儿童胃镜上消化道异物取出术的临床研究

任晓侠，方 莹

(西安市儿童医院，陕西 西安 710003)

儿童胃镜上消化道异物取出术的临床研究

任晓侠，方 莹

(西安市儿童医院，陕西 西安 710003)

目的 探讨胃镜下异物取出术在上消化道异物儿童治疗中的临床价值及选择方法。方法 回顾性分析2014年1月至2014年12月西安市儿童医院收治的200例行胃镜下异物取出术患儿的病例资料，探讨其临床效果及并发症情况，总结其诊疗要点。结果 胃镜下异物取出成功的患者共183例，占91.50%。其中行无痛胃镜下异物取出术者127例，成功取出异物120例(占94.49%)，常规胃镜下异物取出者73例，成功取出63例(86.30%)，两种方法的成功率有显著性差异(χ2=3.995，P<0.05)。无痛胃镜检查中恶心、呃逆、咽部不适、呛咳、痛苦难受、躁动等不良反应发生率均明显低于常规胃镜组(χ2值分别为13.330、8.808、9.728、9.322、7.804、9.802，均P<0.05)。上消化道异物的性状、类型、部位、就诊时间、胃镜类型均与胃镜下上消化道异物取出成功率存在一定的相关性(χ2值分别为10.735、9.859、23.397、10.543、3.995，均P<0.05)。内镜下异物取出术后并发症的发生率为15.5%，主要并发症为消化道溃疡、上消化道出血、消化道黏膜擦伤、穿孔、消化道感染，其中无痛胃镜组的并发症发生率明显低于常规胃镜(χ2=9.728，P<0.05)。结论 胃镜下上消化道异物取出术操作简单、创伤小、成功率高，尤其是无痛胃镜对儿童上消化道异物的早期治疗具有重要意义。

儿童；胃镜；无痛胃镜；上消化道异物取出术

上消化道异物在小儿时有发生，是指误吞或故意吞入消化道的各种物体，既不能被消化，又不能及时通过幽门，滞留在胃内，其中亦有嵌顿在十二指肠的异物，是儿科门诊常见的急症之一。上消化道异物堵塞多发生于婴幼儿[1]，其中食管异物50%～80%嵌顿在颈部狭窄处，上胸段次之，发生在下食管最少，多表现为哭吵、拒食、唾液分泌增加，吞咽时不适或疼痛，可出现呕吐。由于幼儿消化道管腔小而娇嫩、蠕动快等生理特点[2]，上消化道异物取出时需注意消化道及脏器的误伤。既往消化道异物需外科手术治疗，随着内镜技术的日益发展，目前临床上多借助内镜行上消化道异物取出。因其简便廉价、创伤小、成功率高等优点，已经得到广泛的接受及应用。但由于异物种类多样，且有时患儿不配合，使得常规胃镜操作阻碍增大。近年来随着无痛电子胃镜技术的引入，患者依从性得到提高，有效缩短了术中操作时间[3]。本研究通过回顾性分析西安市儿童医院2014年以来儿童胃镜下的上消化道异物取出术的临床特征及其效果，并探讨其相关因素，为保证儿童胃镜下上消化道异物取出术的最佳临床应用提供一定的理论依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2014年1月至2014年12月于本院消化科内镜室接受上消化道异物取出术的200例儿童为研究对象，所有患儿均有误吞异物史，有些无任何临床表现，绝大部分表现为咽部疼痛不适或伴恶心、欲吐，哭闹不停，食物抗拒等。其中男性113例，女性87例；年龄在9个月～9岁之间。病程2～336h不等，平均病程为20.7 2.6h。采用无痛电子胃镜者127例，采用常规内镜患儿为73例，两组患儿的年龄、性别、病程比较差异无统计学意义，均P>0.05。

1.2 方法

1.2.1 术前准备

排除胃镜检查禁忌症患儿，术前常规谈话告知患儿家长胃镜下异物取出术的并发症及难以成功取出可能性的存在。术前详细询问病史，了解异物的具体情况(位置、形状大小、数量及误吞时间、最后一次进食时间等)，可通过胸腹X片或胃镜检查明确异物位置，掌握患儿是否有消化道穿孔，但不要行钡餐造影，以免镜下视野不清难以取出异物。并根据异物的性质和性状，准备术中所需的各类相关材料与器械，必要时急救器械和药品备用。对患儿进行血常规、凝血功能及心电图、胸片等术前常规检查。

1.2.2 材料

OlympusGIF-Q260电子胃镜、异物钳(鳄口、鼠齿、三爪)、活检钳、网篮、圈套器、透明帽、吸引器等。

1.2.3 手术方式及操作基本步骤、技巧

选择常规胃镜和无痛胃镜两种方式，常规胃镜需患儿家长陪伴，以消除患儿的紧张、恐惧心理，术前盐酸丁卡因胶浆喷至咽喉局部给予表面麻醉。无痛胃镜术前需建立静脉通道，于患者术前半小时静推咪达唑仑镇静，术中静脉注射丙泊酚。手术体位采取左侧卧位，护士及家长抱头、稳嘴，放好牙垫，无痛胃镜待患儿睫毛反射消失时进镜，进镜顺序自食管至胃腔，仔细寻找，发现异物后，详细观察异物的形态、大小、所在的位置及与管腔的相互关系，从内镜活检孔道插入相应的钳取器，选择钳取异物的部位，食道内异物无法选择钳取部位时，可先将其推入胃内，调整好方向再取出；胃内异物多位于胃底粘液湖内，必要时可使患儿做"V"字形屈曲，或抬高背部，使异物掉入胃体中下部；尽可能调整异物，使其长轴与管、腔平行后钳取；钳住异物后，异物与内镜不能留间隙，以免异物脱落。当异物通过咽部时，应将病人头后仰，使咽喉部与口腔呈一条直线，以利异物顺利取出；若异物两端均已刺入壁内，可在其中间切断，使其在壁内游离后再取出，若无法切断，应改外科手术取出；异物取出后，再次插入内镜检查有无并发症。

1.3 观察指标

观察所有患者是否成功取出异物、胃镜检查中的不良反应(恶心、呃逆、咽部不适、呛咳、痛苦难受、躁动)、胃镜下异物取出术的常见并发症(消化道溃疡、上消化道出血、消化道黏膜擦伤、穿孔、消化道感染)及其处理方式。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件进行数据处理与分析。计数资料以百分比表示，行χ2检验进行组间比较，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胃镜下异物取出成功率及其胃镜检查中的不良反应

行无痛胃镜下异物取出术的共计127例，成功取出异物120例(占94.49%)，常规胃镜下行异物取出者73例，成功63例(86.30%)，两种方法的成功率有显著性差异(χ2=3.995，P<0.05)，见表1。

2.2 异物取出成功的相关因素分析

结果显示上消化道异物的形态、类型、滞留部位、就诊时间、胃镜方式均与胃镜下上消化道异物取出成功与否均存在一定的相关性(均P<0.05)。规则的异物，且越早就诊，其成功率越高。见表2。

2.3 胃镜下异物取出术后并发症及其处理

研究显示200例内镜下异物取出术患者中31例出现并发症，发生率为15.5%，其中无痛胃镜组的并发症明显低于常规胃镜，见表3。术后给予抑酸、黏膜保护剂及流质饮食治疗后，多数患者于3～5日内痊愈出院。其中2例出血较多患儿在胃肠道粘膜保护治疗的基础上予以500IU凝血酶用生理盐水稀释后口服或镜下喷洒后，出血现象停止。未见喉头水肿、大量出血、窒息等严重并发症。临床常见的异物有金属硬币或游戏币、动物骨头、纽扣电池、鱼刺、钉子、衣服纽扣、头饰等，其中硬币最多，常见嵌顿食管第一段狭窄，即环咽肌处，24小时内一般无明显的粘膜损伤，嵌顿时间过长，可能致嵌顿处粘膜溃疡形成，内镜下操作相对其他异物简单，取出成功率较高。食管异物中纽扣电池、金属别针是异物中最危险的，其中纽扣电池嵌顿时间越长，碱性液越容易渗漏，造成嵌顿部位粘膜环周形烧伤，溃疡形成，乃至穿孔，如果出现纵膈感染、胸腔感染，后果不堪设想。研究中3个病例均出现食管穿孔的并发症，其中1例穿孔面积较大的患儿后期胸外科手术治疗，其余2例，早期禁饮食，后期给予行胃镜下十二指肠营养管留置，在鼻饲喂养下，配合质子泵抑制剂抑酸、支持等治疗，食管穿孔粘膜修复，1个月左右经复查电子胃镜食管粘膜均基本修复，未出现1例食管狭窄。

表2 胃镜下异物取出成功的相关因素分析[n(%)]

Table 2 Related factors analysis of successful foreign bodies removal under gastroscopy[n(%)]

(转下表)

(续上表)

3 讨论

上消化道异物是儿科常见的一种急症，尽早行内镜下异物取出术，不宜延迟，否则可引起咽喉部及食管出血、溃疡、穿孔，继而可能引起周围组织水肿或感染等，严重者可致死亡[4]。以往消化道异物的取出以外科开胸手术为主，创伤及危险性极大。随着消化内镜技术的发展，显著改善了上消化道异物的诊断与治疗，且操作简易、成功率高、损伤小，已成为治疗上消化道异物的首选方法，尤其是对尖锐异物，长>4cm或宽>2cm的较大异物，毒性或腐蚀性异物，长时间滞留于胃内或十二指肠内的异物[5]。

3.1 无痛胃镜相比较常规胃镜术下取出上消化道异物的成功率更高

胃镜下取异物成功率普遍较高[6]，本研究中总成功率为91.5%，其中无痛胃镜的成功率更高，这与无痛胃镜带给患者的疼痛与不适感较小，患者依从性好，更易操作有关[7]。尤其是年龄小的幼儿往往会拒绝配合，而无痛胃镜可避免了操作过程中的胃镜反应，消除了患者痛苦和恐惧，更易被接受，本研究亦证实了这一点。本研究还发现异物类型及部位、就诊时间、胃镜类型均与异物取出是否成功有关。相关研究指出，胃镜下取异物成功不仅取决于异物的情况，也与患者的依从性、可用医疗器械等原因有关[8]，与本研究结论一致。因此，医务人员应该根据异物的形态、部位选择不同、取出方式等，选择合适的器械可提高手术成功率，并缩短手术时间。

3.2 无痛胃镜术后并发症发生情况及处理原则

本研究表明无痛胃镜相比较常规胃镜手术并发症低，尤其对于一些难度较高的异物取出，选择麻醉下进行尤为重要。由于儿童的自控意识低下，依从性差，消化道异物内镜下操作相对时间长，加之内镜反复通过咽部，增加了患儿恐惧心理，故造成手术并发症多。选择麻醉下内镜操作，不仅可以提高手术成功率，还可以消除患儿的恐惧、紧张心理，也使得并发症发生率降低。另外，对于因十二指肠异物滑入肠腔故未取出的患者，应予以严密观察，术后粗纤维饮食促进异物排泄，观察大便异物排出情况，如出现发热、腹痛、呕吐，应注意异物可能导致的肠穿孔、腹膜炎形成，联合外科急诊手术治疗。对于食管异物内镜取出失败的患儿，应尽早外科手术治疗，以防食管穿孔及喉头水肿。

内镜治疗已经是上消化道异物的首要诊疗手段，治疗成功率高，并发症少，简便易行，尤其是无痛胃镜治疗越来越得到广泛应用。为了保证成功取出异物，医务人员不仅需要不断提高自身内镜操作水平及熟练度，还应该根据异物性质、形状及滞留部位选择合适的器械附件及手术方式。

[1]马永利,马晓燕,韦红.电子胃镜治疗儿童上消化道异物40例临床分析[J].临床医学,2015,35(1):4-5.

[2]刘征.无痛胃镜在上消化道异物取出术中的应用[J].河北联合大学学报(医学版),2012,14(3):359-360.

[3]Chung S,Forte V,Campisi P.A review of pediatric foreign body ingestion and management[J].Clin Pediatr Emerg Med,2010,11(3):225-230.

[4]Rodríguez H, Passali G C, Gregori D,etal.Management of foreign bodies in the airway and oesophagus[J].Int J Pediatr Otorhin￣olaryngol,2012,76(Suppl 1):S84-S91.

[5]McNeill M B,Sperry S L,Crockett S D,etal. Epidemiology and management of oesophageal coin impaction in children[J]. Dig Liver Dis,2012,44(6):482-486.

[6]李红侠.胃镜诊治上消化道异物41例患者的分析及体会[J].中国医药指南,2013,11(19):107-108.

[7]Wahid F I,Rehman H U,Khan I A.Management of Foreign Bodies of Upper Digestive Tract[J].Indian J Otolaryngol Head Neck Surg,2014,66(Suppl 1):S203-S206.

[8]李玫,林谦,郭红梅等.儿童上消化道异物93例治疗.[J].南京医科大学学报(自然科学版),2010,30(10):1488-1490.

[专业责任编辑：潘凯丽]

Clinical study of upper gastrointestinal foreign bodies removal surgery under gastroscope in children

REN Xiao-xia, FANG Ying

(Xi’anChildren’sHospital,ShaanxiXi’an710003,China)

Objective To study the clinical value and method of foreign bodies removal under gastroscope in upper gastrointestinal foreign bodies removal surgery in children. Methods Retrospective analysis was conducted on clinical data of 200 children undergoing foreign bodies removal surgery under gastroscope, and the clinical effect and complications were explored. The key points of diagnosis and treatment of foreign bodies removal surgery under endoscope were summarized.Results There were 183 patients with successful extraction of foreign bodies, accounting for 91.50%.The successful rate (120/127, 94.49%)of foreign bodies removal under painless gastroscopy was significantly higher than that (63/73, 86.30%)under conventional gastroscopy (χ2=3.995,P<0.05). The incidence of adverse reactions(nausea, hiccups, swallow discomfort, choking cough, miserable, restless, etc.) under painless gastroscopy was significantly lower than routine gastroscopy (χ2value was 13.330, 8.808, 9.728, 9.322, 7.804 and 9.802, respectively, allP<0.05).The successful extraction rate of upper gastrointestinal foreign bodies removal surgery was correlated with form, type,location of foreign bodies, visiting time and gastroscope type (χ2value was 10.735, 9.859, 23.397, 10.543 and 3.995,respectively, allP<0.05). The incidence of postoperative complications of endoscopic foreign bodies extraction was 15.5%. The main complications included peptic ulcer, upper gastrointestinal bleeding, gastrointestinal mucosa scratches, punch, infection of digestive tract, and the incidence of the complications under painless gastroscopy was obviously lower than conventional gastroscopy (χ2=9.728,P<0.05).Conclusion The extractive operation of upper gastrointestinal foreign bodies under gastroscopy, especially under painless gastroscopy, is of great significance to early treatment of upper gastrointestinal foreign bodies in childrenwith the advantages of simple operation, small trauma and high successfal rate.

children; gastroscope; painless gastroscopy; upper gastrointestinal foreign body removal surgery

2015-06-07

任晓侠(1977-)，女，主治医师，硕士研究生，主要从事儿童消化道疾病的内镜下诊断及治疗。

方 莹，副主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.04.030

R720

A

1673-5293(2015)04-0744-04