肝脏苦欲补泻理论的含义及临床运用

2015-01-24李海雷娄彦蕊谢慧丽

中医研究 2015年1期

关键词：五脏肝病含义

李海雷，娄彦蕊，谢慧丽

(1.郑州市中医院，河南郑州 450007； 2.河南中医学院第三附属医院，河南郑州 450008； 3.漯河市中医院，河南漯河 462000)

·临床经验·

肝脏苦欲补泻理论的含义及临床运用

李海雷1，娄彦蕊2，谢慧丽3

(1.郑州市中医院，河南郑州 450007； 2.河南中医学院第三附属医院，河南郑州 450008； 3.漯河市中医院，河南漯河 462000)

“苦欲补泻理论”是指根据五脏不同的生理特性及病理变化采取的“补泻”原则，是指导临床遣方用药的基本法则。肝之苦欲补泻在临床上运用广泛，随着临床实践的发展，肝病的治法越来越完善。对于肝病的治疗，不能囿于苦欲补泻理论的束缚。

苦欲补泻；肝欲散；阳有余而阴不足；含义

“苦欲补泻理论”出自《素问·脏气法时论》，是指根据五脏不同的生理特性及病理变化采取的“补泻”原则，是指导临床遣方用药的基本法则。李中梓在《医宗必读》中指出：“夫五脏之苦欲补泻，乃用药第一要义也，不明乎此，不足以言医。”充分说明了它的重要性。肝脏苦欲补泻理论在临床中运用广泛，笔者从事临床工作多年，小有体会，兹付笔端，以飨同道。

1 苦欲补泻的含义

历代医家对“苦欲补泻”理论均有论述，如明代缪希雍在《本草经疏》中云：“故知苦欲者，犹言好恶也。违其性故苦，遂其性故欲。欲者，是本脏之神之所好也，即补也。苦者，是本脏之神之所恶也，即泻也。补泻系乎苦欲，苦欲因乎脏性。”王好古在《汤液本草》中云：“五脏苦欲补泻药味。”进一步提出了具体的用药，如肝苦急，以甘草之甘缓之，以川芎之辛散之，用细辛之辛补肝，以芍药之酸泻肝；肾苦燥，以知母之辛润之，以黄柏之苦坚之，用地黄之苦补肾，泽泻之咸泻肾等。后张景岳在《类经》对此亦详加阐述，如其释肝之苦欲补泻，曰：“肝为将军之官，其志怒，其气急，急则自伤，反为所苦，故宜食甘草以缓之，则急者可平，柔能制刚也……木不宜郁，故欲以辛散而恶酸收，故辛为补而酸为泻。”日本人丹波元简评曰：“专就五脏之本性而言补泻，不拘五行相克之常理也。”

综合历代医家论述结合临床体会，笔者认为，五脏苦欲之“苦”有两种含义：①患病、困也，有难以忍受之意。如《前汉·贾谊传》曰：“非徒病肿，又苦肂盭。”又《西溪丛语》曰：“今人不善乘船谓之苦船，北人谓之苦车。”②指易于发生，即在五脏所对应的季节更容易发生。《内经·藏气法时论篇》云：“肝主春……其日甲乙，肝苦急”“心主夏……其日丙丁，心苦缓”“脾主长夏……其日戊己，脾苦湿”“肺主秋……其日庚辛，肺苦气上逆”“肾主冬……其日壬癸，肾苦燥。”这充分说明了五脏苦欲的季节性。欲者，喜也，即需要之意。五脏所苦，实属五脏之病理变化；五脏所欲，乃是五脏生理之特性。

所谓补泻，并非所谓的“虚者补之，实者泻之”之“补泻”，而是以五味之性，结合五脏之性，以调整脏腑之气血阴阳失调。简单来说就是：遂本脏所欲，顺其性而治者为补；逆本脏所喜，反其性而治者为泻。对于“苦欲补泻”的含义，明代李中梓的认识较为中肯，他在《医宗必读》中指出：“违其性则苦，遂其性则欲，本脏所恶，即名为泻，本脏所喜，即名为补。”

2 肝之苦欲补泻

肝者，将军之官，主疏泄及藏血，体阴而用阳，能调畅气机，舒畅情志，在志为怒。肝喜条达而恶抑郁，故“肝欲散”。肝主疏泄，能舒畅情志，反之若情志不畅，亦能导致气机郁结，疏泄不利，治疗上当以疏肝解郁为主，宜用辛味之品。辛，能行、能散，理气之品多为辛味药，故曰：“肝欲散，急食辛以散之。”临床上可选用苏梗、青皮、佛手、郁金、香附；若兼热，可加牡丹皮、栀子；兼寒，可选用吴茱萸；兼痰，可加半夏、茯苓；对于肝郁久病者，可加用旋覆花、当归须、桃仁、泽兰叶等以疏肝通络。

肝脏太过与不及皆能产生病变，气有余为过，过者自伤，或乘脾侮肺，即所谓“肝苦急”，也有医家认为“急为挛急之意”，主要体现在筋脉的挛急或腹痛里急。笔者认为这种解释虽符合临床实践，但并非《内经》原意，为后世医家发展而来。“肝苦急，急食甘以缓之”，甘味药有缓急之功，能缓肝之急迫；同时“甘入脾”，能实脾，防肝病传脾。肝为阳脏，体阴而用阳，病变多为“阳有余而阴不足”之证，故用药甘平或甘凉之性，忌用甘温之品，可选用生地黄、甘草、饴糖等。

3 病案举例

患者，男，2014年2月10日初诊。主诉：胃脘部疼痛2年余。现症见：胃脘部疼痛，两胁胀满，纳食减少，失眠，多梦，不寐，记忆力下降，二便调，舌淡红，苔薄白，脉细弦。西医诊断：慢性胃炎。中医诊断：胃脘痛，证属肝气犯胃，治宜疏肝和胃、理气止痛。给予中药汤剂口服，处方：苏梗10 g，香附15 g，柴胡6 g，白术15 g，当归10 g，茯神15 g，龙齿15 g，黄连6 g，生地黄15 g，酸枣仁15 g，白芍15 g，炙甘草6 g。2诊：两胁胀满减轻，仍有胃痛，原方加刺猬皮通络止痛；生麦芽生发肝郁之气。前后服药加心理疏导共治疗2个月余，胃痛基本痊愈。

按本案中患者肝气郁结，木郁克土。肝喜条达而恶抑郁，肝气郁结，当“急食辛以散之”。方中苏梗、香附、柴胡疏肝理气解郁；见肝之病，知先传脾，当先实脾，故以白术、党参实脾以御肝；当归、生地黄、白芍养血补血；黄连清心除烦；茯神、酸枣仁、龙齿安神。