则指导外特殊给予固定膳食能量标准餐管理方案。由本院营养科有资质的营养医师参考孕妇身高、体重、孕周、活动强度、饮食营养状况及代谢等因素后制定个体化的固定膳食能量标准，计算出总能量及三大营养素的比例，其中碳水化合物约40%左右，蛋白质20%～25%，脂肪30%～40%。纳入研究后每周进行1次门诊复查，安排在周一进行，期间需依据孕周调整摄入总热量。纳入第2天及以后随访当天安排标准餐，标准餐由本院膳食科依据营养师提供的饮食方案配置，具体食材可依据孕妇饮食喜好适当调整，但总热量及每次摄入量仍有控制，以达到正常血糖水平而孕妇又无饥饿感为最佳。每次共进食标准餐5次，留院约8h内进行，每次流程如下：8:00检测空腹血糖；8:30进食早餐；9:00安排授课，进行固定膳食标准知识教育，课间适度活动；10:30 检测早餐后2h血糖；10:45 进食早加餐；11:30 检测午餐前血糖；12:00 进食午餐；12:30返家，自行安排适量运动、午休；14:00 自行检测午餐后2h 血糖；14:30返回医院，安排营养师对当日膳食食谱进行分析和讲解，课间由护士领队做操30min；16:00午加餐，餐后由专门护士讲解和示范孕期运动方式与注意事项；17:00 检测晚餐前血糖；17:30 进食晚餐，餐后进行糖尿病防治知识趣味竞答，之后返家；19:30在家自测晚餐后2h 血糖。期间安排专门护士负责标准餐落实，除在本院进食标准餐外，鼓励孕妇在家参考标准餐进行饮食控制直至分娩，由专门护士负责解答期间孕妇遇到的疑问以及每周2次进行电话随访孕妇在家期间自愿采纳的孕期饮食原则、运动及血糖控制情况等。在施行固定膳食能量标准餐管理方案期间如有血糖控制异常需药物控制血糖者，依据医嘱进行。

1.3 观察指标

主要有：①血糖控制情况，包括：空腹血糖、餐后2h血糖、夜间血糖，餐后2h血糖为当天三餐后2h血糖的平均值。饮食、运动干预前及干预满4周后安排检测并采集数据;②相关知识掌握程度 此项采用调查表的形式，内容及方法参考文献进行[3]，包括：血糖检测方法、生活方式对血糖的影响、GDM的高危因素及对母婴的危害、药物控制知识知晓程度、低血糖反应的认识及预防处理方法6个方面，计算各项得分率(百分率表示);③母婴结局，孕妇方面包括：胎膜早破、羊水过多、产后出血、妊娠高血压病发生情况等；新生儿方面包括：早产儿、巨大儿、宫内窘迫/生后窒息、感染等。此类内容为分娩后随访获得。

1.4 统计学方法

全部数据使用SPSS 17.0进行统计分析。率的比较采用χ2检验或校正χ2检验，计量资料采用t检验，以P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血糖水平比较

干预前，两组空腹血糖、餐后2h血糖以及睡前血糖比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。干预后，两组上述指标较本组干预前均明显下降(t观察组值分别为11.387、14.245、12.373，t对照组值分别为4.345、13.273、5.346，均P<0.05)，且观察组下降更明显，与对照组干预后同期比较差异均有统计学差异(t值分别为4.326、5.356、4.242，均P<0.05)，见表1。

注：与本组治疗前比较，▲P<0.05；与对照组治疗后同期比较，▼P<0.05。

2.2 两组妊娠期糖尿病相关知识掌握程度比较

干预前，两组GDM相关知识各项掌握程度比较差异无统计学意义(均P>0.05)。干预后，两组GDM相关知识各项掌握程度较本组干预前均明显提高(依据表格中顺序分别为t观察组值分别为32.305、26.356、27.457、34.844、30.437、23.135，t对照组值分别为29.458、21.456、21.124、22.455、15.637、17.578，均P<0.05)，且观察组提高更明显，与对照组干预后同期比较差异均有统计学差异(t值分别为7.453、12.455、14.510、15.503、13.456、16.512，均P<0.05)，见表2。

注：与本组治疗前比较，▲P<0.05；与对照组治疗后同期比较，▼P<0.05。

2.3 两组母婴结局比较

孕产妇结局不良中观察组8人占14.29%，对照组16人占32.00%，两组孕产妇结局不良发生总人数比较有统计学差异(P<0.05)，其中观察组胎膜早破发生人数亦明显低于对照组(P<0.05)；新生儿结局不良观察组 7人占12.50%，对照组15人占30.00%，两组新生儿结局不良发生总人数比较有统计学差异(P<0.05)，其中观察组巨大儿、宫内窘迫/生后窒息发生人数均明显低于对照组(均P<0.05)，见表3。

表3 两组母婴结局比较[n(%)]

Table 3 Comparison of maternal and child outcomes between two groups[n(%)]

注：与对照组比较，▲P<0.05。

3 讨论

3.1 制定定固定膳食能量标准餐管理方案的目的

GDM多发生在妊娠中晚期，在血糖异常代谢状态下可出现肾脏、心脏、神经系统等功能和器质性病变损害母体健康[3]，而此时子宫内代谢异常亦危及胎儿健康[4]。目前已经认识到GDM可明显增高孕产妇发生流产、早产、产褥感染、产后出血以及妊娠高血压等的几率，而胎儿发生巨大儿、宫内窘迫以及生后窒息以及各类型感染、低血糖的风险明显上升，采取积极途径维持GDM血糖稳定可减少上述不良结局[5]。对大部分GDM患者而言非药物控制血糖是首选，其中饮食干预是主要内容[2]，多数患者经此干预可达到预期目标，但遗憾的是不少患者仍血糖控制不佳。长期临床工作中，笔者发现血糖控制不佳的GDM孕妇自我饮食调控方法不完善，教会孕妇如何饮食干预有助于将血糖水平达标，这就是笔者研究制定固定膳食能量标准餐管理方案的初衷。

3.2 固定膳食能量标准餐管理方案的优点

本研究制定的固定膳食能量标准餐管理方案具有科学性及可行性，方案有以下优点：①热量稳定。依据孕妇个体情况由专业营养师计算每日总热量并分配各大营养素的比例，在满足母婴需要的同时可避免热量的过度摄入，有助于维持血糖稳定[6]；②分次多餐。将每日总热量分5次摄入可减少单次过量摄入可能，有利于维持血糖平稳[7]；③有示范性。膳食科按营养师要求配置固定膳食能量套餐，在实施管理方案的过程中孕妇可实时学习如何自我配制类似套餐，有明显的示范性。另一方面来看，在院内观察的10小时内多次测量血糖可为后期自我监测血糖打下坚实的基础；④有科普性。在实施方案的过程中，有专门护士讲解GDM相关知识，有营养素讲解标准套餐食谱，这应有助于孕妇自我饮食干预的依从性[8]。同时可提高孕妇自觉、主动接受规范产前检查、产前监护的依从性[9]；⑤有运动指导配合。在饮食干预的同时指导运动有助于维持血糖稳定；⑥可建立和谐的医患关系。精心配置的膳食套餐、护士的贴身精心指导均能拉近医患之间的关系，这对孕妇心理健康的调节应有作用[10]。可见，该方案制定了GDM固定膳食能量标准管理的范本，通过实施该方案孕妇可学会如何科学的自我饮食调控，并学会自我检测血糖等一系列相关知识。

3.3 固定膳食能量标准餐管理方案的应用效果

本研究结果显示，观察组空腹血糖、餐后2h血糖及睡前血糖均明显低于对照组，提示前组血糖控制更好；观察组GDM相关知识掌握更全面、完善，从纳入初期两组均缺乏该类知识到4周干预结束后观察组的明显领先，固定膳食能量标准餐管理过程中的GDM相关知识普及起到了积极作用，观察组孕妇通过此过程学会了自我饮食调控，而依从性也应提高。科学、可行的方案改善了观察组母婴结局，该组胎膜早破、巨大儿、宫内窘迫/生后窒息发生率显著低于对照组，而羊水过多、产后出血、感染等虽无统计学差异，但有明显的分离趋势；观察组统计的孕产妇不良结局发生率为14.29%(8/56)，新生儿不良结局发生率为12.50%(7/56)，均显著低于对照组的32.00%(16/50)和30.00%(15/50)。由此可见，本研究中观察组实施的固定膳食能量标准餐管理可改善GDM血糖水平及提高GDM相关知识的掌握程度，进而有助于改善母婴预后，有临床推广的价值。

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[专业责任编辑：杨文方]

Effect of dietary energy standard meal management on patients with gestational diabetes mellitus

HUANG Tian-shu1, ZHANG Sheng-yan2, ZENG Hai-xia3, SUN Miao1, CHEN Qing-jiao4, CAI Cai-ping3

(1.DepartmentofGynecologyandObstetrics,RedCrossHospitalofRuianCity,ZhejiangRuian325200,China;2.DepartmentofGynecologyandObstetrics,MaternalandChildHealthHospitalofRuianCity,ZhejiangRuian325200,China;3.DepartmentofGynecologyandObstetrics,FirstAffiliatedHospitalofWenzhouMedicalUniversity,ZhejiangWenzhou325000,China;4.DepartmentofGynecologyandObstetrics,RuianPeople’sHospital,ZhejiangRuian325200,China)

Objective To observe the effect of fixed dietary energy standard meal management on blood glucose, related knowledge awareness, maternal and infant prognosis of patients with gestational diabetes mellitus (GDM). Methods A total of 106 GDM patients of 24 to 35 weeks of pregnancy were randomly divided into observation group (56 cases) and control group (50 cases). The control group was given routine guidance on exercise and diet, while the observation group was provided with fixed dietary energy standard meal management additionally. Blood glucose and GDM related knowledge were compared between two groups after 4 weeks, and the difference in maternal and neonatal outcomes was observed. Results Compared with the control group, fasting blood glucose, postprandial 2h blood glucose, bedtime blood glucose of the observation group were lower after 4 weeks, and the differences were significant (tvalue was 4.326, 5.356 and 4.242, respectively, allP<0.05). The observation group had higher awareness of GDM knowledge than the control group in the aspects of blood glucose detection method, influence of life style on blood glucose, high risk factors of GDM, harm of GDM to mother and infant, awareness of the knowledge about drug control, and the recognition of prevention and treatment of low blood sugar, and the differences were significant (tvalue was 7.453, 12.455, 14.510, 15.503, 13.456 and 16.512, respectively, allP<0.05). After delivery, the number of cases with adverse outcomes were less in the observation group than in the control group with statistical significance (χ2value was 4.733 and 3.912, respectively, bothP<0.05). The incidences of premature rupture of membranes, macrosomia, intrauterine distress/ asphyxia after birth of the observation group were lower (χ2value was 5.456, 4.463 and 5.013, respectively, allP<0.05). Conclusion The fixed dietary energy standard meal management can help GDM patients to control blood glucose and improve GDM related knowledge, thus it is useful in improving maternal and infant outcomes.

fixed dietary energy standard meal management; gestational diabetes mellitus (GDM); blood glucose; GDM related knowledge; maternal and infant outcomes

2015-07-01

浙江省瑞安市科技资助项目(编号：MS2015015)

黄天舒(1971-)，女，主治医师，主要从事妇产科临床工作。

蔡彩萍，主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.05.007

R714.2

A

1673-5293(2015)05-0928-04