阶段性行为改变对女性2型糖尿病患者的影响

樊鹏侠,陈斌利，郭 辉

(1.西安交通大学第一附属医院内分泌科，陕西 西安 710061；2.韩城市第二人民医院，陕西 韩城 715400)

阶段性行为改变对女性2型糖尿病患者的影响

樊鹏侠1,陈斌利2，郭 辉1

(1.西安交通大学第一附属医院内分泌科，陕西 西安 710061；2.韩城市第二人民医院，陕西 韩城 715400)

目的 探讨阶段性行为改变模式对促进成年超重、肥胖女性2型糖尿病(DM)合并高血压患者规律运动及代谢指标的影响。方法 选择2014年1至6月在西安交通大学第一附属医院门诊就医的200例成年超重、肥胖女性2型DM合并高血压患者随机分为试验组100例和对照组100例。两组均接受常规运动教育，在此基础上试验组运用阶段性行为改变模式进行教育讲座和个体化康复指导。在入组日及入组后1、3、6个月共4个时间点进行两组之间患者所处的运动改变阶段、运动行为评分、体质量指数(BMI)、血脂、血压、血糖水平的比较。结果 干预前两组患者所处的运动改变阶段及BMI、血脂、血压、血糖变化比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。干预后1、3、6个月，两组患者的行为改变有所改善；具体运动行为(运动频率、运动持续时间)提高；BMI、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、血压(DBP、SBP)、糖化血红蛋白(HbAlc)、空腹血糖(FBG)、餐后血糖(PBG)均下降，且试验组较对照组改善明显，差异均有统计学意义(t值分别为-30.7581、-14.9125、1.5338、-42.8386、-68.4942、-32.5500、-18.1127、-20.7092，均P<0.05)。结论 阶段性行为改变模式为患者行为改变提供了一个量化的衡量指标，该模式能促进成年超重、肥胖女性2型DM合并高血压患者规律运动并调整代谢指标。

阶段性行为改变；2型糖尿病；肥胖女性；高血压病

糖尿病(diabetes mellitus，DM)的发生发展与遗传、环境及行为等诸多因素密切相关，改变其中可干预的环境及行为因素，能有效预防、治疗和延缓并发症的发生和发展[1]。DM合并高血压，可加速大血管和微血管病变的出现和发展，并增加DM患者的死亡率。不良的饮食习惯和作息方式所致的超重和肥胖人群不断扩大，加大了2型DM合并高血压的危险性。医学营养治疗和运动治疗是控制2型DM高血糖的基本措施，使用"阶段性行为改变模式"的健康教育更易促进患者行为的改变[1]。为给行为改变提供一个量化的衡量指标，本文对成年超重、肥胖女性2型DM合并高血压患者应用"阶段性行为改变模式"进行管理和健康教育，经临床应用，取得了良好效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本资料为前瞻性研究，采用数字表随机分组的方法，选择2014年1至6月在西安交通大学第一附属医院门诊就医的成年超重、肥胖女性2型DM合并高血压患者200例为研究对象。

1.1.1 纳入标准

①18岁≤年龄<75岁；②女性，初中及以上文化程度；③在市区或周边县城固定居所居住5年以上；④DM病程≥2年，按1999年世界卫生组织(WHO)诊断标准，DM症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L，或空腹血浆葡萄糖(fasting plasma glucose，FPG)水平≥7.0mmol/L，或口服葡萄糖耐量(OGTT)试验中，2小时血糖水平≥11.1mmol/L；⑤血糖控制不佳(按照2013版的2型DM综合控制标准FPG>7.0mmol/L，非FPG>10.0mmol/L)，目前正在接受药物治疗；⑥合并高血压，高血压按照1999年WHO/国际高血压学会(international society of hypertension，ISH)诊断标准；⑦合并超重或肥胖，按照(2001年)中国肥胖问题工作组的标准，24kg/m2≤体质量指数(body mass index，BMI)<28kg/m2为超重，BMI≥28kg/m2为肥胖；⑧无运动禁忌症；⑨日常生活能自理。调查对象可理解调查内容，能独立填写问卷、完成随访，愿意参与本研究。需要具体描述，方法部分不能有概括性模糊的标准或描述。

1.1.2 剔除标准

①长期卧床者；②失聪或失语影响交流者；③文盲或认知障碍不能阅读中文者；④出现其他严重并发症、合并症或不良事件，不宜继续接受本治疗退出实验者；⑤失访≥2次，或在治疗期间停药2周以上，主观因素不愿意继续治疗者。退出研究者保留其病历记录，并以最后1次检测结果转接为最终结果。

1.2 研究方法

1.2.1 干预方法

两组均接受药物治疗(口服二甲双胍，500mg/次，3次/日；4次强化胰岛素降糖方案，三餐前及睡前皮下注射)加常规运动健康教育，试验组辅加阶段性行为改变模式的运动干预。入组时、入组后1、3、6个月评价患者所处运动行为改变阶段、运动行为、BMI、血脂、血压、血糖水平。

1.2.1.1对照组 研究期间只对患者进行为期6个月的常规运动教育。干预总时长6个月，每2周1次，共12次，每次45～60分钟；地点在医院DM教育室。干预内容包括：运动的益处；运动的适应症禁忌症；运动的时间；运动的步骤；运动的方式；运动的强度；运动前的准备工作；运动后的注意事项等模块内容。

1.2.1.2试验组 干预措施包括常规护理都需要详细描述。除了对患者行常规运动教育外，强调接受阶段性行为改变模式的运动干预。干预总时长6个月，每2周1次，共12次，每次45～60分钟；地点在医院DM教育室。干预内容包括：阶段性行为改变模式的基本知识、内容、步骤、阶段分期等。干预期间发放与课程一致的运动手册，以电话随访的形式持续督促，力争达到"知信行"真正统一的目的。期间运动量应因人而异，运动方式包括步行、慢跑、骑自行车、健身操、太极拳等。运动时间最好在餐后1小时左右，每次30分钟，每日1～2次，以下午或傍晚最适宜，因为下午免疫反应性胰岛素水平升高，垂体-肾上腺系统的活性降低，有利于降低血糖，同时预防运动中出现低血糖[2]。

1.2.2 测量方法

在入组日及入组后第1、3、6个月共4个时间点进行两组之间患者所处的运动改变阶段、运动行为评分、BMI、血脂、血压、血糖水平的比较。共有4个问卷：

①自行设计一般情况调查表(包括年龄、职业、健康状况、生活和运动习惯及爱好、DM患病年数、血糖、合并症、BMI等)；②运动改变阶段评估问卷来源于癌症预防研究中心(cancer prevention research center，CPRC)，采用5点正向计分法；③运动行为评分参照中华医学会DM学分会《DM运动治疗指南》(2013版)，利用运动频次与每次持续时间两项总分来评估患者具体运动行为。要求3～5次/周，20～60分钟/次[3]。运动频次采用4点正向计分法，每月<1次为1分，每月1～3次为2分，每周1～2次为3分，每周≥3次为4分。每次运动持续时间采用3点正向计分法，每次<10分钟为1分，每次10～19分钟为2分，每次≥20分钟为3分；④观察干预前后两组的BMI、甘油三酯(triglyceride，TG)、总胆固醇(total cholesterol，TC)、收缩压(systolic blood pressure，DBP)、舒张压(diastolic blood pressure，SBP)及反应血糖水平的数值指标。反应血糖水平的项目包括：空腹血糖(fasting glucose，FPG)、餐后2小时血糖(postprandial blood glucose，PBG)和糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin，HbAlc)。要求测量体重前排空膀胱，检测血脂前3日素食。分别测量入组次日晨起服药1小时后平静状态下右臂坐姿血压和干预1、3、6个月后的晨起相同状态下血压，选取2次读数的平均数为准。

1.2.3 数据的收集

要求患者本人独立填写问卷，时间为15分钟左右，当场收回。现场发放调查问卷200份，收回195份，回收率和有效率均为97.5%。调查评价内容由研究者通过与患者交谈、现场实际测量、体检、问卷的方式获取相关资料信息并填写完整，然后对患者的BMI、血脂、血压、血糖水平作出调查评价。

1.2.4 随访

利用电话回访及门诊随访。特请1名心血管内科医师协助进行1次/2周的所有电话调查。检查项目中详细描述测量的标准。为了保证调查的可靠性，课题组所有成员经过专业培训；特邀内分泌科、心内科各1名医师参加本次研究；所有疾病咨询由课题组各专业的固定医师完成；大课教育授课者及授课内容固定；门诊随访由一名高年资医师在盲法状态下实施各项检查；问卷调查由课题组护士负责分发回收。

1.2.5 统计学方法

2 结果

两组最初纳入200例患者，试验组、对照组各100例，在研究初期干预组3例、对照组2例患者退出，最终试验组有效病例97人，对照组98人。

2.1 两组患者一般状况的均衡性检验情况

两组患者各种基线情况包括年龄分布、血压、BMI、FPG、HbAlc、PBG、TC、TG，及病程、吸烟情况、文化程度、职业、用药情况、运动习惯分布比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

2.2 两组患者所处运动行为改变阶段分布情况

阶段性行为改变模式将行为的发生和改变阶段分成无意图期、意图期、准备期、行动期和维持期。本研究中无意图期干预5次；意图期干预4次；准备期干预3次；行动期干预2次；维持期干预1～2次。两组阶段性行为改变模式分布比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表2。

表2 两组患者所处运动行为改变阶段分布的比较[n(%)]

Table 2 Comparison of exercise behavior change stage distribution between two groups[n(%)]

2.3 两组患者干预前后不同时间点运动行为评分情况

两组患者干预前运动行为评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；在干预后1、3、6个月时的运动行为评分比较差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表3。

表3 两组患者干预前后4个时间点运动行为评分比较(分)

Table 3 Comparison of behavior score at four time-points before and after intervention between two groups (points)

2.4 两组患者干预前后不同时间点各指标评分情况

两组干预前的TC、TG、DBP、SBP、HbAlc、PBG指标比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，经过1、3、6个月干预后逐步改善，尤其在干预6个月时，两组的BMI、TC、TG、DBP、SBP、HbAIc、FBG、PBG比较差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表4。

2.5 两组患者干预后不同时间点生化指标评分变化情况

试验组患者干预后不同时间点的BMI和TC评分高于对照组，TG低于对照组，两组比较差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表5。

表4 两组患者干预前后4个时间点生化指标评分比较(分)

Table 4 Comparison of biochemical index score at four time-points before and after intervention between two groups(points)

3 讨论

3.1 不同阶段的个体行为转换策略应充分个体化

个体的行为改变是渐进的、分阶段的、螺旋式的发展过程，而非单一的事件[4]。阶段性行为改变模式的意义在于为行为改变过程提供量化衡量指标，以评价行为改变的具体进程，对所处不同阶段个体应采取不同与之相对应的行为转换策略，促使其向行动阶段和维持阶段转换，关注其各个改变阶段不同心理特点及实际的需要[5]。因此，将阶段性行为改变模式用于规律运动方面是必要的。本研究发现，试验组无意图期患者从基线的62.89%降至干预后6个月的8.25%，意图期患者从基线的11.34%降至7.22%，准备期从基线的13.40%降至6.19%，行动期从基线的8.24%增至23.71%，维持期从基线的4.12%增至54.64%。各期维持运动行为的人数在逐渐正性增长，且改善程度明显高于对照组(均P<0.05)，说明患者的运动行为正在通过他人帮助，从无意图期一步步进入行动期和维持期，从而达到认知度及行为的改变[6]。两组患者干预前，干预后1、3、6个月4个时间点的运动行为评分分值有所递增，且高于对照组(均P<0.05)，说明患者的运动频率在逐渐增加、运动时间逐渐延长。

3.2 阶段性行为改变的应用改善了患者的代谢指标

适当运动能增强体质，改善心理状况，增加胰岛素敏感性，降低血糖，增强心血管功能，纠正脂代谢紊乱[4,6]。本研究显示，在干预前，干预后1、3、6个月4个时间点，试验组各指标变化量明显优于观察组(均P<0.05)，进一步证实，随着患者运动行为的逐渐固定，试验组患者的血糖、糖化、血脂、血压等指标较对照组有改善，且血糖、糖化、血脂的改善幅度有显著性差异，因此更加说明该行为管理模式的优越性。

3.3 本研究的创新及不足

以行为改变为目的的健康教育已成为国内外的研究热点，由于工作压力等的制约，相关研究在我国进展缓慢。本研究为成年超重、肥胖女性2型DM合并高血压患者活动问题的研究提供了一些原始数据，并根据研究分析的结果提出了相应对策。

本研究的局限在于调查对象只涉及成年超重、肥胖女性患者。DM患者应该包括各个年龄段的研究对象，青少年患者、男性也应受到相当的重视。再则，由于DM具有异质性，本研究仅纳入了在本中心就医的200例DM患者，因此还需要大样本、多中心的研究进一步证实研究结果；另外本资料未进行对照组患者实施阶段性行为改变模式架构的运动干预，以后可将该项问题一并纳入系列研究中。

总之，本研究证实了在成年超重、肥胖女性2型DM合并高血压患者的管理和教育中应用“阶段性行为改变模式”，同时结合患者的所处期别和个体情况采取不同的策略，加强医院、社区、家庭对患者的监管力度，可以提高患者运动的依从性，固定其运动行为，明显改善了其血脂、血压、血糖等代谢指标。因此，可将该模式推广至社区，以使更多患者受益。

[1]杨斌,李解权,徐斐,等.2型糖尿病合并高血压与超重、肥胖关系的研究[J].江苏卫生保健,2010,12(6):6-7.

[2]Franz Marion J, Powers Margaret A, Leontos Carolyn,etal.The evidence for medical nutrition therapy for type 1 and type 2 diabetes in adults[J].Journal of the American Dietetic Association,2010,110(12):1852-1889.

[3]马勇占,王高锋,王东升.体育锻炼领域跨理论模型研究述评[J].浙江体育科学,2012,34(4):94-97.

[4]Kim Chun-Ja, Kim Dae-Jung, Park Hyung-Ran.Effects of a cardiovascular risk reduction intervention with psychobehavioral strategies for Korean adults with type 2 diabetes and metabolic syndrome[J].The Journal of Cardiovascular Nursing,2011,26(2):117-128.

[5]赵媛媛.运用跨理论模型对高校教师体育锻炼行为改变阶段的研究[J].安徽体育科技,2011,32(1):77-79.

[6]毛红英,顾晓虹.妊娠期糖尿病患者早期保健对围产结局的影响[J].中国妇幼健康研究,2013,24(4): 537-539.

[专业责任编辑：杨文方]

Influence of phase behavior change on women patients with type 2 diabetes mellitus

FAN Peng-xia1, CHEN Bin-li2,GUO Hui1

(1.DepartmentofEndocrinology,FirstAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversityShaanxiXi’an710061,China；2.HanchengSecondPeople’sHospital,ShaanxiHancheng715400,China)

Objective To investigate the influence of phase-behavior-changing-mode on the regulatory exercise and metabolic indices of adult overweight or obese type 2 diabetes mellitus (DM) women accompanied with hypertension. Methods From January to June in 2014 200 adult outpatients of overweight or obese DM women accompanied with hypertension visiting the First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University were randomly divided into experimental group (EG, n=100) and control group (CG, n=100), and both groups

general exercise education. In addition, EG received education and individual habilitation guidance in phase-behavior-changing-mode. The stage of behavior changing, score of behavior, body mass index (BMI), lipid, blood pressure and blood glucose were compared at grouping day and 1, 3, 6 months after enrollment. Results No significant difference in the stage of behavior changing, score of behavior, BMI, lipid, blood pressure and blood glucose was observed between two groups before intervention (allP>0.05). After 1, 3 and 6 months, the behavior of patients in both groups were improved, and specific exercise behavior (frequency and duration) were increased. BMI, TC, TG, DBP, SBP, HbAlc, FBG and PBG were all decreased, and the changes in EG were obvious than those in CG (tvalue was -30.7581, -14.9125, 1.5338, -42.8386, -68.4942, -32.5500, -18.1127 and -20.7092, respectively, allP<0.05). Conclusion Phase-behavior-changing-mode provides an index for evaluating behavior changing. The model can benefit the regulatory exercise and metabolism of adult overweight or obese type 2 DM women patients accompanied with hypertension.

phase behavior change；type 2 diabetes mellitus；obese women；hypertension

2014-10-29

樊鹏侠(1973-)，女，主管护师，主要从事内分泌科的护理工作。

郭 辉，副主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.04.020

R587.1

A

1673-5293(2015)04-0715-05