结石嵌顿坏疽性胆囊炎腹腔镜手术处理与并发症预防(附36例报告)*

秦建民 倪 雷 赵 威 张 敏 陈 诚 潘 刚 陈 腾

(上海中医药大学附属普陀医院普外科，上海 200062)



·临床论著·

结石嵌顿坏疽性胆囊炎腹腔镜手术处理与并发症预防(附36例报告)*

秦建民**倪 雷 赵 威 张 敏 陈 诚 潘 刚 陈 腾

(上海中医药大学附属普陀医院普外科，上海 200062)

目的 探讨结石嵌顿坏疽性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术的技巧与并发症预防。 方法 2009年6月～2014年6月急诊LC治疗结石嵌顿坏疽性胆囊炎36例，胆囊底部穿刺减压以显露胆囊壶腹，减压后显露困难者需要切开胆囊壁取出结石，紧贴壶腹部采用刮吸钝性分离胆囊前和后三角区，显露胆囊管，近胆囊侧夹闭、离断胆囊管；结石嵌顿致胆囊管径较大夹闭困难，采用4号可吸收线缝扎或胆囊颈部胆囊黏膜残留。 结果 LC 35例，中转开腹手术1例。手术时间45～150 min，平均55 min。术中出血量50～250 ml，平均80 ml。住院时间3～10 d，平均4.5 d。1例术后胆漏，保守治愈。无腹腔出血、感染等并发症。31例随访6～18个月，平均11个月，无腹痛、黄疸、胆管狭窄和继发性胆管结石等发生。 结论 重视术前影像学检查，术中精细的操作和合理处理是LC治疗结石嵌顿坏疽性胆囊炎的关键。

坏疽性胆囊炎； 结石嵌顿； 腹腔镜胆囊切除术

急性坏疽性胆囊炎多数是由于结石嵌顿胆囊管，造成胆囊内压力升高，胆囊张力增高，血管受压导致血供障碍而引发胆囊缺血坏死，并发细菌感染后发生化脓性和坏疽性胆囊炎，占急性胆囊炎10%～15%，因发病急、病情严重、进展快、病情迅速恶化，易出现中毒性休克、胆囊穿孔、多器官功能衰竭等严重并发症，治疗不及时或处理不当可导致患者死亡[1]。急性胆囊炎伴有壶腹部结石嵌顿者往往伴有胆囊坏疽、胆囊管增粗、胆囊管结石、胆囊三角冰冻样改变，不主张行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)，但随着腔镜器械的发展、LC操作技术的改进及手术经验的积累，腹腔镜处理结石嵌顿性胆囊炎是安全可行的，中转开腹率逐渐下降为5%～10%，且术后恢复明显优于急诊开腹胆囊切除[2]。我科2009年6月～2014年6月急诊LC治疗结石嵌顿坏疽性胆囊炎36例，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组36例，男10例，女26例。年龄29～72岁, 平均56.2岁。右上腹疼痛伴发热，体温38.3～39.2 ℃，腹膜炎体征29例。B超提示胆囊结石嵌顿伴急性胆囊炎，其中胆囊颈部结石嵌顿22例，胆囊管结石嵌顿14例，胆囊肿大为(5～8)cm×(12～15)cm，嵌顿结石大小0.5～4 cm，壁厚度0.6～0.8 cm，其中26例胆囊壁呈双边影。18例术前直接胆红素升高(>10 μmol/L)行增强CT检查，10例胆总管直径>1 cm行MRCP检查，结果均未发现胆总管结石、胆肠内瘘或胆管狭窄。经禁食、抗炎和补液对症治疗未见好转而手术治疗，发病至手术时间3～12 d，平均5 d。实验室检查：白细胞(15.1～25.2)×109/L，中性粒细胞84%～95%。有腹部手术史12例，合并糖尿病8例，原发性高血压14例，冠心病3例，肝硬变2例。

病例选择标准：无意识障碍或脑中风致一侧肢体活动障碍，无严重心肺功能和出凝血机制障碍，无2次以上上腹部手术史，无肝内外肝管结石和复杂胆肠内瘘，肝功能Child-Pugh分级A级。

1.2 方法

采用气管插管全身麻醉，头高脚低左侧卧位。胆囊减压或结石取出后胆囊三角能够显露者采用三孔法LC(28例)，胆囊三角显露困难者采用四孔法LC(8例)。脐部穿刺建立CO2气腹，压力12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入10 mm trocar，置入30°镜；剑突下置入10 mm trocar；右侧锁骨中线肋缘下置入5 mm trocar。术中探查胆囊明显肿大，浆膜充血水肿，多数被大网膜及周围组织粘连包裹，胆囊底或体部呈灰白色或紫黑色，表面附有脓苔。先钝性分离胆囊与周围组织的粘连包裹，紧贴胆囊壁用电凝钩或超声刀分离粘连，显露整个胆囊全貌。本组病例因结石嵌顿时间长，胆囊张力高致抓持困难，均于胆囊底部距肝缘0.5～1 cm处穿刺或切开胆囊，吸出胆囊积液(取10 ml液体做细菌培养和药敏)，降低胆囊内张力，用分离钳将嵌顿结石推挤入胆囊腔内，然后沿壶腹部解剖分离Calot三角区，仔细分辨“胆囊管、肝总管与胆总管三管”解剖关系。胆囊减压后胆囊及壶腹部显露仍困难者在右侧腋前线肋缘下置入5 mm trocar，便于胆囊及三角区显露。如果结石牢固嵌顿于胆囊壶腹部或胆囊管，无法将结石挤入胆囊腔，于嵌顿结石上外方纵行切开胆囊壁，取出结石后紧贴胆囊壁采用刮吸钝性分离胆囊前和后三角区，沿胆囊壁寻找自然间隙分离，前后会师显露出胆囊管，近胆囊侧夹闭、离断胆囊管；结石嵌顿致胆囊管径较大夹闭困难，采用4号可吸收线缝扎5例。因严重粘连胆囊三角区无法分离，取出结石后，直视下用超声刀切除大部分胆囊壁，保留胆囊颈部近肝面的部分胆囊壁，残留胆囊黏膜电灼4例。术后常规于近温氏孔处术野区放置引流管，引流液清亮<10 ml/d拔出引流管。术后6 h禁食，术后第1天进无脂半流质饮食，术后3 d进食后无特殊不适，体温、血象恢复正常出院。

2 结果

35例LC成功，1例因胆囊管与壶腹部距离短粗，局部水肿严重，组织质脆无法夹闭或缝扎而果断中转开腹。术中诊断为Mirizzi综合征Ⅰ型4例，无内瘘存在，仅为肝总管受压，3例胆囊管残端结扎，1例因胆囊管残端水肿、质地变脆，夹闭和缝合困难而中转开腹缝合胆囊管残端。2例因胆囊管粗大夹闭困难4号丝线缝扎，4例因胆囊管粗大夹闭困难保留胆囊颈部胆囊壁，残留黏膜电灼。手术时间45～150 min，平均55 min；术中出血量50～250 ml，平均80 ml；术后腹腔引流量20～150 ml，平均35 ml。引流管留置时间24～240 h，平均36 h。住院时间3～10 d，平均4.5 d。术后因迷走胆管损伤发生胆漏1例，保守治疗10 d治愈出院；术后无腹腔出血、感染、继发性胆总管结石等并发症发生。随访31例，失访5例，随访6～18个月，平均11个月，无腹痛、黄疸、胆管狭窄和继发性胆管结石等发生。

3 讨论

3.1 重视术前影像学检查在评估胆囊三角与邻近脏器关系

B超在预测急性结石性胆囊炎行LC难易程度方面具有较高的特异性和敏感性，B超提示结石嵌顿、胆囊明显肿大、周围有渗液，要考虑急性坏疽性胆囊炎可能。王川予等[3]采用彩色多普勒超声术前检测发现胆囊容积≥50 mm3，胆囊壁不均匀增厚≥5 mm，胆囊壁呈现为“双边”和胆囊壁血流丰富，胆囊颈部结石嵌顿，胆囊周围粘连，作为预测腹腔镜胆囊切除术难度指标，准确率为94.2%，单纯胆囊周围粘连作为预测LC难度的准确率为78.9%。王礼同等[4]通过螺旋CT扫描后采用最大密度投影(maximum intensity projection,MIP)、多平面重组(multi-planar reformation,MPR)、薄层最大密度投影(slab maximum intensity projection，SMIP)等后处理技术能使胆囊动脉显示率达96.3%，其中95.1%的病例能清晰地显示胆囊动脉与胆囊三角之间的解剖关系。阴性法CT胆胰管成像(negative CT cholangiopancreatography，N-CTCP)技术是利用血管对比剂增强肝胰实质与水样低密度胆道之间的密度差，从而使得胰胆管显像，该法无创、简便、并发症低，且能同时对胆囊动脉进行评价，已逐渐取代阳性CT胆道造影(CT cholangiography,CTC)成为重要的胆道成像方法。Sugita等[5]采用64层多层螺旋CT(multi-slice spiral computed tomography,MSCT)对245例行N-CTCP，胆囊管显示率为95.1%，其中62.2%能清晰显示胆囊管。对于转氨酶(ALT、AST)、碱性磷酸酶(AKP)升高特别是血清直接胆红素增高或胆总管直径超过1 cm的结石嵌顿性急性胆囊炎患者应行MRCP检查，MRCP不仅能够很好地显示结石嵌顿部位，而且明确胆囊管与肝总管、胆总管三管汇合处有无狭窄或扩张，胆管内有无结石存在，指导手术方案制定和减少术中胆管损伤，本组4例均在术前行MRCP检查提示Mirizzi综合征可能。因此，对于结石嵌顿性急性胆囊炎患者，术前应根据患者B超检查基础上，进一步选择螺旋增强CT或MRCP，不仅能够较好地预测结石嵌顿坏疽性胆囊炎行腹腔镜手术治疗的难易程度，术前告知患者及家属手术治疗方案和难度，加强了医患沟通，减少医疗纠纷发生，而且指导外科医生根据预测情况制定手术治疗方案，指导LC术中局部胆管或动脉解剖显露，减少术中和术后严重并发症的发生。

3.2 胆囊管、胆囊动脉的显露是急诊LC治疗结石嵌顿坏疽性胆囊炎成功的关键

分离胆囊周围组织粘连完全显露胆囊后，由于结石嵌顿致胆囊三角区组织水肿、粘连，需要推挤或取出嵌顿结石以便于胆囊三角区显露。因为胆囊动脉67.5%起行于胆囊三角内，27.5%于胆管左侧越过胆管的前面和后面进入胆囊三角，约5%胆囊动脉起、行均不在胆囊三角内[6]。在解剖显露胆囊动脉时，应紧贴胆囊壁用电钩或分离钳直视下分离三角区结蹄组织，由浅入深薄层提起组织电凝切开，遇到出血时用吸引器轻轻钝性刮吸钝性分离，遇到细小的条索状结构不要急于夹闭离断，需要仔细追踪走向[7]。若前面有胆囊管遮挡影响显露，此时应先分离显露胆囊管，待胆囊管离断后再继续显露此条索状结构，注意分离幅度和牵拉张力不宜太大，以免撕脱损伤动脉引起出血。胆囊动脉变异较大，不能仅满足一只胆囊动脉显露，要考虑有其他分支可能，在LC中因变异胆囊动脉引起的出血发生率为0.26%[8]。因此，在三角区内外应仔细分离辨认，不要轻易用电钩离断任何细小条索状结构，而且还要注意少部分患者胆囊动脉细小或缺如，没有可视的动脉血管，如果在三角区内和附近未发现动脉结构，不要刻意追求一定要找到胆囊动脉，损伤邻近结构，增加并发症。本组6例未发现胆囊动脉，胆囊管离断后紧贴胆囊壁剥离胆囊，未发生出血。

正常情况下，胆囊管从胆囊颈行向左后下方并于肝外胆管全长的中1/3处汇入肝总管右侧壁，但也可直接汇入左或右肝管，或直接汇入肝总管左侧壁等，胆囊管变异发生率为18%～23%[9]。结石嵌顿导致正常胆囊管变短、变粗或无胆囊管，局部炎症刺激使组织质脆或粘连致密，此时显露胆囊管必须沿结石或壶腹部胆囊壁分离，明确胆囊漏斗与胆囊管结合部，紧贴胆囊壁从胆囊壶腹和胆囊管交界处外侧采用刮吸钝性向下分离胆囊前和后三角区，由浅入深，尽量远离肝管或胆总管，逐层分离组织，显露一侧胆囊管壁自然间隙后，在壶腹部后使前后三角区间隙会师，而后沿胆囊壁分离周围组织，将胆囊管管壁顺胆囊管走行方向进行纵向扩张以增加胆囊管显露的长度。如果胆囊漏斗与胆囊管结合部粘连致密，无间隙进行分离，此时在壶腹部切开胆囊壁，取出嵌顿结石，若有胆汁溢出，寻找开口插入微导管行胆管造影，明确肝内外胆管走向后再分离，若无胆汁溢出，不必强行分离解剖胆囊管，以防进一步强行分离损伤邻近结构。本组病例采用上述方法术中解剖胆囊三角区，能够很好地在腹腔镜下完成胆囊管和胆囊动脉的解剖显露，未引起邻近结构损伤。

3.3 术中出血、胆管损伤及邻近脏器损伤的处理与预防

由于结石嵌顿引起的胆囊坏疽，胆囊体部、颈部局部炎症重，胆囊与网膜、结肠肝区、十二指肠、胃体或胃窦等邻近组织器官粘连严重，局部组织充血水肿、质脆、易出血，因此，分离时应紧贴胆囊壁，利用电凝或超声刀将粘连组织清晰分离、切断，一旦发现胆囊与结肠、十二指肠或胃粘连致密无法分离，可将胆囊腔打开，直视下切除部分粘连胆囊壁；若发现胆囊与空腔脏器存在瘘或损伤空腔脏器，腹腔镜下缝合修补，若修补困难应立即中转开腹修补瘘口。

正常人双支胆囊动脉占24.24%，3支为0.64%[10]。26.37%的人胆囊床后面有一支肝中静脉的重要属支通过，该静脉与胆囊床的距离不到l mm，内径为2.1～4.3 mm[11]。胆囊动脉和肝中静脉的解剖变异是导致LC术中出血的危险因素，尤其在结石嵌顿导致胆囊三角局部解剖结构改变和胆囊周围炎症反应，更增加胆囊动脉解剖分离和胆囊剥离时操作难度。因此，在胆囊三角区分离时遇到任何条索状结构均予以保留，仔细分离追踪，明确进入胆囊后方可夹闭、离断。离断胆囊管后充分显露胆囊三角区，应紧贴胆囊壁由浅入深仔细解剖，直径超过1 mm走向胆囊壁的条索状结构均应逐一分离夹闭离断。胆囊床剥离应严格紧贴胆囊壁分离，无法与肝脏实质分离时应打开胆囊腔，保留致密粘连胆囊壁，黏膜烧灼破坏，切忌强行分离或电凝钩直接切割分离。一旦出现胆囊床、胆囊动脉撕裂或意外剪断出血，应迅速吸净凝血块，直视下夹闭动脉断端或破口，切忌血泊中盲目电凝止血，出血凶猛时应立即中转开腹止血。

胆管损伤是LC最严重和常见的并发症，LC开展早期胆管损伤发生率高达0.32%～2.8%，随着技术日益成熟和临床经验积累，胆管损伤发生率下降为0.2%～0.6%[12，13]。在结石嵌顿于壶腹或胆囊管时，由于结石挤压导致胆囊管变短，局部炎症反应和纤维蛋白渗出机化使胆囊壶腹部与肝总管、胆总管间组织水肿或致密粘连，胆囊三角区解剖分离时过度牵拉易将胆总管误认为胆囊管夹闭而切断，或胆囊后三角强行分离易损伤与胆囊管紧密粘连的肝总管或右肝管，尤其在Mirizzi综合征分离胆囊管时更易发生胆管损伤。由于胆囊三角区组织炎症存在分离时易出血，通过间断冲洗和纱布压迫等措施必须保持术野清晰，直视下进行每一步操作，对预防胆管损伤至关重要。对于术前或术中怀疑Mirizzi综合征的患者取出结石后，观察局部“三管一壶腹”解剖关系，必要时术中插管胆道造影，了解肝内外胆管解剖关系，指导局部解剖和胆囊管显露。如果沿胆囊壁分离已邻近胆总管侧壁仍找不到胆囊管，宜保留胆囊颈部胆囊壁，残端黏膜烧灼破坏后间断缝合关闭，无法关闭则开放，以免缝合过深损伤肝总管或胆总管；在胆囊三角区除正常胆囊管外，若发现仍存在其他管状结构，应怀疑副肝管或迷走胆管存在，沿胆囊壁仔细分离管状结构走向，剥离胆囊时尽量将其与胆囊壁分离，若此管状结构汇入胆囊壁，应靠近胆囊壁夹闭离断。胆囊管粗大夹闭困难时用4号丝线缝扎或圈套器结扎，因为勉强用夹子夹闭质脆的胆囊管易致术后夹子脱落发生胆漏。术毕彻底冲洗术区创面，用干纱布压迫5 min无出血或胆漏，于温氏孔处术区创面常规放置引流管。本组除1例因术中胆囊管粗大夹闭困难，缝合时组织水肿撕裂严重而中转开腹缝合胆囊管，其余病例均完成LC，术中无出血和胆管损伤发生。

值得注意的是，结石嵌顿伴坏疽性胆囊炎行急诊LC时，应清醒认识到因结石嵌顿胆囊三角区解剖改变和炎症影响，LC手术风险高于开腹和无炎症时胆囊切除，不能完全代替开腹胆囊切除，术中一旦发现胆囊三角呈“冰冻样”致密粘连，解剖层次不清，或存在Ⅱ～Ⅳ型Mirizzi综合征，无法在腹腔镜下纠正解剖变异，或术中出现难以控制的出血，其他邻近脏器损伤无法腔镜下完成修补，立即中转开腹是预防LC严重并发症最重要的选择。

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(修回日期：2015-03-11)

(责任编辑：李贺琼)

Operational Management and Complication Prevention of Laparoscopic Cholecystectomy for Gangrenous Cholecystitis Caused by Incarcerated Gallstones: Report of 36 Cases

QinJianmin，NiLei,ZhaoWei,etal.

DepartmentofGeneralSurgery，PutuoHospitalAffiliatedtoShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine，Shanghai200062，China

Correspondingauthor:QinJianmin,E-mail:jianminqin68@hotmail.com

Objective To explore the operational management and complication prevention of laparoscopic cholecystectomy for gangrenous cholecystitis caused by incarcerated gallstones. Methods Laparoscopic cholecystectomy was urgently performed in 36 patients with gangrenous cholecystitis caused by incarcerated gallstones. The puncture was performed to decompress the gallbladder at the bottom of the gallbladder in order to reveal the gallbladder ampulla. The gallbladder wall was opened to take out stones when the gallbladder ampulla could not be revealed after decompression. The front and rear gallbladder triangles were bluntly dissected adjacent to the gallbladder ampulla to reveal the cystic duct. Then the cystic duct was clipped and cut off near the gallbladder ampulla. The cystic duct was closed with 4-0 absorbed stitches or left open with residual gallbladder mucosa in the gallbladder neck. ResultsLaparoscopic cholecystectomy was performed in 35 patients, with a conversion to open cholecystectomy performed in 1 patient. The operation time was 45-150 min, with a mean of 55 min. The mean intraoperative blood loss was 80 ml (range, 50-250 ml). The hospital stay was 3-10 d, with a mean of 4.5 d. The bile leakage occurred in 1 patient after operation, which was cured with conservative treatment. There were no complications such as abdominal bleeding or infection in all the patients. A total of 31 patients were followed up for 6-18 months (mean, 11 months). No abdominal pain, jaundice, bile duct stricture, or secondary bile duct calculus occurred in all the patients. Conclusion It is crucial in laparoscopic cholecystectomy for gangrenous cholecystitis caused by incarcerated gallstones that preoperative imaging examination, fine intraoperative performance, and rational management are emphasized.

Gangrenous cholecystitis; Incarcerated gallstones; Laparoscopic cholecystectomy

上海市普陀区肝胆胰重点专科基金项目(项目编号：2012-B-162)

R657.406

A

1009-6604(2015)06-0505-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.06.007

2015-02-04)

** 通讯作者，E-mail：jianminqin68@hotmail.com