李培旭主任中医师治疗肾炎蛋白尿经验

袁小飞

(河南中医学院，河南 郑州 450046)

·名师高徒·

李培旭主任中医师治疗肾炎蛋白尿经验

袁小飞

(河南中医学院，河南 郑州 450046)

李培旭主任中医师是国家第一批优秀中医药临床人才，全国第五批名老中医，2014年全国名老专家传承工作室专家，河南中医学院硕士研究生导师，河南省中西医结合学会肾病专业委员会主任委员，河南省中医学会肾病专业委员会副主任委员。结合李培旭主任中医师多年临证经验， 以及中医学对肾炎蛋白尿的理论知识，根据中医辨证论治的原则，提出肾炎蛋白尿应从肺、脾、肾3脏论治，并着重介绍了宣肺开郁法、补脾升清法、补肾固摄法3种治疗方法。结合病案举例，针对肾炎蛋白尿的常见类型进行分析，以期对中医药治疗肾炎蛋白尿提供经验。

李培旭；中医师；慢性胃炎/中医药疗法

李培旭主任中医师是国家第一批优秀中医药临床人才，全国第五批名老中医，2014年全国名老专家传承工作室专家，河南中医学院硕士研究生导师，河南省中西医结合学会肾病专业委员会主任委员，河南省中医学会肾病专业委员会副主任委员。李培旭主任中医师从医39 a，擅长中医药治疗肾系疾病和一些疑难杂病。

肾痛蛋白尿属中医学“风水”“肾风”“水肿”“尿浊”等范畴，为肾脏病主要临床表现之一，是肾脏病实质损害程度和预后转归的重要标识，也是判定肾脏病治疗效果的重要指标。目前，中西医对蛋白尿的治疗尚缺乏行之有效的药物，临床治愈率低，病情反复率高。近年来，李培旭主任中医师从肺、脾、肾论治该病，取得了较好疗效，且毒副作用小，病情反复率低。笔者有幸随师侍诊，现将李培旭主任医师治疗肾炎蛋白尿的经验介绍如下。

1 宣肺开郁法

适用于肾炎初期蛋白尿，或慢性肾炎反复外感致蛋白尿增多者。临床表现：恶风，咽痛，口干，或咳嗽，眼睑浮肿，晨起尤甚，小便不利，小便黄，舌淡红，苔薄白或薄黄，脉寸浮。治则：发汗散邪，宣肺开郁。基础方：炙麻黄、杏仁、白术、蝉蜕、苏叶、荆芥、防风、金银花、连翘、枇杷叶。

肺为脏腑之华盖、机体水之上源。肺将脾输送水谷精气之“清中之清”布散全身，“清中之浊”下输于肾，再由肾的气化作用，使“浊中之清”上升于肺，散布全身；“浊中之浊”下注膀胱，变为尿液，排出体外。尿中蛋白是水谷精气之一。李师认为：肾病初期多因感受外邪，肺气郁闭，正常宣降功能失调，导致水谷精气下泄，水湿停留，表现出蛋白尿、水肿。《医门法律》曰：“风水，其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风……从表治之宜矣。”《金匮要略·水气病脉证并治》强调“发汗乃愈”。故治宜发汗散邪，宣肺开郁。

案1 患者，男，15岁，2013年9月21日初诊。主诉：下肢水肿3 a，加重15 d。患者3 a前因肾病综合征于某医院住院，肾穿刺病理检查提示为微小病变病，给予醋酸泼尼松片等药物治疗，病愈。15 d前因感冒肾病复发，前来就诊。现症：全身浮肿，恶风，咽喉不利，有痰，小便不利，舌淡红，苔薄白，脉寸浮数。尿常规检查示：蛋白(+++)。血常规检查示：清蛋白30.8 g/L，总胆固醇7.36 mmol/L，三酰甘油3.52 mmol/L。24 h尿蛋白定量检查示：3.295 g。西医诊断：肾病综合征。中医辨证：感受外邪，肺气郁闭，宣降失司，风水泛滥。治则：发汗散邪，宣肺开郁，化气利水。处方：炙麻黄10 g，杏仁10 g，白术15 g，蝉蜕10 g，苏叶15 g，荆芥10 g，防风10 g，金银花10 g，连翘10 g，枇杷叶15 g，茯苓15 g，泽泻10 g，猪苓10 g，生姜皮10片。每日1剂，水煎，分2次温服。同时嘱患者每晚服药后喝热稀粥，盖被发汗，低盐饮食，忌食发物。服药1周，患者水肿好转，尿常规检查提示蛋白(++)。效不更方，继续4周，水肿完全消退，尿蛋白转阴。此后，在上方基础上随症配伍滋阴清热、补气药，加减调治0.5 a，病情稳定。随访3 a，无反复。

2 补脾升清法

适用于蛋白尿反复发作、日久不消者。临床表现：面色淡白，肢体困乏，下肢指陷性水肿，食欲不振，饮食减少，大便稀溏，小便不利，或尿液混浊不清，舌淡，苔薄白或白腻，脉缓弱。治则：补脾益气，升清降浊。基础方：黄芪、党参、炒白术、炒山药、柴胡、升麻、砂仁、陈皮、炙甘草。

脾主运化，主生化气血，主升清，主肌肉、四肢。脾将胃受纳、腐熟的水谷精微吸收后，上输于脾，经肺的宣发、肃降而输布全身，以营养脏腑、四肢百骸、皮毛筋肉；同时，又把机体代谢后的水液和多余的水液，及时转输于肾，通过肾的气化作用生成尿液，下注膀胱，排出体外。若脾气虚弱，失其升清之职，则水谷之精微混同代谢后的水液和多余的水液混杂而下，从肾中漏出，表现为蛋白尿。《灵枢·口问》曰：“中气不足，溲便为之变。”故治宜补脾益气，升清降浊。

案2 患者，男，59岁，2013年1月13日初诊。主诉：下肢水肿0.5 a。患者0.5 a前因下肢水肿于某医院就诊，尿常规检查提示蛋白(+++)，肝、肾功能正常，血常规检查提示总胆固醇7.8 mmol/L、三酰甘油3.4 mmol/L，肾穿刺病理诊断提示为膜性肾病。给予泼尼松冲击治疗8周，未见明显疗效，遂前来就诊。现症：双下肢浮肿，按之凹陷，小便量少、混浊不清，肢体困乏，食欲不振，大便稀溏，面色白，舌淡胖嫩、边有齿痕，苔白水滑，脉缓弱。尿常规检查示：蛋白(+++)。肝肾功能检查结果正常。血常规检查示：总胆固醇6.7 mmol/L，三酰甘油2.9 mmol/L。血压135/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。西医诊断：膜性肾病。中医辨证：脾肾气虚，脾不升清，水湿停留。治则：补益脾肾，升清利水。处方：黄芪30 g，党参15 g，炒白术15 g，炒山药30 g，柴胡10 g，升麻6 g，荆芥10 g，砂仁10 g，陈皮10 g，玉米须30 g，炙甘草6 g。每日1剂，水煎，分2次温服。同时嘱患者忌食生冷、肥腻食物，低盐饮食。服药3个月，患者水肿完全消退，饮食大致正常，尿蛋白波动在(++)～(+++)。继服6个月，尿蛋白完全转阴，大、小便正常。继续服药6个月，病情稳定，停药。随访5 a，病愈，未复发。

3 补肾固摄法

适用于蛋白尿久治不愈，身体虚弱者。临床表现：腰膝酸软，神疲乏力，耳鸣失聪，排尿无力，尿后余沥，或下肢轻度指陷性水肿，或畏寒肢冷，舌淡红，苔薄白，脉弱。治则：补肾固摄，坚阴藏精。基础方：生晒参、菟丝子、炒山药、山茱萸、盐杜仲、芡实、金樱子、黄柏、砂仁、炙甘草。

肾脏所藏之精是维持机体生命活动的基本物质，也是机体生长发育及功能活动的物质基础。其中“精”包括了现代医学的清蛋白。《素问·六节藏象论》曰：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”指出精藏于肾，能够发挥其生理作用而不流失完全依赖于肾的封藏作用。若肾虚失于固摄，封藏失司，则精微漏出，表现出蛋白尿。《诸病源候论·虚劳病》曰：“肾藏精，其气通于阴，劳伤肾虚，不能藏于精，故因小便而精液出也。”故治宜补肾固摄，坚阴藏精。

案3 患者，男，29岁，2013年6月12日初诊。主诉：小便泡沫多3 a。患者3 a前因小便泡沫多于某医院就诊，经肾穿刺病理检查提示为IgA肾病(Lee氏Ⅲ级)，诊断为慢性肾炎综合征，给予吗替麦考酚酯分散片、阿魏酸哌嗪分散片、硫酸氢氯吡格雷片、双嘧达莫等药物治疗，尿蛋白始终波动在(+)～(++)，24 h尿蛋白波动在646～1 532 mg。现症：肢体疲倦，少气懒言，腰膝酸困，排尿无力，尿后余沥，舌淡红，苔薄白，脉细弱。尿常规检查示：蛋白(++)，潜血(++)，红细胞120个/HP，24 h尿蛋白1 036 mg。肝功能、肾功能、血常规检查均正常。西医诊断：IgA肾病。中医辨证：肾气不固。治则：补肾固摄，坚阴藏精。处方：生晒参12 g，菟丝子20 g，炒山药30 g，山茱萸10 g，盐杜仲12 g，芡实30 g，金樱子20 g，黄柏12 g，砂仁10 g，鹿衔草20 g，炙甘草6 g。每日1剂，水煎，分2次温服。同时嘱患者忌食生冷、发物，低盐饮食。服药4周，患者自觉肢体疲倦好转，尿常规检查示：蛋白+，潜血+，红细胞32个/HP，24 h尿蛋白721 mg。效不更方，随症加减，继续服药8个月，患者尿常规检查结果正常，但24 h尿蛋白 160 mg。巩固治疗6个月，一切正常。

(本文承蒙李培旭主任中医师指导，特此谢忱！)

(编辑 颜 冬)

1001-6910(2015)01-0032-03

R692.3

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2015.01.17

2014-09-22；

2014-11-11