42例高血压脑出血的手术治疗体会

孙宪伟

（吉林省辽源市中心医院脑外科，吉林 辽源 136200）

42例高血压脑出血的手术治疗体会

孙宪伟

（吉林省辽源市中心医院脑外科，吉林 辽源 136200）

目的 探讨高血压脑出血手术方式的合理选择及适当的手术时机。方法 回顾性分析42例高血压脑出血的资料，总结手术治疗预后与患者入院出血量、部位情况以及手术时机、术式的关系。结果 患者入院时GCS评分高和出血量小的预后相对较好，超早期或早期手术较24 h后手术患者预后好。本组良好11例，轻残12例，重残13例，植物生存1例，死亡5例。结论 高血压脑出血患者病死率和致残率较高，合理选择手术时机、手术方式能够减少患者的病死率及病残率，是手术预后的关键因素。

高血压；脑出血；手术

高血压性脑出血是临床常见病、多发病，出血后血肿病灶压迫周围脑组织6～7 h后可发生变性、出血、坏死，造成不可逆的病理损害。发病后我们根据出血量及出血部位选择合适的手术术式，包括单侧或双侧脑室外引流术、小骨窗开颅血肿清除术、大骨瓣开颅减压血肿清除术等.手术后按ADL功能分级法2～6个月评定手术疗效，随访1年，现将手术治疗体会报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料：2012年1月至2014年6月我科收治高血压脑出血患者42例，患者均有头颅CT报告检查，其诊断均符合全国第二届脑血管病会议制定的标准，患者男32例，女10例，年龄34～76岁；既往31例有明显高血压病史，病史6个月～20年。其余患者病情不清或从未检查过，初次发病41例，二次发病1例。

患者术前格拉斯GCS评分：3～8分21例，9～12分16例；13～15分5例。入院时清醒9例，朦胧和嗜睡13例，浅、中度昏迷11例，深昏迷9例。BP（150～240）/（130～180）mm Hg，语言肢体障碍34例，一侧瞳孔散大19例，双侧瞳孔散大11例。

影像显示23例基底节和丘脑出血，16例各脑叶浅表出血，3例小脑出，血肿量30～160 mL，平均70 mL，其中出血13例30～50 mL，51～100 mL 19例，＞100 mL 10例。

手术时间根据发病至手术时间分为超早期（出血＜7 h）、早期（出血8～24 h）、延迟（出血＞24 h），按ADL能力分级法评定患者生存状况[1]，本组发病后6～7 h手术24例，8～24 h手术12例，出血＞24 h后手术6例。

1.2手术方法：本组手术35例采用全身气管插管麻醉方法，7例局麻加静脉复合麻醉，手术体位根据出血部位选择，有仰卧、仰卧头偏、侧卧，根据患者综合情况采用钻孔血肿穿刺术和去骨瓣血肿清除术，钻孔引流在血肿最近的颅骨处钻孔，用留置硅胶管持续引流或置管尿激酶溶解术，手术要点是根据CT影像定位，定出血肿中心，在无大血管或主要功能区处选择最近穿刺点小切口颅钻钻孔，脑穿针血肿穿刺成功后血肿直接吸出，放置硅胶管引流，血肿腔内注入尿激酶引流。

去骨瓣血肿清除术在直视下大骨瓣血肿清除，手术入路一般在接近血肿的非功能区切开脑皮层，做骨瓣开颅清除血肿，电凝止出血，基底节区的血肿经侧裂和颞叶两种入路，小脑出血可采用枕下正中或旁正中切口，扩大骨窗切开硬脑膜，直视探查出血点，手术过程中注意调节控制吸引器吸力，避免损伤周围脑组织，可在显微镜下寻找出血部位应用双极电凝止血，止血满意逐层关闭缝合切口。

2　结 果

手术后2～6个月评定手术疗效，42例中良好11例，占26.2%，轻残12例，占28.6%，重残13例，占31%，植物生存1例，占2.3%，死亡5例，占11.9%。

3　讨 论

高血压脑出血病例占全部脑卒中的20%～30%，病死率和致残率很高，手术治疗是在保守治疗病情恶化采取的一种外科治疗手段。手术适应证：①出血量血肿量幕上出血≥30 mL，幕下≥10 mL。②脑中线结构移位≥1cm，脑室、脑池受压变形或消失的，尤以环池、第四脑室更须注意。③患者出现嗜睡、躁动、甚至昏迷。④出现双侧瞳孔不等大，瞳孔光反射迟钝，甚至瞳孔散大、反射消失。⑤无严重糖尿病及心、肺、肾等疾病患者。条件①具备加上以下条件中的任意一条，即为绝对手术指征。

关于年龄以往手术适应证年龄＜70岁，本组大于70岁老人6例，笔者认为随着医学的发展，全民身体素质的提高，70岁以上老人工作、劳动相对普遍，同时手术技术的成熟，对于老年脑出血患者保守治疗无效，家属积极治疗的患者，我们采用手术前应与患者和家属沟通，家属积极救治和病情允许的情况下，我们主张积极治疗，患者一般出血在24 h后做钻孔引流术，在局麻加静脉复合下手术，置管术后6～24 h后首次给予尿激酶溶液引流，改善血压，做好术后管理，此种手术方法手术操作简便，时间较短，对于老年患者应是首选治疗方法。术后1～3 d复查CT，24 h后是最佳手术时机，能够减少再出血的机会，术后恢复快，患者的生存率和预后明显提高。手术后根据老年高血压的临床特点，做好患者的血压管理及护理，加强患者的用药指导、健康教育，提高其自我保健知识，改善患者的生存质量[2]。

手术术式的选择根据患者临床表现、血肿的部位及出血量综合判断，采用不同的方式。对于意识障碍轻、血肿量30～60 mL、出血时间6 h以上，无脑疝者，适宜采用血肿穿刺引流术+置管尿激酶溶解术[3]，防止引起脑积水的发生。本组7例脑室内出血患者或血肿破入脑室者，在局麻加静脉复合麻醉下脑室外引流，常规应用尿激酶，减轻脑血管痉挛程度，避免脑室系统阻塞。

有脑疝形成者或脑深部出血、脑水肿严重、出血量较大适用于大骨瓣开颅血肿清除术，本组大骨瓣开颅手术者均采用全身麻醉，其优点是在直视下止血，止血准确，能够彻底清除血肿达到减压的目的，缺点是手术创伤大，需要手术医师技术娴熟，医师、麻醉、手术护士配合熟练，抢救意识强，患者术后入ICU病房，本组手术后气管切开19例，死亡5例，植物生存1例，对于皮层下出血，宜采用小骨窗开颅血肿清除术[4]，出血部位深浅与手术效果密切相关，丘脑少量出血即可陷入昏迷，出血部位越深病死率越高，出血量越多对脑组织的压迫就越大，患者的预后也就越不好，出血部位和出血量对比来说，出血部位更为重要，丘脑少量出血就可造成严重后遗症甚至危及生命。在临床实际工作中，应当对有手术指征的患者尽早行合理而缜密的手术治疗是提高治愈率和抢救成功率的关键[5]。

术后管理关键是有效控制血压，尤其是舒张压，预防和治疗并发症，特别年龄偏大患者，加强营养支持，术后管理包括肺部感染、褥疮、水电解质代谢平衡紊乱等，避免复合多脏器损害，术后有无再出血，可随时做CT检查，并及时采取相应措施[6]。

总之，高血压脑出血患者病死率和致残率较高，在进行手术治疗时，术前要综合分析病情，采取个体化手术方案，灵活机动地选择手术方法，可以取得良好的治疗效果[7]。医师合理选择手术时机、手术方式，积极做好手术后治疗和护理，及时调节血压和观察病情变化，防止再次出血，预防并发症发生是手术预后的关键因素，能够有效地减少患者的病死率及病残率。

[1] 高长庆,马晓虎,杨少伟,等.高血压脑出血手术治疗时机及手术方式选择对预后影响的回顾性分析[J].陕西医学杂志,2012, 41(12):1640-1641.

[2] 郭俊红.老年高血压患者的临床护理体会[J].中国实用医药,2011, 6(5):234-235.

[3] 刘江萍,陈榕建.微创超早期治疗高血压脑出血[J].中华中西医杂志,2004,5(6):348.

[4] 王士强.小骨窗开颅治疗高血压脑出血临床分析[J].安徽医学, 2005,26(6):142.

[5] 康绍军.高血压脑出血手术时机选择与疗效相关分析[J].中国医药导报,2012,9(20):165-166.

[6] 王忠诚.神经外科手术学[M].北京:科学出版社,2000:358-362.

[7] 汤德刚,张相双,王维东,等.56例高血压脑出血手术治疗体会[J].皖南医学院学报,2013,32(1):34-35.

R544.1；R743.34

B

1671-8194（2015）32-0143-02