腔镜甲状腺手术中喉返神经的显露及损伤的预防

靳 浩 综述 周少波 审校

(蚌埠医学院第二附属医院普外科，蚌埠 233040)



·文献综述·

腔镜甲状腺手术中喉返神经的显露及损伤的预防

靳 浩 综述 周少波*①审校

(蚌埠医学院第二附属医院普外科，蚌埠 233040)

腔镜甲状腺手术由于创伤小、瘢痕隐蔽的优点得到越来越广的普及，喉返神经(recurrent laryngeal nerve, RLN)的损伤是甲状腺手术中一种常见的并发症，受到越来越多地重视。造成RLN损伤的原因包括误伤、结扎、术中出血等，选择合适的RLN显露途径并配合熟练操作、精确解剖、个体化手术方案以及术中神经监测技术等可预防RLN的术中损伤。

腔镜甲状腺手术； 喉返神经损伤； 预防

甲状腺癌是常见的恶性肿瘤，目前，发病率占到女性恶性肿瘤的第5位[1],外科治疗是基本方法之一。传统的甲状腺手术由于将皮神经切断，会经常引起术后颈部的不适，而且手术切口暴露在颈部，给术后患者的心理带来一定的影响[2～5]。腔镜甲状腺手术(endoscopic thyroidectomy ,ET)因瘢痕小、不影响美观的特点[6]，已在国际上得到普及[7]。腔镜甲状腺手术观察清楚，操作精细，效果良好[8]。但与传统甲状腺手术相同，腔镜甲状腺手术也不可避免地存在一些并发症[9]，其中喉返神经(recurrent laryngeal nerve, RLN)损伤是严重的并发症[10]之一，严重损伤如离断伤甚至可以危及病人生命[11]。本文就腔镜甲状腺手术中RLN的显露及损伤的预防做一综述。

RLN发自于迷走神经干，右侧支钩绕右锁骨下动脉上行，左侧支钩绕主动脉弓上行，双侧均走行于气管食管沟内并返回到颈部，其喉外分支大多数为1～2支，但亦有多达5支者。RLN损伤发生率为0.5%[12]，是甲状腺手术中最为严重的并发症之一。在6个月内恢复的RLN损伤为一过性麻痹， 6个月以上仍未恢复的则为永久性麻痹[13]，两者在腔镜术后发生率分别达到3.6%[14]和0.3%～2.0%(meta分析)[15]。造成RLN损伤的原因多样，常见的有牵拉、误伤、结扎等，同时也包括术中出血、水肿以及电灼伤。单侧RLN损伤后患者会出现声音嘶哑等症状，但一段时间后仍有被对侧代偿的可能；双侧受损则会引起声带麻痹，患者甚至会产生失声和呼吸困难等严重后果。鉴于此，如何保护RLN使其不受损伤是我们工作的重中之重。

1 RLN损伤的原因

RLN损伤的危险因素包括以下几种。①术中出血：甲状腺处血管较多，且甲状腺下动脉走行与喉返神经关系复杂，在对RLN进行分离时一定要注意手法轻柔，避免损伤血管。只要没有明确出血点，不必追求电凝止血；小块纱布填塞可以达到很好的效果，既避免血液污染和分离不清，还起到冷却刀头的作用。②若肿瘤位置和RLN靠的很近、肿瘤周围有粘连或造成RLN的压迫，这时手术操作空间过小，及时中转开放手术是防止RLN损伤的关键。不要过度牵拉肿瘤，以免误伤RLN；也不要操作粗暴，轻率分离。③超声刀使用不当：工作时刀头温度一般在80 ℃ 左右，而在60 ℃时组织蛋白即可发生变性坏死，因此，刀头和神经的距离不能过于靠近，切断RLN附近处的血管时，要避免由于超声刀头温度过高而引起的神经热灼伤。Owaki等[16]建议超声刀在距离神经3 mm 以外，用min 档连续工作20 s是安全的。在分离甲状腺外膜时，超声刀头朝上，靠近腺体而远离神经，以避免对RLN的热辐射[17]。

2 显露RLN的几种途径

关于腔镜甲状腺手术中是否常规显露RLN，医学界一直持2种不同意见[18]：反对者认为手术中不涉及甲状腺背面，可以不必进行RLN的解剖。张海添等[19]报道显露RLN和不显露RLN，其损伤率分别为1.46%和4.60%，因此，大多数学者仍持积极态度[20]。

2.1 甲状腺下动脉解剖途径

操作方法为在甲状腺下动脉的分叉后方，分离颈白线及颈前区肌肉，暴露出甲状腺；用血管钳分离其他组织，以打开甲状腺被膜；推开甲状腺假被膜并游离甲状腺下极，使甲状腺腺体向上内侧分离，于甲状腺下方的气管食管沟或外侧旁0.5～1.0 cm处寻找RLN或甲状腺下动脉，并以甲状腺下动脉为标志，分离气管食管沟的其他组织，以暴露RLN。了解RLN的深度后，沿神经走行向上解剖，再进一步分离甲状腺下部其他血管。

2.2 甲状腺囊外解剖途径

适用于全层RLN的暴露。操作方法为从外侧分离气管食管沟处的RLN，再以Berry韧带为标志，进行甲状腺中静脉的分离和结扎。需要指出的是，Berry韧带是环状软骨中下缘和甲状腺峡部之间的一条白色致密韧带，在其内侧及后方有RLN及其分支经过，并上行进入喉部。由于在Berry韧带内存在着甲状腺小血管[21]，所以在进行此处操作时不能过分牵拉，否则脆弱壁薄的甲状腺中静脉很容易破裂出血，从而影响视野清晰。

2.3 甲状软骨下角RLN入喉途径

操作方法为从喉返神经入喉处解剖RLN，游离甲状腺上极的内外侧、向内翻转腺体，在环甲关节后方暴露出RLN。由于在显露RLN入喉处之前，往往先要解剖峡部及甲状腺腺体的内侧，因此，这种入路一般应用于甲状腺切除后淋巴结清扫时。

2.4 Zuckerkandl结节(Zuckerkandl tubercle, ZT)

ZT是甲状腺腺体侧面突起而形成的结节，Gauger 等[22]报道93%的甲状腺疾病患者有一个增大的ZT，对ZT定位成为腔镜甲状腺手术中寻找确认RLN的良好方法[23]。大部分患者的ZT都走行于RLN的外侧，Gravante等[24]报道这种情况占到所有患者的93%，而ZT走行在RLN内侧的仅有7%；同时，ZT位于RLN的表面一层血管筋膜内，RLN的内侧则是Berry韧带[25，26]。我们在手术中离断甲状腺周围血管及甲状腺的峡部，使甲状腺向内侧翻转，显露ZT后对RLN进行定位。ZT按大小可分为0～Ⅲ级共4个等级，其中Ⅰ级结节在腔镜中能获得较好的辨识度，所占的比例根据不同文献[25,27]报道为9.5%～21.2%。在开放手术中，由于肉眼难以对ZT进行精确的定位，因此，丧失ZT的定位意义。而在腔镜甲状腺手术中，由于腔镜的放大作用，使ZT尤其是Ⅰ级结节更加容易辨认，即使定位失败也不影响采用其他途径显露RLN。

2.5 分段法对RLN进行解剖

梅锋等[28]以甲状腺及ZT结节为标志将RLN分为5段，分别为：① RLN入喉处；② ZT结节段；③ ZT结节下缘；④甲状腺下血管段；⑤胸骨后段。再依据每一段的解剖特点对RLN进行分离，其中A段的解剖方式类似于甲状软骨下角RLN入喉途径，C段的解剖方式类似于甲状腺囊外途径，D段的解剖方式类似于甲状腺下动脉解剖途径。

3 解剖RLN时需要注意的几个问题

RLN的解剖入路要依据实际情况，多种方法结合进行，以保证RLN的安全。术中解剖RLN需要注意以下几个方面。

3.1 甲状腺下动脉与RLN位置关系多变

包括5种[29]： RLN在甲状腺下动脉之前或之后，分别占22%和50%；RLN在甲状腺下动脉分叉之间和甲状腺下动脉在RLN分叉之间分别占17%和4%；RLN和甲状腺下动脉平行占2%，动脉缺如占5%，这些位置关系的不同需要我们加以注意[30]。

3.2 注意非折返性RLN存在的可能[31]

当颈部血管结构出现变异时，RLN不经过钩绕锁骨下动脉或主动脉弓就直接入喉，这种解剖的RLN称为非折返性RLN，如果不加注意容易造成RLN的损伤。

3.3 双侧RLN可能存在位置的差异

RLN一般位于气管食管沟，左侧支更加靠近食管，右侧支则更加靠近外侧，这种差异如果不被考虑也容易损伤RLN。

3.4 甲状腺假被膜

在甲状腺被膜的外侧还有一薄层纤维组织，通常被称为甲状腺假被膜，RLN恰位于这层假被膜的下方。在甲状腺真假被膜之间进行解剖时，只要稍加分离，就可以显露假被膜后方的RLN，有时仅透过假被膜，就可以看到其后方白色发亮的RLN。在甲状腺后方同样有被膜包裹，在分离甲状腺后被膜的操作过程中，注意保留甲状腺腺体的后被膜，如此便能保护好假被膜外的RLN及甲状旁腺。在甲状旁腺的血供不受损伤的情况下，术后低钙血症等一系列并发症即可被避免。

3.5 区分血管和神经

注意在气管食管沟区域进行分离操作时，以钝性分离为主，尽量避免出血，即使看到管状结构，也不宜轻易结扎，而应充分脉络化。在腔镜下，光线的照射使喉返神经呈银白色并存在反光效果，再通过内镜的放大作用(6～8倍)，便可以清晰地看到喉返神经的纤维束以及表面的滋养血管，从而便可和血管等其他管样组织相鉴别。若仅凭肉眼无法辨别喉返神经和甲状腺下动脉时，可用血管钳轻压管状物，血管在其近心端受到压迫后，颜色会由红变白，而神经则一直呈白色不会发生变化。

3.6 甲状腺下动脉及悬韧带

由于RLN和甲状腺下动脉在靠近甲状腺处相互贴近，因此，在结扎甲状腺下动脉时要注意紧贴腺体下极，从而保证RLN不受损伤；而在分离甲状腺悬韧带时，一定要贴近腺体并远离气管，以防止损伤到位置变异的RLN。

4 术中RLN监测技术

术中神经监测(intraoperative neuromonitoring, IONM)可以对RLN进行定位，是腔镜甲状腺手术中保护RLN的有效手段[32]。Kandil等[33]尝试在腔镜甲状腺手术中使用IONM，术后出现一过性和永久性喉返神经麻痹均为1.29%，Tan等[14]报道腔镜术后一过性喉返神经麻痹的发生率为3.6%。IONM在国外得到较广的应用[34]，术中将神经探测仪的刺激电极伸入气管旁喉返神经区域，从而精确定位喉返神经，确认损伤点。一般认为，若甲状腺腺体过大，粘连严重、解剖不清，或喉返神经受过损伤，对神经进行手术修复，怀疑有非返性RLN，需要常规进行INOM。应用INOM不仅可以对RLN准确定位，而且可以及时了解RLN的功能，以防止损伤RLN，或在损伤RLN后及时修复。孙辉等[35]报道INOM能将损伤喉返神经的发现机会由90%升至99.3%。但研究同时表明，INOM信号受乙酞胆碱受体阻滞剂和麻醉的影响，较易产生误导，使预测神经损伤的准确性不稳，波动在10%～90%[36]，而且INOM使用条件苛刻、价格昂贵，2010年IONM在国内使用仅700例[37],这项手段还有待后续的改进与提升。

5 RLN解剖的个体化以及术后的观察与处理

RLN的解剖应根据甲状腺疾病及解剖特点而定。术前对病人进行B超、CT、喉镜等检查以获取全方位评估，排除患者无症状声带麻痹、巨大甲状腺肿块压迫RLN、RLN受肿瘤侵袭以及非返性RLN的可能。腔镜辅助颈部小切口甲状腺切除术的病例选择标准为肿瘤直径≤3．5或4 cm，甲状腺体积<30 cm3。对于肿瘤较大的(>5 cm)患者，应尽量避免行腔镜下手术。不必强求全程显露RLN，否则引起手术时间过长、术中出血过多同样会引起RLN的损伤。一般认为，对于手术操作不熟练的术者，可以不必常规解剖RLN，而经验丰富的操作者则可进行部分或全程RLN的显露。在全程显露RLN时，需要注意对已暴露部分的RLN进行保护；部分显露RLN时虽然不能全程观察，但可以辨明RLN的位置及层次，从而可以避免对RLN损伤。

RLN的损伤有时并未在术中立即发现，而是在术后甚至1～2周后出现声音嘶哑等症状时发现。这些症状如果发生在前期2～3 d时，我们需要考虑到可能是血肿压迫或超声刀热损伤所引起，这种情况经过一段时间的观察后往往有可能自行消失；发生于1～2周的晚期症状则多由瘢痕收缩等引起，只有使用抗炎消肿药物，合并糖皮质激素、营养神经药物等综合治疗，再配合发声康复训练，才有可能得到恢复。有时患者单侧RLN出现永久性损伤，但由于对侧RLN很快进行了代偿，患者的发音功能同样可以得到很大程度地保留。

总之，腔镜甲状腺手术中RLN损伤的原因多样，每种原因都提示着手术方法、患者操作经验以及INOM手术监护设备等有待进一步地改进。进行手术操作时，应结合病变性质、解剖结构、病人特异性和术者操作习惯等进行多方面考虑，使腔镜甲状腺手术中RLN的损伤最大程度地降低。术者应从每个病例的特殊性与客观性出发，通过不断地积累手术经验、改进手术方式和完善手术方案，实现疗效与美观、患者安全与满意兼顾的效果。

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(修回日期：2015-10-16)

(责任编辑：李贺琼)

Exposure and Protection of Recurrent Laryngeal Nerve in Endoscopic Thyroidectomy

JinHao*,ZhouShaobo.

*DepartmentofGeneralSurgery,SecondAffiliatedHospitalofBengbuMedicalCollege,Bengbu233040，China

ZhouShaobo,E-mail:zsb4172003@yahoo.com

Endoscopic thyroidectomy; Recurrent laryngeal nerve injury; Prevention

R653.06

A

1009-6604(2015)12-1129-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.12.021

2015-09-08)

*通讯作者，E-mail： zsb4172003@yahoo.com

①(暨南大学附属珠海市人民医院普外科，珠海 519000)

【Summary】 With the rapid development of endoscopic thyroidectomy for its advantages of hidden incision and good cosmetic effects, it becomes a significant issue to reduce surgical adverse effects. Recurrent laryngeal nerve (RLN) injury is among the most important complications and is paid much attention to by clinical researchers. Reasons leading to RLN injury include accidental injury, ligation and intraoperative blood loss. An appropriate way to expose RLN, skilled operation performance, precise anatomy, individualized operation scheme and intraoperative neuromonitoring can prevent RLN injury.