糖尿病“脾病致消”理论及其运用*

2015-01-24许成群李中南周元平

中医研究 2015年1期

关键词：降糖脾虚脾胃

许成群，李中南，周元平

(1.淮北市中医医院，安徽淮北 235000； 2.安徽中医学院第一附属医院，安徽合肥 230038)

·学术探讨·

糖尿病“脾病致消”理论及其运用*

许成群1，李中南2，周元平1

(1.淮北市中医医院，安徽淮北 235000； 2.安徽中医学院第一附属医院，安徽合肥 230038)

糖尿病之“脾病致消”与患者体质和后天饮食、劳逸、药伤等有密切关系。素体脾虚、饮食不节，或过服寒凉药物等损伤脾胃，使其升降失常、脾不散精是导致糖尿病的主要原因。理脾降糖方具有改善胰岛素抵抗、保护胰岛β细胞功能、减轻自由基损伤、提高GLP-1含量和改善临床症状等作用。辨证选用理脾降糖方对提高糖尿病的防治水平具有重要的临床意义。

脾病致消；糖尿病；理论内涵；证候分析；方药研究

糖尿病(diabetes mellitus，DM)是一种与遗传因素有关，又与多种环境因素相关的慢性代谢性疾病。由于人们的饮食结构多偏嗜高脂肪、高蛋白等高热量饮食，由此伴发的胰岛素抵抗导致DM的发生率将越来越高。近年来，研究显示“脾病致消”与DM的发生有着密切的关系。因此，探讨DM“脾病致消”的机制及从脾论治DM的思路有着重要的临床意义。

1 糖尿病“脾病致消”理论内涵

糖尿病属中医学“消渴”范畴。《灵枢·本脏》曰：“脾脆则善病消瘅易伤。”《素问·五脏别论篇》曰：“五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾……此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”明确指出饮食伤脾是形成糖尿病的主要原因。金元张洁古指出：“口渴欲饮水者，白虎加人参汤主之；口不渴，七味白术散主之。”把消渴分为胃热、脾虚二证，重视脾胃在消渴病发病中的作用。其后，李东垣提出“内伤脾胃，百病由生”的观点，认为“善食而瘦者，胃伏火邪于气分，则能食；脾虚则肌肉削，即食亦也”(《脾胃论·脾胃盛衰论》)。“善食而瘦”的病机为脾虚胃热，治疗主张“扶正必先补脾土”，注重调理脾胃，反对滥用苦寒折火之品。清代李用粹《证治汇补》在论消渴治疗时说：“五脏精华，悉运乎脾，脾旺则心肾相交，脾健而津液自化，故参苓白术散为收功之药也。”近代医家张锡纯《医学衷中参西录》则重新阐述之，认为“膵为脾之副脏”“消渴一证，古有上中下之分，谓皆起于中焦而及于上下”，治疗上主张健脾，擅用山药养脾阴，滋化源。这种强调“脾病致消”的观点对后世影响很大。近代医家施今墨[1]指出：糖尿病大多具有神疲气短、不耐劳累、虚胖无力，或日渐消瘦等正气虚弱的征象，气虚证的出现，系因脾失健运，精气不升，生化乏源故耳。程益春[2]、熊曼琪[3]从内伤的角度出发，认为脾气亏虚是糖尿病发病的关键。方朝晖等[4]认为糖尿病与“脾”密切相关，其早期症状为脾虚湿热蕴结，中期为脾虚痰瘀互结，晚期为脾虚痰瘀阻络；治疗上借鉴李杲“补中气、降阴火、升阳气”之法则，以补脾气、益脾阴为主，健脾运脾，调理气机，随证论治。仝小林[5]认为“中满内热”是糖尿病形成的核心病机，而重点在脾胃。许成群[6]指出“脾病致消”的病机有实有虚，动态观察“脾胃积热→脾气/阴亏虚→脾虚致瘀→脾气下脱→脾虚及肾”的病理过程，强调治脾当分脾实(积热、湿热、夹瘀)和脾虚(气虚、阴虚、脾气下脱)之不同，详审病机，辨证论治，方能提高临床疗效。

2 糖尿病“脾病致消”证候分析

2.1 脾胃积热

素体脾胃阴虚或胃阳亢盛，过食辛辣；或外邪不解，入里化热，灼伤脾胃，积滞大肠，阴津被耗而成消渴。临床以口渴引饮，多食善饥，大便坚硬，小便频数，身体消瘦，咽干口臭，舌苔黄燥，脉数等为主症。故《黄帝内经》有“二阳结谓之消”及“大肠移热于胃，善食而瘦，又谓之食亦”之论。

2.2 脾胃湿热

素体肥胖或嗜食肥甘酒酪，酿生湿热；湿热内蕴，交互积结，壅遏不化，脾胃受其困顿，中焦之气戕伐，水谷不归正化，津失输布，清气不升，发为消渴。临床以口渴不欲多饮，善饥但不多食，胸闷不展，口苦口黏，汗出不爽，大便黏滞，尿浊而黄，苔黄腻，脉滑数等为主要症状。

2.3 脾虚湿滞

素体脾/阳虚或贪凉喜冷，劳欲不节，导致脾失健运，水湿不化，湿浊阻滞，清阳不升，输布失常而为消渴。临床以形寒肢冷，轻度乏力，胸闷脘痞，口淡不渴，舌淡或胖，苔白腻或白滑，脉濡缓等为主要症状。

2.4 脾虚津亏

脾胃积热，治之不及，致使脾阴受损，脾阴亏虚而为消渴。临床以倦怠乏力，少气懒言，肌肤干燥，大便干结，多食易肌，口干欲饮，舌干少津，脉细数为主要症状。《慎斋遗书·渴》指出：“盖多食不饱，饮食不止渴，脾阴不足也。”

2.5 脾虚致瘀

消渴日久不愈，或过服药物损伤脾气，致脾虚气弱，阴损气耗，运行不畅。气虚则无力推动血液运行；阴虚则生燥热，煎熬津液，津亏液少，不能载血运行而致血行涩滞。临床以面色晦滞，身倦乏力，少气懒言，肢体疼痛(常见心前区和四肢)，或下肢坏疽，或见半身不遂，舌淡暗或紫斑，脉沉涩为主要症状。

2.6 脾气下脱

消渴日久不愈，导致脾气更虚，升降失职，脾气趋于下行，谷气下流，阴津之气下脱，使上升之精气不足，肺输布无源，造成各脏腑组织匮乏，人体虽然试图通过多饮多食来调节这种失衡状态，但其多饮多食之物如入无堤之流，甚至饮一溲二，非但不能补充其所需，徒增脾的负担，口渴始终不得缓解，形成恶性循环。临床除“三多”症状外，可见少气懒言，倦怠乏力，喜卧有汗，面色虚浮，或日渐消瘦，大便稀溏，舌体胖大有齿印，脉细无力等。清代林佩琴指出：“小水不臭反甜者，此脾气下脱症最重。”(《类证治裁·三消论》)

2.7 脾病及肾

人过中年，脾气渐衰；或消渴日久，脾气更伤；脾病日久，穷必及肾而致脾肾两虚。脾肾气虚者，可见气短懒言，纳少腹胀，四肢欠温，腰膝酸软，舌体胖大，边有齿痕，脉虚弱等。脾肾阳虚者，可见畏寒肢冷，神疲懒言，或有水肿，面色白，腰背冷痛，口淡不渴，大便稀溏，夜尿清长，舌胖嫩，舌淡边有齿痕，脉沉细等症状。

3 理脾降糖药治疗糖尿病的研究

3.1 清脾热药治疗DM的研究

在众多清脾热药中，黄芩、黄连等具有不同程度的降糖作用。黄芩清热燥湿，泻火解毒；其成分黄芩苷除了传统的抗炎、抗菌、镇静、降压、利尿、利胆等作用外，低剂量黄芩苷(12.5 μg/g)对DM小鼠有明显降血糖作用[7]。黄连清热燥湿，泻火解毒；其成分黄连素有增加胰岛素生物活性和胰岛素敏感性作用，从而促进胰岛β细胞再生及功能恢复[8]。

3.2 燥脾湿药治疗DM的研究

在众多燥脾湿药中，苍术、薏苡仁等具有不同程度的降糖作用。苍术燥湿健脾，升清降浊，清代杨士瀛谓其有“敛脾精不禁，治小便漏浊不止”(《仁斋直指方》)之效。茅苍术多糖对正常小鼠血糖有短暂降低作用，3种剂量[40，80，160 mg/(kg·d)]均可显著降低模型小鼠血糖值、提高模型小鼠胰岛素水平[9]。薏苡仁渗湿健脾，排毒消痈；其成分薏苡仁多糖能改善2型糖尿病大鼠糖耐量异常，增加肝糖原量和肝葡萄糖激酶活性，且呈现一定的量效关系[10]；对正常及高血糖模型小鼠均有降血糖作用[11]。

3.3 补脾气药治疗DM的研究

在众多补脾气药中，人参、黄芪等具有不同程度的降糖作用。人参补脾益肺，生津止渴；其降糖成分主要为人参多糖和人参皂苷，通过保护胰岛细胞、促进脂肪细胞和骨骼肌细胞对葡萄糖的摄入与消耗、抑制α-葡萄糖苷酶和α-淀粉酶活性而发挥降糖作用[12]。黄芪健脾补中，升阳举陷；其成分黄芪多糖可降低糖尿病大鼠血糖水平，对早期糖尿病大鼠内皮细胞具有良好的保护作用；作用机制可能与其减轻自由基的损伤，影响NO、ET的产生，以及促进胰岛β细胞损伤的恢复有关[13]。

3.4 滋脾阴药治疗DM的研究

在众多滋脾阴药中，山药、黄精等具有不同程度的降糖作用。山药补脾益肺，益肾固精。近代张锡纯创味薯蓣饮，单用山药一味，称其“能滋阴又能利湿，能滑润又能收涩，是以能补肺补肾兼补脾胃”[14]，可见山药是补脾阴的良药。其成分山药多糖具有通过增加胰岛素分泌改善受损的胰岛β细胞等作用，可明显降低DM大鼠血糖，提高大鼠糖耐量[15]。黄精补气养阴，健脾益肾；其成分黄精多糖对四氧嘧啶糖尿病模型小鼠升高的血糖水平有一定的降低作用，此作用可能与升高血清胰岛素含量、降低血清和肝脏的NO和NOS水平有关[16]。

4 理脾降糖方治疗糖尿病的研究

近年来，针对DM“脾病致消”的机制，现代学者进行了研究和探讨。田风胜等[17]观察具有清泻脾胃湿热作用的三黄片(黄芩、盐酸小檗碱、大黄)对DM患者血清超氧化物歧化酶(SOD)及丙二醛(MDA)的影响，结果表明三黄片具有降低DM患者血清MDA及升高SOD的作用。马玉棋[18]采用化浊清热汤(苍术、茯苓、半夏、泽泻、滑石、猪苓、枳壳、陈皮、豆蔻、鸡内金、砂仁、黄连、草果、乌梅、葛根、黄连)治疗湿热困脾型糖尿病40例，结果治疗组有效率为85%，对照组(口服瑞格列奈)有效率为60%，两组差别有统计学意义(P<0.05)；在疲倦乏力、头身困重、脘腹胀满和空腹血糖方面，治疗组改善优于对照组(P<0.01)。庞铁良等[19]运用具有健脾升清作用的升清降糖方(黄芪、太子参、白术、葛根、升麻、川芎)治疗脾气虚型2型糖尿病180例，并与阿卡波糖片治疗的108例对比，结果治疗组远期疗效优于对照组(P<0.01)。卓菁等[20]从健脾助运、化瘀清热(红参须、黄芪、山药、丹参、淫羊藿、苍术、玄参、葛根、生地黄、黄连)入手，治疗磺脲类降糖药继发性失效34例，结果治愈、好转33例，有效率为97.1%。朱章志等[21]观察健脾益气中药(黄芪、党参、白术、茯苓、甘草等)对2型糖尿病大鼠肝细胞膜胰岛素介导体的影响，表明健脾益气中药能增加肝细胞膜释放抑制腺苷酸活化酶活力的胰岛素介体量，改善高胰岛素血症，提高胰岛素敏感性。梁丽娜等[22]研究了滋补脾阴方药(红参、山药、茯苓、白芍、丹参、白扁豆、莲子肉、石菖蒲、远志、檀香、橘红、甘草)对脾阴虚大鼠海马胰岛素信号通路改变的保护作用及其可能的机制，结果脾阴虚DM大鼠学习记忆能力与空白对照对比，差别有统计学意义(P<0.05)，研究表明：滋补脾阴方药能有效地改善脾阴虚DM大鼠学习记忆能力，这一作用的发挥可能与其对海马胰岛素信号的调节有关，并通过减少磷酸化JNK和抑制物阻抗性酯酶(IREI)α蛋白的表达，减轻内质网应激来保护胰岛素信号通路的正常传导，维持脑内胰岛素的生物学效应，因而有助于糖尿病脑病的预防和治疗。陶枫等[23]通过观察健胰方(黄芪、黄精、葛根、黄连、黄芩、山药)对2型糖尿病患者血清中胰高血糖素样肽-1(GLP-1)作用研究认为，该方能通过提高2型糖尿病患者GLP-1含量来抑制胰高血糖素的水平，从而降低血糖。

5 讨论

糖尿病是一组以血中葡萄糖水平增高为特征的临床综合征，其基本病理变化为胰岛素抵抗和胰β细胞功能减退。近年来，临床和实验研究[17，21]显示：“脾病致消”在DM的发病机制中起到了重要作用，理脾降糖方药能明显地改善DM患者临床症状，同时还有不同程度的改善胰岛素抵抗、增加肝糖原量和肝葡萄糖激酶活性、升高SOD活性、降低血清MDA水平、提高GLP-1含量和促进胰岛β细胞损伤的恢复等作用，为临床从脾论治DM提供了客观依据。《素问·至真要大论》曰：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之。”强调在辨识病机时要理清脾实或脾虚，于细微之处探求“脾病致消”之因。脾实者当泻之，脾虚者应补之。用药或苦寒，或甘寒，或苦温，或甘温等，“谨察阴阳所在而调之，以平为期”(《素问·至真要大论》)，临证时谨遵理脾而不伤脾、祛湿而不伤阴之旨。此外，在药物治疗的同时，禁食辛辣、醇酒、肥甘、寒凉之品，以顾护中州、燮理脾胃对DM恢复尤为重要。诚如孙思邈所言：“能慎此者，虽不服药而自可无他；不知此者，纵有金丹亦不可救，深思慎之”(《千金要方·消渴》)。如此，方能脾健津生，气机畅达；则饮食之精微自可通达脏腑，布散周身，四肢百骸皆得其养，消渴诸症自有向愈之机。

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