脊髓损伤后骨健康①

王玉明，高连军,2，李建军,2，武永刚

脊髓损伤后骨健康①

王玉明1，高连军1,2，李建军1,2，武永刚3

运动完全性脊髓损伤后，髋关节和膝关节部位骨密度显著下降，严重影响到骨骼健康，进而严重影响患者预后。本文综述脊髓损伤对骨健康的影响及相关治疗。

脊髓损伤；骨健康；骨密度；综述

[本文著录格式]王玉明，高连军，李建军，等.脊髓损伤后骨健康[J].中国康复理论与实践,2015,21(5):524-529.

CITED AS:Wang YM,Gao LJ,Li JJ,et al.Bone health after spinal cord injury(review)[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2015, 21(5):524-529.

脊髓损伤(spinal cord injury,SCI)是灾难性损伤。最新亚洲脊髓损伤流行病学提示其发病率仍有上升趋势[1]。完全性脊髓损伤会引起下肢脆弱性终生增加，导致低创伤骨折风险增加。脊髓损伤后骨折严重影响其身体功能和生活质量，给家庭和社会带来巨大的经济和精神损失。

国外文献对骨健康(bone health,BH)的概念概括为：强调预防和早期干预，促进骨骼强壮，防止骨折及其后果[2]。国内研究提出儿童骨健康的概念为：从胎儿到青春期骨的发育形态、营养代谢和骨量正常以及骨能正常发挥生理功能和抵御骨疾病的能力[3]。综合国内外文献研究，目前仅有关于骨健康概念的描述，没有明确定义；综合认为骨健康包括骨的营养、代谢及骨量正常。研究骨健康对脊髓损伤患者意义重大。

1 脊髓损伤后骨密度变化及影响因素

1.1 骨密度变化规律

Bauman等研究发现，在脊髓损伤后最初几天，钙排泄增加，出现高钙尿症，是无脊髓损伤长期卧床个体的2～4倍[4]，反映骨吸收过度。纵向研究也显示，脊髓损伤患者高钙血症发病率较高，在脊髓损伤最初4～6个月，骨量损失速度增加，随后减缓，伤后1年维持骨量平衡[5]。脊髓损伤后1～2年，骨矿物质密度(bone mineral density,BMD)稳定在伤前的25%～50%，低于正常同龄人髋和膝关节部位骨矿物质密度[6]。其他研究认为，自损伤开始骨量便持续损失，下肢骨矿物质并没有达到稳定状态[7-9]。目前，对于脊髓损伤后患者下肢骨矿物质究竟有没有或在什么时间达到平衡状态还存在争议。

1.2 骨健康影响因素

脊髓损伤后由于机械负荷降低、肌肉功能丧失、负重活动减少或消失，可致骨量大量丢失。自身免疫性疾病，神经、血管、激素和营养的变化也可影响到骨健康。但这些因素的相对贡献却未曾报道[10]。此外，膳食中钙摄入量不足或维生素D缺乏也可能会使BMD下降，甚至会使BMD下降严重程度加重[11-12]。衰老和不活动可以加强骨的吸收，进一步导致特定部位骨矿物质含量减少，骨小梁减少大于皮质骨。有研究证实，完全性脊髓损伤妇女绝经后髋关节和膝关节部位BMD下降，程度大于年龄匹配的健康妇女[13]。

1.3 脊髓损伤后骨健康结局

脊髓损伤所致BMD和骨结构的变化会导致脊髓损伤患者低创伤性骨折风险增加。严重的可影响到脊髓损伤患者的生存质量和生活满意度。

2 脊髓损伤后骨折

2.1 低创伤性骨折

低创伤骨折主要发生在轻微转移或没有创伤转移时或活动后。股骨远端和胫骨近端，即膝关节部位最危险，与BMD下降特定部位符合。股骨远端骨折被称为“瘫痪性骨折”[14]。脊髓损伤早期患者因为BMD和骨结构的变化，导致低创伤骨折发生率升高。

2.2 低创伤性骨折的危险因素

独立的危险因素包括性别、年龄、损伤后时间、创伤、低体重和膝关节部位低BMD，女性比男性风险更大[15-18]。损伤后10年，随着损伤时间的延长和年龄的增加，骨折风险显著上升[15,19-21]。此外，与不完全性损伤相比[15,20]，完全性脊髓损伤患者有更多骨量丢失，骨折更多[19]。研究发现，BMD骨折阈值低于低创伤性骨折开始出现的阈值；而骨折断裂点阈值低于大部分骨折发生的阈值[20]。已确定膝关节部位骨折和断裂点的面积BMD(area BMD,aBMD)和体积BMD(volume BMD,vBMD)阈值[9,20,22]。在一般人群中，先前有低创伤骨折或产妇骨折史的人，骨折风险升高。这些危险因素应在脊髓损伤患者骨折风险评估中考虑。

3 脊髓损伤后骨健康的检测与诊断

为了评估脊髓损伤患者的骨健康，要测量BMD和记录骨折风险。提倡应用基于双能X线吸收测定法(dual energy X-ray absorptiometry,DXA)标准诊断局部骨质疏松(sublesional osteoporosis,SLOP)，通过完成风险因子分布检查表记录患者骨折风险。危险因素存在大于3个，意味着有中度的骨折风险，而大于5个意味着高度骨折风险[23-24]。

目前临床上常用的骨健康评估方法包括骨显像、生化指标、骨组织形态计量学。不同的评估方法有其应用指征和优势。

3.1 骨显像技术

目前临床应用较多的是DXA和外周定量计算机断层扫描(peripheral quantitative computed tomography,p-QCT)。DXA是骨质疏松症诊断的金标准，是确定治疗效果时使用最广的评估技术。在有些国家，p-QCT也可作为一种研究工具[6]。DXA测量aBMD，而p-QCT方法则测量vBMD。

p-QCT是相对安全、精确的方法，可区分皮质骨和骨小梁，评估骨的几何形状和体积密度。成像分辨率不断提高，现在有高分辨率p-QCT(80 μm)提供周围骨组织的详细信息。aBMD及vBMD的增加被认为是SLOP时评估骨折风险减少的合适指标。“最佳疗法”可以定义为膝BMD高于没有发生低创伤骨折的骨折阈值。

还有几种测量膝关节BMD的方法[25-27]。无论选择哪种方法，评估膝部BMD很重要，因为它可最好预测脊髓损伤后膝部位骨折风险[20,22]。

3.2 骨代谢生化指标

骨生化指标可以辅助DXA评估脊髓损伤患者骨健康。骨形成指标包括骨碱性磷酸酶、骨钙素和Ⅰ型胶原的C-末端前肽。骨吸收标志物包括尿吡啶啉、游离和总的和脱氧吡啶啉交联、Ⅰ型胶原末端肽和N-端肽。血清和尿标本用于了解损伤后特定时间点的骨代谢，是监测治疗反应的一种有效工具。目前，骨转换指标受限于日常、昼夜、个体间差异和批间变异而应用受限。例如尿标本，需要纠正肌酐结果[28]。为保证骨标本有效，需要辨别脊髓损伤前后，以及脊髓损伤后早期与晚期骨转换率的差异。

3.3 骨组织形态计量学

通过骨活检测量骨。分为动态和静态骨形态计量学。动态组织形态计量学使用四环素测量骨生长，静态计量涉及确定细胞大小和类型。测量的指标包括长度、面积或细胞计数。虽然骨形态计量学是一个重要的工具，但它需要通过手术从患者中获取骨标本。患者的配合度限制了它的应用。

4 治疗

由于脊髓损伤后即刻骨损失最大，干预措施可分为预防(脊髓损伤后1年内)和治疗(脊髓损伤1年后)两种。研究的目的是为了解决两个不同的临床问题：①防止急性区域性BMD下降的最佳方法是什么；②防止慢性脊髓损伤患者髋膝关节部位骨量低的最佳方法是什么。给患者提供治疗选择时，临床医生需要寻求最好的证据来指导选择。最理想情况是治疗之前想到或存在3个Ⅰ级证据。但由于临床研究干预措施的多样性、研究设计和测量结果的不同一性，给脊髓损伤骨健康文献的解释带来挑战和争议。

治疗可以简单分为药物治疗和非药物治疗。根据脊髓损伤后骨变化规律，药物治疗在早期(脊髓损伤后1年内)和后期(脊髓损伤1年后)应用有差异。

4.1 双磷酸盐类药物

双磷酸盐是一组用于预防骨量下降或治疗低BMD的药物，通过药理作用减缓过度的骨吸收。双磷酸盐分为两种：有氮或无氮。每种类型有不同的作用机制。依替磷酸钠、氯磷酸二钠和替鲁磷酸不含氮，帕米磷酸、阿仑磷酸钠、伊班磷酸钠、利塞磷酸钠和唑来磷酸含氮。

依替磷酸钠(didrocal)、阿仑磷酸钠(福善美)和利塞磷酸钠(Actonel)是口服双磷酸盐类药物，目前加拿大批准用于治疗绝经后骨质疏松症[29]。氯磷酸二钠(Benefos或Ostac)有静脉注射和口服剂型，能有效治疗骨质疏松症。替鲁磷酸在美国是口服剂型。唑来磷酸是一种较新的药物，每年1次通过静脉给药。

双磷酸盐治疗其他疾病(如绝经后骨质疏松症)需同时补充钙和维生素D[29]。药物处方应考虑口服双磷酸盐类，但是目前仍没有三种化合物同时给药的效果评估。

4.1.1 预防性药物治疗

药物预防脊髓损伤骨质流失的证据有8个随机对照试验(RCT)(n=152)和1个非随机试验(n=124)。治疗由于药物选择变异性、主要结果测量差异、随访时间相对较短、样本量小、缺乏基于损害水平分层，这些研究难以作为一个整体解释。脊髓损伤后预防骨丢失具有挑战性，尤其AIS A级患者有特定的快速骨吸收。大多数研究发现，双磷酸盐类药物比对照组能减少

骨质流失，这两项研究表明第一代双磷酸盐(氯磷酸二钠)可短时间维持损伤不太严重患者的骨量(干预3个月)[30-31]。Pearson等发现，AIS D级患者应用双磷酸盐类药物后保持其下肢BMD，AIS A级患者下肢BMD下降最大[32]。Bauman等使用二代双磷酸盐帕米磷酸二钠长期干预，发现伤后1年，群体间的骨丢失没有明显差异[33]。Gilchrist等注意到，阿仑磷酸钠每周1次，关节部位BMD有显著性差异[34]。Shapiro等研究每年1次四唑来磷酸的效果，6个月内髋关节BMD显著改善，12个月返回到基线值；对照组12个月后有骨丢失[35]。Bubbear等研究表明，每年1次四唑来磷酸盐可致伤后12个月以上的脊椎和髋关节骨质流失减少，每年1次双磷酸盐静脉注射有增加效益，还消除了患者依从性差和与口服治疗相关的胃肠道不良反应问题[36]。

尽管有证据表明双磷酸盐可降低骨吸收，但并不能完全预防BMD下降。应告知患者药物治疗有适度的预防效果、证据充分，可以自己决定进行治疗。

综上所述，小结如下。有1级证据表明口服替鲁磷酸钠和氯磷酸二钠可预防男性截瘫患者髋关节和膝关节部位BMD减少，骨矿化无不良影响[30,37]。有1级证据表明口服依替磷酸钠可预防不完全性截瘫或四肢瘫痪(AIS D)患者髋关节和膝关节部位BMD减少，脊髓损伤后3个月内恢复行走[32]。有1级证据表明每周1次口服阿仑磷酸钠能维持髋关节BMD[34]。有1级证据表明唑来磷酸一次性静脉滴注，用药后12个月可减少髋关节部位的骨量丢失[35-36]。有1级证据表明帕米磷酸二钠60 mg静脉注射每年7次[33]，2级证据帕米磷酸30 mg静脉注射每年6次[38]预防完全性截瘫或四肢瘫痪患者脊髓损伤后早期髋关节和膝关节部位骨丢失无效。

4.1.2 损伤1年后的治疗

药物治疗脊髓损伤后骨质流失的证据包括3个随机对照试验(n=124)。研究中治疗组不同部位骨骼健康有改善或维持。Zehnder等采用阿仑磷酸钠，发现脊柱BMD增加，髋关节和胫骨BMD维持[39]。de Brioto等只发现阿仑磷酸钠使上肢BMD不显著增加，总BMD显著增加[40]。结果有差异可能是由于在Zehnder等的研究中，患者是损伤不太严重的年轻人[39]。Bauman等指出，服用维生素D对腿部BMD有积极结果[41]。

应用第一和第二代口服双磷酸盐预防和治疗低骨量，证据相互冲突。尽管这些药物有好处，但有并发症。口服双磷酸盐类药物必须空腹，喝4～8盎司水(1盎司=28.35 g)，休息1 h后再服用其他药物或进食。口服双磷酸盐约1%在小肠上部吸收，以无效形式在体内存留几个月或几年。口服双磷酸盐治疗副作用常见的是关节疼痛、胃痛和腹泻。双磷酸盐静脉注射制剂可在每月、每季度和每年安排若干次，共同的短期副作用包括发烧、低血钙和血液白细胞短暂下降。由于给药方案灵活，静脉制剂有吸引力，疗效确切，且降低上消化道不良事件风险。

由于未知这些药物对妊娠期胎儿的影响，绝经前妇女使用双磷酸盐类药物应该谨慎。服用乙酰水杨酸(ASA)、糖皮质激素或非甾体类抗炎药的患者，需要警惕这些药物联合双磷酸盐增加患胃溃疡或出血的风险。

脊髓损伤中，这些药物存在安全性问题和最佳治疗时间问题。唑来磷酸盐-磷酸盐Ⅳ已报道增加老年非脊髓损伤患者严重心房颤动，导致住院治疗或1%～3%残疾率[42]。老年、患病前有心房纤颤、脊髓损伤后继发性自主神经功能障碍的心律失常患者，应谨慎使用唑来磷酸盐。有癌症或放疗史的患者，存在极高的颚骨坏死风险。在口服或静脉注射双磷酸盐治疗前，应讨论颌骨坏死及心律失常问题。

已有研究表明，口服双磷酸盐类药物对绝经后10年妇女的骨代谢无不利影响[43]。非脊髓损伤绝经后妇女BMD数据表明，停止服用口服双磷酸盐，应至少每年监测，2年内BMD从基线迅速下降大于10%或5%的患者，应转换到备用治疗或恢复双磷酸盐治疗[44]。

综上所述，小结如下。有1级证据表明每日口服阿仑磷酸钠10 mg、钙500 mg，每天3次，对截瘫男性保持全身、髋和膝BMD有效[39]。有1级证据表明维生素D类似物有效保持腿的BMD[41]。

4.2 其他药物与激素

Schnitzer等认为，血清睾酮、促甲状腺激素、甲状旁腺素和维生素D的代谢状态不会导致骨质流失情况恶化[45]。目前医院采用维生素D的治疗卓有成效[46]，推荐予维生素D3每天1000 IU；适当补充口服钙，确保每天摄入钙1000 mg；如无口服禁忌症，建议与阿仑膦酸钠同服。Hammond随访364例18～80岁脊髓损伤患者，内容包括日常钙及维生素D摄入情况，行DXA检查，发现钙和维生素D的摄入和骨质疏松的发生无关[47]。

激素、钙和维生素D，以及联合双磷酸盐类药物治疗是否会对骨健康产生积极的作用，迄今还存在争议。

4.3 非药物治疗：康复模式

脊髓损伤后，骨骼健康康复方案的重点选项是刺激肌肉和鼓励负重。包括5种方式：功能性电刺激(functional electrical stimulation,FES)、电刺激(ES)、站立和行走、平板训练和超声。FES是刺激肌肉，增加局部BMD的重要选择，包括使用表面或植入电极刺激站立、步行或骑自行车(周期测功仪)。FES自行车使用一系列电极放置在腿部腘绳肌、股四头肌和臀肌，模拟循环模式。负重活动也用于脊髓损伤后骨健康，包括被动活动(倾斜或站立架)或主动负重活动，可带或不带辅助FES。许多FES研究既有急性又有慢性损伤，因此难以归类是纯粹预防措施或治疗措施。

4.3.1 急性期

Warden等发现，急性期脊髓损伤超声治疗6周，没有显著改善骨健康[48]。Frey-Rindova等的数据显示早期阶段骨损失(脊髓损伤后头6个月)，自我报告身体活动水平无显著影响[5]。非药物康复治疗模式并没有阻止脊髓损伤后急性期的骨量下降。

综上所述，小结如下。有1级证据表明短期(6周)超声治疗脊髓损伤后骨质流失无效[48]；有2级证据表明，ES减少腿部BMD下降[49]；有2级证据表明在急性期，FES自行车没有改善

或保持胫骨中段骨质量[9]；有4级证据表明步行与制动对胫骨骨量下降没有影响[50]；有1级证据表明急性期站立与制动对胫骨骨量没有影响[51]。

4.3.2 慢性期

治疗方法有5种：电刺激、振动、FES周期测功仪、站立和行走。电刺激和FES都使用循环模式电刺激，模拟肌肉活动。FES直接实现有意义的任务，如骑自行车或步行；电刺激主要产生等长或等张肌肉收缩。在一些干预治疗，电刺激是随后准备肌肉FES训练状态的训练刺激。

4.3.2.1 电刺激

虽然没有随机对照试验评估电刺激的效果，Bélanger等研究有2级证据水平。非随机采用1个肢体治疗和1个肢体控制，训练后与正常值相比，BMD恢复接近骨丢失的30%[52]。Mohr等发现，刺激效应只发生在刺激部位，且一旦停止刺激，在几个月中恢复到基线[53]。

结论：有2级证据表明电刺激增加或维持刺激区BMD[52]。

4.3.2.2 振动

振动训练是一个相对较新的治疗方法，可能对肌肉和骨健康有利。调查发现，振动后12周，上肢的骨矿物质含量(bone mineral content,BMC)或BMD没有显著变化。

结论：有4级证据表明振动训练没有改善或保持上肢BMC[54]。

4.3.2.3 FES周期测功仪

FES周期测功仪对骨健康的结果好坏参半。研究发现，胫骨近端或股骨远端BMD增加[53,55-56]，髋关节BMD变化不显著[57-58]。FES周期测功仪研究采用方案为每周至少3次，持续6个月，对骨参数有积极结果，刺激肌肉直接影响部位的骨参数增加(如股四头肌影响股骨远端和胫骨近端)。有研究表明FES周期测功仪干预需要维持[55]。Frotzler等发现，伤后12个月，一些患者保留远端部位的BMD和BMC[56]，表明FES有望作为膝关节周围一种有效的治疗。然而，周期测功仪治疗难以持续，限制其普及。

结论：有4级证据表明，FES周期测功仪增加刺激肌肉覆盖部位下肢的BMD。

4.3.2.4 站立

穿戴往复式步行矫形器、长腿支具及被动站立治疗脊髓损伤后低骨量有非结论性证据。Goemaere等在横断面研究中使用自我报告身体活动测量，显示站立可减少股骨干骨丢失的可能性；用长腿支具的患者相比站立架或站立轮椅患者，大转子BMD和总BMD较高[59]。相反，Jones等发现，活动对下肢骨参数没有任何效果[60]。往复式步行矫形器、长腿支具、被动站立或自我报告的身体活动对低骨量作为一种治疗，证据显然不够充分。

5 讨论

低骨量是脊髓损伤后低创伤性骨折风险需要考虑的重要因素。加拿大医学协会发布了骨骼健康预防和临床治疗指南，对骨质疏松症的诊断、预防和治疗提供了资源[29]。目前，这些指南对脊髓损伤患者没有明确强调，缺乏脊髓损伤患者的特异性变化。在脊髓损伤临床医生中，有以共识为基础的准则，导致不同的SLOP筛查、预防和治疗措施[61-62]。期待后续的指南能够为脊髓损伤患者以及其他存在负重减少、肌肉活动和体力活动水平减少的障碍患者提供临床治疗建议。Craven等报道的指南应为康复专业人员所熟知，并需涉及到管理脊髓损伤相关的骨健康问题[23-24]。

相关文献研究支持用药物对骨骼健康进行预防和管理，不支持康复模式[63-64]。区分早期(小于12个月)和晚期(大于12个月)干预模式，基于治疗结果描述SLOP的治疗目标是预防还是治疗。已经有一些研究报道，为保持或减缓脊髓损伤后骨量下降的药物及非药物康复模式的干预，但方法学上均有疏漏，包括小样本，纳入标准宽泛，不考虑性别、受伤后时间、参加者之间损伤差异等。

对于干预措施而言，药理干预的研究通常采用的方法更强，而参与康复模式研究的患者数量较少。康复干预对骨参数的影响受到限制，难以得出结论。然而，尽管缺乏有效证据，不能确认这些康复模式对骨参数的有效性，但并没有否定这些治疗有益于身体的其他系统。如FES周期测功仪可能对骨的影响小，但已有研究证明对心血管健康有很大的效果[65]。

干预结果的解释需考虑以下几点：①男性和女性间骨骼发育和维护的生物学差异；②随衰老骨量自然递减；③主要结果的测量与选择；④与年龄相关的骨量变化存在性别差异。年龄所致的骨量变化既影响男性也影响女性，但变化的模式不同，因为雌激素对骨重建起主导作用。女性在更年期，雌激素损失启动快速骨丢失，最终会持续一生；男性通常不经历随增龄的快速骨质流失，只能观察到骨的低速丢失。因此，解释结果时要记住随着时间推移骨量下降，要有预期损失。

研究结果测量有多样性，如BMD的双光子吸收(DPA)、DXA、p-QCT、尿液或血液标本，很难共享。测量参数为尿或血中生物标志物，短时间研究可能会产生有意义的结果。使用成像技术，至少需要9个月才能观察到患者皮质骨重建的变化。因此，干预研究不能维持至少6个月，可能显示不出变化，但却不能解释为阴性。基于骨折干预的结果对脊髓损伤群体的临床意义仍有待确定。迫切需要使用常见干预和结果评估的多中心前瞻性干预研究。

综上所述，脊髓损伤后有较高的低创伤性骨折风险。女性、运动完全性损伤患者(AIS A和B)、损伤持续时间较长的患者风险进一步增加。早期评估和终生监测是脊髓损伤保健的重要因素。有1级证据支持预防和治疗脊髓损伤后骨丢失使用药物治疗，而非药物治疗对于防止骨量下降和低骨量的证据较差。小样本、治疗方案不同、样本异质(按病损和损伤时间)、处理时间短限制了合并解释骨健康的研究。理想的治疗时间和结果测量选择达成共识将推动该领域研究治疗[56,62]。

6 总结

脊髓损伤后早期应考虑管理骨健康，受伤后第1年下肢BMD下降显著；损伤后短时间内药物干预的效果似乎最佳。

口服替鲁磷酸钠和氯磷酸二钠可预防男性截瘫患者髋关节和膝关节区域BMD减少，骨矿化无不良影响。口服依替磷酸钠可预防不完全性截瘫或四肢瘫患者髋关节和膝关节的BMD减少。每周1次口服阿仑磷酸钠可维持髋关节BMD。每年1次唑来磷酸静脉滴注，用药后12个月可减少髋关节骨量丢失。脊髓损伤后早期评估监测骨质量对识别低骨量和量化下肢脆性骨折风险是必须的。口服双磷酸盐类药物预防(替鲁磷酸、氯磷酸二钠、依替磷酸钠)可能会延缓脊髓损伤后早期髋关节和膝关节骨量下降。口服双磷酸盐治疗对维持脊髓损伤后晚期髋关节和膝关节骨量的证据有限。缺乏确切证据支持非药物干预措施预防或治疗脊髓损伤后骨损失。

[1]Ning GZ,Wu Q,Li YL,et al.Epidemiology of traumatic spinal cord injury in Asia:a systematic review[J].J Spinal Cord Med,2012,35(4): 229-239.

[2]Amin S.Mechanical factors and bone health:effects of weightlessness and neurologic injury[J].Curr Rheumatol Rep,2010,12(3):170-176.

[3]吴康敏.我国儿童骨健康的研究现状与发展[J].中国儿童保健杂志, 2011,19(4):297-298.

[4]Bauman WA,Spungen AM.Body composition in aging:adverse changes in able-bodied persons and in those with spinal cord injury[J].Top Spinal Cord Inj Rehabil,2001,6(3):22-36.

[5]Frey-Rindova P,De Bruin ED,Stüssi E,et al.Bone mineral density in upper and lower extremities during 12 months after spinal cord injury measured by peripheral quantitative computed tomography[J].Spinal Cord,2000,38(1):26-32.

[6]Garland DE,Stewart CA,Adkins RH,et al.Osteoporosis after spinal cord injury[J].J Orthop Res,1992,10(3):371-378.

[7]Bauman WA,Spungen AM,Wang J,et al.Continuous loss of bone during chronic immobilization:a monozygotic twin study[J].Osteoporos Int,1999,10(2):123-127.

[8]Demirel G,Yilmaz H,Paker N,et al.Osteoporosis after spinal cord injury[J].Spinal Cord,1998,36(12):822-825.

[9]Eser P,Frotzler A,Zehnder Y,et al.Fracture threshold in the femur and tibia of people with spinal cord injury as determined by peripheral quantitative computed tomography[J].Arch Phys Med Rehabil,2005,86 (3):498-504.

[10]Jiang SD,Jiang LS,Dai LY.Mechanisms of osteoporosis in spinal cord injury[J].Clin Endocrinol,2006,65(5):555-565.

[11]Tomey KM,Chen DM,Wang X,et al.Dietary intake and nutritional status of urban community-dwelling men with paraplegia[J].Arch Phys Med Rehabil,2005,86(4):664-671.

[12]Bauman WA,Zhong YG,Schwartz E.Vitamin D deficiency in veterans with chronic spinal cord injury[J].Metabolism,1995,44(12): 1612-1616.

[13]Garland DE,Adkins RH,Stewart CA,et al.Regional osteoporosis in women who have a complete spinal cord injury[J].J Bone Joint Surg Am,2001,83(8):1195-1200.

[14]Comarr AE,Hutchinson RH,Bors E.Extremity fractures of patients with spinal cord injuries[J].Am J Surg,1962,103(6):732-739.

[15]Garland DE,Adkins RH,Kushwaha V,et al.Risk factors for osteoporosis at the knee in the spinal cord injury population[J].J Spinal Cord Med,2003,27(3):202-206.

[16]Lazo MG,Shirazi P,Sam M,et al.Osteoporosis and risk of fracture in men with spinal cord injury[J].Spinal Cord,2001,39(4):208-214.

[17]Nelson A,Ahmed S,Harrow J,et al.Fall-related fractures in persons with spinal cord impairment:a descriptive analysis[J].SCI Nurs,2002, 20(1):30-37.

[18]Vestergaard P,Krogh K,Rejnmark L,et al.Fracture rates and risk factors for fractures in patients with spinal cord injury[J].Spinal Cord, 1998,36(11):790-796.

[19]Frisbie JH.Fractures after myelopathy:the risk quantified[J].J Spinal Cord Med,1997,20(1):66-69.

[20]Garland DE,Adkins RH,Stewart CA.Fracture threshold and risk for osteoporosis and pathologic fractures in individuals with spinal cord injury[J].Top Spinal Cord Inj Rehabil,2005,11(1):61-69.

[21]McKinley WO,Jackson AB,Cardenas DD,et al.Long-term medical complications after traumatic spinal cord injury:a regional model systems analysis[J].Arch Phys Med Rehabil,1999,80(11):1402-1410.

[22]Mazess RB.Bone densitometry of the axial skeleton[J].Orthop Clin NorthAm,1990,21(1):51-63.

[23]Craven BC,Giangregorio L,Robertson L,et al.Sublesional Osteoporosis Prevention,Detection,and Treatment:A Decision Guide for Rehabilitation Clinicians Treating Patients with Spinal Cord Injury[J].Crit Rev Phys Rehabil Med,2008,20(4):277-321.

[24]Craven BC,Robertson LA,McGillivray CF,et al.Detection and treatment of sublesional osteoporosis among patients with chronic spinal cord injury[J].Top Spinal Cord Inj Rehabil,2009,14(4):1-22.

[25]Esser P,Schiessl H,Willnecker J.Bone loss and steady state after spinal cord injury:a cross-sectional study using pQCT[J].J Musculoskelet Neuronal Interact,2004,4(2):197-198.

[26]Garland DE,Maric Z,Adkins RH,et al.Bone mineral density about the knee in spinal cord injured patients with pathologic fractures[J]. Contemporary Orthopaedics,1993,26:375-379.

[27]Morse LR,Lazzari AA,Battaglino R,et al.Dual energy X-ray absorptiometry of the distal femur may be more reliable than the proximal tibia in spinal cord injury[J].Arch Phys Med Rehabil,2009,90(5): 827-831.

[28]Reiter AL,Volk A,Vollmar J,et al.Changes of basic bone turnover parameters in short-term and long-term patients with spinal cord injury[J].Eur Spine J,2007,16(6):771-776.

[29]Brown JP,Josse RG.2002 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada[J].CMAJ,2002,167 (10 suppl):S1-S34.

[30]Minaire P,Berard E,Meunier PJ,et al.Effects of disodium dichloromethylene diphosphonate on bone loss in paraplegic patients[J].J Clin Invest,1981,68(4):1086-1092.

[31]Minaire P,Depassio J,Berard E,et al.Effects of clodronate on immobilization bone loss[J].Bone,1987,8(Suppl 1):S63-S68.

[32]Pearson EG,Nance PW,Leslie WD,et al.Cyclical etidronate:its effect on bone density in patients with acute spinal cord injury[J].Arch Phys Med Rehabil,1997,78(3):269-272.

[33]Bauman WA,Wecht JM,Kirshblum S,et al.Effect of pamidronate administration on bone in patients with acute spinal cord injury[J].J Rehabil Res Dev,2005,42(3):305-313.

[34]Gilchrist NL,Frampton CM,Acland RH,et al.Alendronate prevents bone loss in patients with acute spinal cord injury:a randomized,double-blind,placebo-controlled study[J].J Clin Endocrinol Metab,2007,

92(4):1385-1390.

[35]Shapiro J,Smith B,Beck T,et al.Treatment with zoledronic acid ameliorates negative geometric changes in the proximal femur following acute spinal cord injury[J].Calcif Tissue Int,2007,80(5):316-322.

[36]Bubbear JS,Gall A,Middleton FRI,et al.Early treatment with zoledronic acid prevents bone loss at the hip following acute spinal cord injury[J].Osteoporos Int,2011,22(1):271-279.

[37]Chappard D,Minaire P,Privat C,et al.Effects of tiludronate on bone loss in paraplegic patients[J].J Bone Miner Res,1995,10(1):112-118.

[38]Nance PW,Schryvers O,Leslie W,et al.Intravenous pamidronate attenuates bone density loss after acute spinal cord injury[J].Arch Phys Med Rehabil,1999,80(3):243-251.

[39]Zehnder Y,Risi S,Michel D,et al.Prevention of bone loss in paraplegics over 2 years with alendronate[J].J Bone Miner Res,2004,19(7): 1067-1074.

[40]de Brito CMM,Battistella LR,Saito ET,et al.Effect of alendronate on bone mineral density in spinal cord injury patients:a pilot study[J].Spinal Cord,2005,43(6):341-348.

[41]Bauman WA,Spungen AM,Morrison N,et al.Effect of a vitamin D analog on leg bone mineral density in patients with chronic spinal cord injury[J].J Rehabil Res Dev,2005,42(5):625-634.

[42]Black DM,Delmas PD,Eastell R,et al.Once-yearly zoledronic acid for treatment of postmenopausal osteoporosis[J].N Engl J Med,2007, 356(18):1809-1822.

[43]Bone HG,Hosking D,Devogelaer JP,et al.Ten years'experience with alendronate for osteoporosis in postmenopausal women[J].N Engl J Med,2004,350(12):1189-1199.

[44]Colón-Emeric CS.Ten vs five years of bisphosphonate treatment for postmenopausal osteoporosis:enough of a good thing[J].JAMA,2006, 296(24):2968-2969.

[45]Bauman WA,Schnitzer TJ,Chen D.Management of osteoporosis after spinal cord injury:what can be done?Point/counterpoint[J].PM R, 2010,2(6):566-572.

[46]Holick MF.Optimal vitamin D status for the prevention and treatment of osteoporosis[J].DrugsAging,2007,24(12):1017-1029.

[47]Hammond ER,Metcalf HM,McDonald J W,et al.Bone mass in individuals with chronic spinal cord injury:associations with activity-based therapy,neurologic and functional status,a retrospective study[J].Arch Phys Med Rehabil,2014,95(12):2342-2349.

[48]Warden SJ,Bennell KL,Matthews B,et al.Efficacy of low-intensity pulsed ultrasound in the prevention of osteoporosis following spinal cord injury[J].Bone,2001,29(5):431-436.

[49]Shields RK,Dudley-Javoroski S,Law LAF.Electrically induced muscle contractions influence bone density decline after spinal cord injury[J].Spine,2006,31(5):548-553.

[50]Giangregorio LM,Hicks AL,Webber CE,et al.Body weight supported treadmill training in acute spinal cord injury:impact on muscle and bone[J].Spinal Cord,2005,43(11):649-657.

[51]Ben M,Harvey L,Denis S,et al.Does 12 weeks of regular standing prevent loss of ankle mobility and bone mineral density in people with recent spinal cord injuries?[J].Aust J Physiother,2005,51(4):251-256.

[52]Bélanger M,Stein RB,Wheeler GD,et al.Electrical stimulation:can it increase muscle strength and reverse osteopenia in spinal cord injured individuals?[J].Arch Phys Med Rehabil,2000,81(8):1090-1098.

[53]Mohr T,Pødenphant J,Biering-Sørensen F,et al.Increased bone mineral density after prolonged electrically induced cycle training of paralyzed limbs in spinal cord injured man[J].Calcif Tissue Int,1997,61 (1):22-25.

[54]Melchiorri G,Andreoli A,Padua E,et al.Use of vibration exercise in spinal cord injury patients who regularly practise sport[J].Funct Neurol,2007,22(3):151-154.

[55]Chen SC,Lai CH,Chan WP,et al.Increases in bone mineral density after functional electrical stimulation cycling exercises in spinal cord injured patients[J].Disabil Rehabil,2005,27(22):1337-1341.

[56]Frotzler A,Coupaud S,Perret C,et al.Effect of detraining on bone and muscle tissue in subjects with chronic spinal cord injury after a period of electrically-stimulated cycling:a small cohort study[J].J Rehabil Med,2009,41(4):282-285.

[57]BeDell KK,Scremin AME,Perell KL,et al.Effects of functional electrical stimulation-induced lower extremity cycling on bone density of spinal cord-injured patients[J].Am J Phys Med Rehabil,1996,75(1): 29-34.

[58]Leeds EM,Klose KJ,Ganz W,et al.Bone mineral density after bicycle ergometry training[J].Arch Phys Med Rehabil,1990,71(3): 207-209.

[59]Goemaere S,Van Laere M,De Neve P,et al.Bone mineral status in paraplegic patients who do or do not perform standing[J].Osteoporos Int,1994,4(3):138-143.

[60]Jones LM,Legge M,Goulding A.Intensive exercise may preserve bone mass of the upper limbs in spinal cord injured males but does not retard demineralization of the lower body[J].Spinal Cord,2002,40(5): 230-235.

[61]Morse LR,Giangregorio L,Battaglino RA,et al.VA-based survey of osteoporosis management in spinal cord injury[J].PM R,2009,1(3): 240-244.

[62]Ashe MC,Eng JJ,Krassioukov A.Physiatrists'opinions and practice patterns for bone health after SCI[J].Spinal Cord,2008,47(3): 242-248.

[63]Biering-Sørensen F,Hansen B,Lee BSB.Non-pharmacological treatment and prevention of bone loss after spinal cord injury:a systematic review[J].Spinal Cord,2009,47(7):508-518.

[64]Bryson JE,Gourlay ML.Bisphosphonate use in acute and chronic spinal cord injury:a systematic review[J].J Spinal Cord Med,2009,32 (3):215-325.

[65]Jacobs PL,Nash MS.Exercise recommendations for individuals with spinal cord injury[J].Sports Med,2004,34(11):727-751.

Bone Health after Spinal Cord Injury(review)

WANG Yu-ming1,GAO Lian-jun1,2,LI Jian-jun1,2,WU Yong-gang3
1.Department of Spinal and Neural Functional Reconstruction,Beijing Bo'ai Hospital,China Rehabilitation Research Center,Beijing 100068,China;2.Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine,Beijing 100068,China;3.Bayannur Hospital,Bayannur,Inner Mongolia 015000,China

The bone mineral density(BMD)significantly reduced after complete spinal cord injury,which seriously influence the bone health.This article reviewed the influence of spinal cord injury on bone health,diagnosis and measurement of the BMD,management for bone health.

spinal cord injury;bone health;bone mineral density;review

10.3969/j.issn.1006-9771.2015.05.007

R651.2

A

1006-9771(2015)05-0524-06

2014-11-28

2015-02-26)

1.中国康复研究中心北京博爱医院脊柱脊髓神经功能重建科，北京市100068；2.首都医科大学康复医学院，北京市100068；3.内蒙古巴彦淖尔市医院，内蒙古巴彦淖尔市015000。作者简介：王玉明(1965-)，男，内蒙古包头市人，硕士，副主任医师，主要研究方向：脊柱骨折及脊柱脊髓损伤的治疗。通讯作者：李建军。E-mail:crrc100@gmail.com。