胃大部切除术与胆囊结石形成机制的分析

杨世扬 马春峰

（河南省舞阳县人民医院普外科，河南 漯河 462400）

胃大部切除术与胆囊结石形成机制的分析

杨世扬 马春峰

（河南省舞阳县人民医院普外科，河南 漯河 462400）

目的 探讨胃大部切除术与胆囊结石的形成机制。方法 抽取本院2012年6月至2013年6月收治的30例行胃大部切除术患者作为研究对象，经B超检查和CT检查，观察是否存在结石。结果 胃大部切除术后胆囊结石的发病率为16.7%（5/30），行胃大部切除术后胆囊结石的发病率比自然人群高出很多，发病率约为10%。30例患者中5例胆囊结石患者均行胆囊切除术，术后均得到痊愈。结论 经研究，机械排空障碍、体液分泌因素、神经损伤因素、胆汁中肠肝循环、胆道逆行因素等都可能是形成胃大部切除术后胆囊结石形成的原因，在这些因素的共同作用下，为胆囊结石的形成提供了机会。

胃大部切除术；胆囊结石；形成机制

胆囊结石是一种非常常见的疾病，临床上主要表现为胆固醇性结石或者以胆固醇为主的混合型结石。发病人群中女性数量多于男性，随着人年龄的不断增长，性别差异也逐渐减少，所以就老年人来说，不同性别人群的发病率是基本相等的。近年来随着老年人发病率的逐渐增高，其自然发病率已经趋于10%。

1　资料与方法

1.1一般资料：本次研究共选取我院在2012年6月至2013年6月收治的30例行胃大部切除术患者，胃大部切除术患者中出现胆囊结石的共有5例（15%），其中男3例，女2例，所选患者年龄在32～69岁，平均年龄为51岁。行胃大部切除术患者进食油腻性食物之后，均出现右上腹不适甚至隐痛的现象；其中有2例存在上腹部隐痛的现象，2例伴发上腹部隐痛，1例伴恶心、呕吐。共有胃癌1例，胃溃疡合并穿孔2例，十二指肠球部溃疡2例。手术方式：BillrothI式手术共有20例，2例发生胆囊结石，经计算胆囊结石的发病率为10%；BillrothII式手术共有18例，有4例发生胆囊结石，经计算其发病率为22%。结石性质表现方面：2例患者表现为胆固醇结石，2例患者表现为胆色素结石，1例患者表现为混合性结石；结石发病情况方面，3例患者结石为单发性，2例患者结石为多发性。

1.2方法：诊断：所有30例患者在术前均行B超检查，检查中未发现胆囊结石。患者手术时候均出现不同程度的腹肌紧张、压痛及反跳痛，Murphy征阳性。所有患者中共有8例经腹部触诊可触及胆囊肿大且有触痛感。30例患者中共有10例患者行B超检查显示胆囊肿大、壁厚、粗糙，经口服胆囊对比剂显示患者胆囊出现充盈亏损现象，其中5例经上腹CT显示胆囊内出现结石。治疗：5例均行胆囊切除术，其中共有1例行择期手术，4例行限期手术，手术中2例软组织轻度粘连，2例中度粘连，1重度粘连。经手术后均恢复顺利，并不存在胆漏等并发症。

2　结 果

胃大部切除术后胆囊结石的发病率为16.7%（5/30），本次研究中行胃大部切除术后胆囊结石的发病率与未做胃部手术的自然人群相比明显高出很多，发病率约为10%。本次研究中所选的30例患者中，出现胆囊结石的5例患者均行胆囊切除术，术后均得到痊愈。

3　讨 论

本次研究中共选择30例患者，术后发现胆囊结石的患者有5例，与非胃大部切除术者相比要高出很多，就其发病机制来说，可以从以下几个方面进行探讨：

3.1机械排空障碍：胃大部切除术中会切除患者2/3的胃，手术之后胃的容积变小，这直接导致了患者摄食量的减小，所以消化脂肪时需要的胆汁量变少，但是事实上肝脏合成的胆汁量并没有相应的减少，这种情况直接导致的结果就是生成胆汁的量相对过剩，与手术之前相比，胆囊内贮存的胆汁过剩，多余的胆汁就会被胆囊浓缩，经过浓缩之后胆囊之内胆固醇的浓度就会相对升高，主要呈现一种饱和或者过度饱和的状态。

3.2体液分泌因素：因为胃大部切除术患者胃的大部分都被切除了，原有主细胞、具有分泌功能的壁细胞等都大量减少，所以分泌的胃酸、胃蛋白酶的量下降许多，胆囊收缩素（CCK）等激素也相应减少，因为胆囊收缩素量的多少会受到食物及胃酸对十二指肠的刺激，所以胆囊收缩素量的多少是非常重要的[1]。患者行BillrothII手术之后，或者进行全胃切除术之后，胃内的物质就不会经过十二指肠，直接进入到空肠，这将会对CCK的释放产生严重的影响，最终的结果就是形成胆囊排空性障碍、胆道内压升高、Oddi括约肌痉挛等，胆囊内的胆汁排空发生延缓，最终导致胆囊内的胆汁浓缩、瘀滞、黏度增加，为胆囊结石的形成提供了便利条件。

3.3神经损伤因素：首先，胃大部切除术会误伤胆支，十二指肠、胆管、胆囊平滑肌的运动收缩等功能会随之减退，胆囊中胆总管的运送功能也会随之减慢；因为受到Oddi括约肌交感神经的影响，胆囊处于一种极度兴奋的状态，兴奋中伴有紧张感，这时胆汁排出的过程中会受到一定阻碍，这样内存的胆汁量会变多，胆固醇会相应浓缩，最终形成胆固醇结石。其次，胃大部切除术后肠神经系统的功能会发生一定的改变。BillrothII式手术中会切断胃与十二指肠，这直接导致的结果就是肠神经系统功能受到损伤，胆汁排泄出现障碍，Oddi括约肌出现运动障碍，出现胆汁淤积，最终形成结石。

3.4胆汁中肠肝循环因素：经过胃大部切除术后，患者的胃肠道会得到重建，原有的胃肠道生理解剖结构发生改变。与手术前相比，肠内食糜团明显减少，对胆汁的肠肝循环造成严重的影响，肠道之内消化食物之后剩余胆汁的量比以前增大，产生更多的胆汁重复吸收，胆囊的再贮存量逐渐增多，最终形成胆囊结石[2]。

3.5胆道逆行感染：患者经过胃大部切除术后，胃壁细胞的数目与以前相比明显减少。胃酸的主要功能之一就是杀灭十二指肠中的细菌，但是经过胃大部切除术之后这种功能逐渐降低甚至丧失。未经杀灭的细菌会使胆囊中的胆固醇和胆红素析出变成沉淀，胆汁的成分会因此发生改变，其黏度会明显升高，极易出现沉淀，最终出现结石。因为BillrothII式手术会将胃与十二指肠切断，Oddi括约肌的运动障碍会随之出现，这对于胆汁排泄来说是非常不利的，不仅如此，还为十二指肠胆汁的反流感染提供了条件，手术之后患者更容易出现胆道逆行感染，最终出现胆囊结石。

3.6神经和其他因素：行胃大部切除术后，患者的交感神经处于一种兴奋的状态，较迷走神经开始增强，患者的机体代谢发生紊乱，直接导致了患者免疫力的降低。高血压、肥胖即妊娠等因素都会导致高胆固醇血症。作为一种更胆汁合成的主要原料，随着胆固醇含量的逐渐增加，肝脏合成胆汁的量会随之增加，最终形成结石。除此之外，就发病率高低来说，女性比男性的发病率要高，这与女性肥胖人数多有关，女性肥胖的人数较多，因为受到女性激素的影响，胆囊的收缩能力与胆汁的成分密切相关[3]。与此同时，雌激素与胆固醇代谢关系也十分密切，雌激素的存在可以使胆固醇内源性合成的速度加快，还可以使胆汁酸肠肝循环得到相应的减慢，胆汁中的胆固醇环梁会因此得到升高，进而形成胆固醇结晶，最终出现结石。

3.7胃切除手术方式：胃的切除范围会对患者胆囊结石的形成产生直接的影响。一般来说，经过胃切除手术后，胆囊结石的发生率是非常高的，尤其是全胃切除最高，最低的是BillrothI式手术。

3.8胆汁中的瘦素：从临床上来说，血清瘦素与胆结石具有非常明显的相关性。首先，胆囊壁上的受体会与胆汁中的瘦素相结合，帮助胆囊壁毛细血管中的血小板聚集在一起，演变成血栓，一旦出现血管痉挛，很容易会出现胆囊壁炎症[4]。其次，在囊壁炎症修复的过程中，瘦素也是非常重要的因素，与成纤维细胞共同发生作用，非常容易形成细小的瘢痕组织，这些瘢痕组织是囊壁运动功能降低的重要影响因素。与此同时，周围神经组织中的细胞也会受到损伤，使神经传导发声阻滞现象，进而使胆囊的运动功能受到严重损伤。最后，瘦素也是转变胆汁成分的重要因素，促进胆固醇过饱和胆汁的形成。通过上述众多因素的共同作用形成胆结石。

3.9疾病预防：患者经过胃大部切除术后，与自然人群相比胆囊结石的发病率要高很多，胆囊结石的形成是众多因素共同作用导致的，至今为止其发病机制尚未明确[5]。从预防的角度来说，行胃大部切除术的患者在手术类型的选择上应加以注意，选择性迷走神经切除术，手术中将肝胆支保留。每半年做1次胆囊B超检查。合理调节饮食，日常饮食中注意多食酸类食物，低脂肪饮食。

[1]刘小虎，余宏铸.胃切除术与术后患者胆囊结石发生相关因素的研究进展[J].安徽医学，2012，12（5)：627.

[2]李永良，刘国泉.胃癌术后胆囊结石形成的相关因素及预防[J].中国社区医师（医学专业)，2012，38（29)：125.

[3]张文进，赵冀安.胃切除术后胆囊结石发病特征及形成机制[J].河北医药，2011，15（17)：2596.

R656.6+1

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1671-8194（2015）25-0128-02