腹腔镜联合水压灌肠肠套叠复位术治疗小儿肠套叠(附6例报告)

陈朝阳 何崇伟 刘 丽 伍 银 林 楠

(茂名市妇幼保健院小儿外科，茂名 525000)



·经验交流·

腹腔镜联合水压灌肠肠套叠复位术治疗小儿肠套叠(附6例报告)

陈朝阳*何崇伟 刘 丽 伍 银 林 楠

(茂名市妇幼保健院小儿外科，茂名 525000)

2011年6月～2014年11月对6例病程>72 h且血便的小儿肠套叠行腹腔镜联合水压灌肠复位治疗，均成功复位。6例随访6～24个月，平均11个月，患儿无呕吐、血便等肠套叠复发情况。我们认为腹腔镜联合水压灌肠肠套叠复位术可以动态观察复位过程，复位准确，安全可靠。

小儿肠套叠； 腹腔镜； 水压灌肠复位术

急性肠套叠是婴幼儿期的特有疾病，以往大多采用X线监视下空气、生理盐水灌肠复位或超声监视下水压灌肠复位，但发病时间>72 h且血便的小儿肠套叠大多采用切开复位。2011年6月～2014年11月我科采用B超诊断及监视下水压灌肠复位术治疗281例小儿肠套叠，其中6例发病时间>72 h且血便的患儿接受腹腔镜联合水压灌肠复位治疗，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组6例，年龄3个月～5岁，平均13个月。男4例，女2例。病程3～5 d，平均4.5 d。6例均有阵发性哭闹及果酱样或血水样便，5例呕吐、低热。体检：患儿一般情况较差，伴有面色苍白，精神欠佳，5例腹部膨隆，腹肌稍紧张,4例哭闹间歇期可触及包块。B超表现：套叠部横断面呈“同心圆征”或者“靶环”状，纵面呈“套筒征”[1]。

病例选择标准：发病时间>72 h，血便，B超诊断小儿肠套叠。

1.2 方法

术前纠正其紊乱症状，滴注抗生素。气管插管全麻。截石位，足高头低，将主机放置于机体足侧位置，手术医师站在手术床的左端，手术助手站在手术床的右端。脐环皱褶置入3 mm trocar，CO2气腹压力在6～10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。置入30°腹腔镜，探查套叠肠管的具体情况，腹腔镜下左中腹的直肌外缘及左下腹反麦氏点置入第2、3枚trocar。探查腹腔，了解肠管有无坏死、穿孔，腹腔内有无粪渣等。进一步确定肠套叠类型，肠管血运情况，有无原发疾病，如肠憩室等，判断是否需要中转开腹。将18～20号尿管置入肛门内5 cm，水囊注水25～30 ml，膨胀后塞紧肛门防止脱落及漏水，连接电脑遥控灌肠整复仪，将生理盐水注入肠管，整复仪瓶内装37～40 ℃生理盐水，最大量为100 ml/kg。根据年龄设定压力(参考压力：<1岁压力10 kPa，>1～<2岁压力12 kPa，>2岁14 kPa)。如果复位困难，用肠钳手法辅助复位套叠肠管。若肠管浆肌层撕裂或穿孔，镜下修补处理。术毕对切口进行缝合与关闭。

2 结果

手术时间(36.4±5.4)min，出血量(5.0±0.5)ml，静脉营养的时间(1.6±0.9)d，术后住院时间(4±1)d。腹腔镜下能清晰看到被套入肠管复位后血运可，部分浆肌层撕裂，无穿孔。复位成功6例，其中回结型5例,回回结型1例。6例术后随访6～24个月，平均11个月，患儿无呕吐、血便等肠套叠复发情况，营养状况好。

3 讨论

肠套叠系一部分肠管及其相应的肠系膜套入相邻的肠腔之中，患病率高，中国是肠套叠发生率最多的国家(5000例/年)[2]。在婴儿急腹中占首位，在全部小儿外科急腹症中仅次于急性阑尾炎[3]。临床上分为：①小肠型(包括空空型、回回型和空回型)；②回盲型；③回结型，占70%～80%；④结肠型；⑤复杂型或复套型，常见为回回结型，占10%～15%；⑥多发型[4]。肠套叠典型临床表现为阵发性哭闹、呕吐、腹部包块、果酱样血便，小儿肠套叠血便少，肠梗阻明显。患儿早期营养状况良好，多无发热，但面色苍白，烦躁不安，晚期表现萎靡不振，反应低下，脱水、嗜睡、发热、反应迟钝。大多患儿腹痛哭闹，间歇期可触及“腊肠样”，稍活动并有轻压痛的肿块，多位于右上腹肝下或脐上，肠梗阻发生较晚，若不及时早期诊断治疗，会导致肠坏死，可出现中毒性休克等症状。

非手术治疗大多采用X线监视下空气、生理盐水或直接钡剂灌肠复位，患儿受到X线伤害，且X线难以追踪监护复位全程，对出现的问题不能及时处理。超声有 “同心圆征”、“套筒征”2个腹部包块横纵断面等特异性成像表现，并可快速与阑尾炎、肠重复畸形和先天性肠旋转不良等疾病鉴别，但是对于发病时间>72 h且血便的患儿，B超下水压灌肠复位导致肠穿孔或无法复位的几率很大。腹腔镜联合水压灌肠肠套叠复位术能很好地解决以上问题，并可快速与阑尾炎、肠重复畸形及先天性肠旋转不良等疾病鉴别，可在直视下进行操作，套叠肠管复位过程直观、安全、可靠。

腹腔镜联合水压灌肠肠套叠复位的优点：①全麻后使用肌松药，套叠肠管更容易复位，大大减少肠穿孔或无法复位等的发生概率；②具有腹腔镜手术的微创优点[5]；③腹腔镜下可以动态观察复位过程，复位准确，本组复位准确率为100%；④复位全程在腹腔镜下进行，术者可掌握患者的情况变化，影像清晰，复位成功明确，使复位更安全可靠；⑤温生理盐水灌肠即使出现肠穿孔，手术成功率也比钡剂和(或)空气灌肠高，因0.9% NaCl溶液对人体无刺激[6]，腹腔镜下也能完成肠穿孔修补；⑥此项技术操作简便，器材简单，方便基层医院开展。

1 蔡 威，孙 宁，魏光辉，主编，小儿外科学.第5版.北京：人民卫生出版社，2014.308-313.

2 Jay L. Grosfeld, James A. O’Neill, Jr. Eric W. Fonkalsrud, 等主编.吴晔明，主译.小儿外科学.第6版.北京：北京大学医学出版社，2009.1342-1343.

3 张金哲,主编.张金哲小儿外科学.北京：人民卫生出版社，2013.963-970.

4 陈朝阳.B超监视下水压灌肠肠套叠复位术治疗小儿肠套叠.中国保健营养,2012,11(269):69-70.

5 周晓纯，陈延华，顾 均.超声诊断和超声监视下对小儿肠套叠水压灌肠复位的观察.中国超声诊断杂志，2004,5(12)：931-933.

6 马少锋, 曹志清,陈江谊. 腹腔镜下治疗小儿难复性肠套叠. 中国微创外科杂志2010,10(8):739-740.

(修回日期：2015-04-29)

(责任编辑：李贺琼)

[编者按] 本文作者对发病时间>72 h且血便的患儿担心B超下水压灌肠导致肠穿孔或无法复位而直接采取全麻下腹腔镜联合水压灌肠复位治疗，因病例数少，其经验仅供参考。

Laparoscopy Combined with Water Pressure Enema Reduction for Pediatric Intussusception: Report of 6 Cases

ChenChaoyang,HeChongwei,LiuLi,etal.

DepartmentofPediatricSurgery,MaomingMaternalandChildHealthHospital,Maoming525000,China

Correspondingauthor:ChenChaoyang,E-mail:fuyouwaike@126.com

【Summary】 We summarized 6 cases of pediatric intussusception with more than 72 hours of duration and bloody stool from June 2011 to November 2014 in our department. Laparoscopy combined with water pressure enema reduction was given successfully. We believe that laparoscopy combined with water enema reduction is safe and reliable for intussusception, having advantages of direct vision of operation and accurate reduction.

Pediatric intussusception; Laparoscope; Water pressure enema reduction

R726.1

B

1009-6604(2015)06-0551-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.06.020

2014-12-11)

* 通讯作者，E-mail：fuyouwaike@126.com