心脏术后机械通气患者的护理体会

谭顺利 金绍辉*

（重庆市东南医院手术室，重庆 400051）

心脏术后机械通气患者的护理体会

谭顺利 金绍辉*

（重庆市东南医院手术室，重庆 400051）

目的 总结心脏术后患者机械通气额临床护理经验。方法 回顾分析我院2009年1月至2012年3月32例心脏手术患者机械通气期间护理资料，通过加强气道管理，掌握正确吸痰的方法及时机，加强湿化气道，给予有效的镇痛镇静，作好患者的心理护理，从而大大降低了机械通气的并发症。结果 29例患者术后痊愈，死亡3例。其中2例死于低心排血量综合征，1例死于呼吸衰竭，无1例患者发生意外拔管。结论 心脏术后患者应用机械通气可减少呼吸肌的负担，降低其氧耗量，有利于改善缺氧，同时也可减轻心脏的负荷，因此作好机械通气期间的护理对患者术后恢复至关重要。

心脏手术；机械通气；护理

心脏手术通常在全身麻醉低温、体外循环、心脏停搏的情况下进行，患者术前往往存在不同程度的肺功能的改变，经过体外循环术后又会加重肺功能的损害，并且术后早期呼吸与循环功能尚不稳定，需用机械通气辅助改善通气、减少呼吸作功、减少心脏作功、降低其氧耗量、减轻心脏负担，保证全身氧的需求，防止二氧化碳蓄积，顺利渡过早期危险期［1］。本文特对32例心脏手术患者机械通气期间临床护理工作进行了总结。

1　临床资料

1.1一般资料：本组患者共计32例，平均年龄37岁。其中有18例带呼吸机时间1.5～98 h，平均8.3 h。先天性心脏病患者2例，风湿性心脏病患者7例，冠心病患者5例。

1.2方法及结果：机械通气的置管方法有经鼻插管术、经口插管术以及气管切开置管。在本组病例中26例术中采用经鼻插管术，其余6例术中均采用经口插管术，术后行再次插管2例，气管切开术3例。术后痊愈29例，死亡3例，其中2例死于低心排血量，1例死于呼吸衰竭。

2　护 理

2.1心理护理：心脏术后患者常规一般是回ICU监护，患者因为不能说话而感到恐惧和孤独，往往还担心手术效果，因此常有急躁和挫折等心理反应。针对上述情况，护士需要细心观察患者的不适，并及时采取措施，如用棉签沾水湿润口唇。主动提供必要的信息，如术前访视时告知术后配合及注意事项。患者掌握了术后的自我调节方法，了解术后可能出现的症状和康复过程，会减轻心理压力，自觉地配合各种检查和治疗。患者处于最佳身心状态，有利早期康复。

2.2气管切开及气管插管的护理：①气管切开的护理：本组病例中有3例患者因循环障碍不能及时停机，术后48 h左右采用了气管切开置管术，根据患者情况选择合适的气管导管并妥善固定导管，松紧以一指为度，防止滑脱；严格无菌操作，每日早晚用5%碘伏棉球消毒开口周皮肤并更换纱布垫［2］。给予有效吸痰，注意气道湿化，保持导管通畅。②气管插管的护理：气管插管开口位置应在气管隆突上2～3 cm处，过浅易脱出，过深影响通气。患者术后返回ICU时，护士和医师接诊应听双侧肺部呼吸音，判断气管插管是否在气道内，常规通知放射科拍床旁X线胸片，检查气管插管的位置是否正确。无论是经口腔还是经鼻腔插管均应注意固定牢固，作好标记。用束带约束患者四肢，防止患者因躁动而将气管插管拔出，必要时给予适当镇静。警惕因呼吸机连接的牵拉造成气管插管脱出、扭曲或打折。通过对气管插管深度的临床监测，本组病例中无1例患者因为气管插管深度不适而影响肺通气。

2.3吸痰护理：心脏手术后患者多为机械通气，患者的痰量较多，及时有效的吸痰清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅是改善肺部通气、维护心肺功能的重要措施。但频繁的吸痰可导致黏膜损伤，造成患者不耐受和对抗。通过临床观察发现，以患者咳嗽时、听诊痰鸣音时、气道压力升高报警时、氧分压或氧饱和度突然降低时作为吸痰的指证，多数可达到明显改善患者通气的效果［3］。但是吸痰要根据患者情况而定，在机械通气期间，护士应每30 min听诊患者双肺呼吸音，发现痰鸣音时及时清理痰液。每次吸痰前后充分的给纯氧1～2 min，吸痰时间要短，控制在10～15 s［4］。对清醒的患者要作好解释工作，以取得患者的信任与配合。吸痰时应严格无菌操作；并且密切患者的心率、心律、血压及口唇的变化。

2.4气道湿化：患者在机械通气期间防止分泌物黏稠，需要加强气道温度和湿度的管理，气道湿化的方法有两种，一种是利用呼吸机上配备的加温和湿化装置，使患者吸入的气体达到加温加湿的效果。另一种方法是借助护理人员，应用人工的方法，定时或间断地向气道内滴入湿化液，这种方法通常用于呼吸机的加湿装置效果不佳时。①湿化温度的选择：在湿化温度为32 ℃时，对气道黏膜、黏液性状、黏膜湿度和纤毛运动改善作用较好。吸入气体温度不应超过40 ℃，否则影响纤毛运动，出现体温升高、出汗，严重者出现呼吸道烧伤［5］。若吸入气体温度过低，则失去湿化、温化效果。保持湿化器中的水位线，及时添加湿化液防止烧干。若吸入气体温度低于30 ℃，将导致支气管纤毛活动减弱，气道高反应性者科诱发哮喘发作。②湿化液的选择。湿化液的选择包括：a.无菌注射用水。无菌注射用水系低渗液体，通过湿化吸入，为气管黏膜补充水分，保持黏膜-纤毛系统的正常功能，主要用于气道分泌物黏稠、气道失水多及高热、脱水患者。但注射用水对气道的刺激较大，若用量过多，可造成气管黏膜细胞水肿，增加气道阻力。b.生理盐水。生理盐水系等渗液体，对气道刺激较小，主要用于维持气道黏膜-纤毛正常功能。但失水后发生浓缩，对气道的刺激性增强。c.0.45%氯化钠溶液。0.45%氯化钠溶液吸入气道再浓缩后浓度接近生理盐水，对气道的刺激性比生理盐水小［5］。此组病例均采用无菌注射用水进行气道湿化。

2.5镇静镇痛观察与护理：机械通气时应用镇静剂和镇痛剂目的是使患者能耐受气管插管，抑制呼吸中枢的呼吸驱动力，减轻焦虑心情，使患者容易入睡。此外，镇静剂和镇痛剂能减轻有害的应急反应的发生。我院对带机时间较长的患者均采用舒芬太尼+咪唑安定持续静脉泵入镇痛镇静。在本组病例中有25例患者采用了此种方法镇静、镇痛，无1例患者因为镇静过深导致血流动力学不稳定，脱机时间延长而影响手术效果。

2.6并发症的护理：使用机械通气常见并发症有肺部感染与肺不张、通气不足或过度、呼吸道阻塞、水钠潴留等。①呼吸道感染：使用机械通气的患者呼吸道防御功能减弱或丧失，易发生新的感染或使原有感染加重。对此需要加强调呼吸机管道的消毒，做到一人一机一管，吸痰时严格无菌操作。在本组病例中机械通气时间超过36 h的患者均出现不同程度的肺部感染，通过加强气道管理，给予及时有效的吸痰，得到了有效控制。②通气不足或过度：多由呼吸机参数调节不合理引起，在机械通气过程中要严密监测血气，根据其结果调节各项呼吸机参数，如潮气量、呼吸频率、呼吸时间比等，以改善通气功能。③呼吸道阻塞：呼吸道阻塞是机械通气中较常出现的问题。可由吸痰不彻底或湿化不足、气管插管的位置不正引起。通过有效的吸痰，矫正套管位置，暂时增加通气量等办法使其恢复。

2.7做好口腔护理：不论是经口还是经鼻插管的患者，在为其做口腔护理时，均应先吸干净气管插管内分泌物，再吸口腔、鼻腔分泌物，后再做口腔护理。操作结束后，必须核对气管插管插入的深度，作好记录。同时每天更换固定胶布或边带。一人固定气管插管，一人做口腔护理、更换边带及牙垫。

3　小 结

心脏手术后机械通气的患者往往病情较重，并且由于声门失去作用，不能形成咳嗽前的气道高压，因此不能达到有效咳嗽，分泌物易于蓄积而导致呼吸道不通畅，造成二氧化碳蓄积而影响手术效果［6］。因此，正确、合理地呼吸道护理是改善心肺功能、促进治疗的关键。通过对32例机械通气患者的护理，我们体会做好气道的管理，了解病情，掌握呼吸机的操作性能，正确掌握吸痰的时机和吸痰的方法，严格无菌操作，加强气道的湿化，促进有效排痰，关心体贴患者可减少机械通气并发症的发生，否则影响术后疗效甚至危及患者生命。护理人员高度负责的工作态度，丰富的理论知识与分析能力，判断能力，可减少护理工作的盲目性，提高护理质量，确保机械通气的治疗效果，为患者术后康复提供保障。

［1］郭加强.吴清玉心脏外科护理学［M］.北京：人民卫生出版社，2003：97-100.

［2］缪争.气管切开病人适时吸痰的临床体会［J］.实用护理杂志，2001，17（2）：37.

［3］张会芝.呼吸衰竭患者机械通气时适时吸痰的探讨［J］.实用护理杂志，2002，18（4）：16.

［4］黄伊明.机械通气患者吸痰时机及护理［J］.华夏医学，2004，17（4）：162-163.

［5］应婉玲.人工气道湿化方法的改进［J］.黑龙江护理杂志，1999，6（7）：35.

［6］贾利红，吴富萍，严荣芳，等..机械通气的护理［J］.中华现代外科学杂志，2006，7（26）：15.

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