腹腔镜脾切除术治疗外伤性脾破裂8例体会

李傲雷 王克勤 陈亚光

（辽宁省朝阳市第二医院，辽宁 朝阳 122000）

脾脏损伤是比较常见的腹部损伤，常规的治疗手段就是利用腹脾切除以及开腹保脾手术治疗。最近几年血液系统疾病与脾脏良性疾病腹腔镜手术逐渐发展起立，减少了患者创伤，确保患者顺利康复[1]。现就我院腹腔镜脾切除手术治疗外伤性脾破裂临床，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料：选取我院在2013年收治的8例外伤性脾破裂患者，男性患者5例，女性患者3例。Ⅱ级损伤2例，Ⅲ级损伤3例，合并其他脏器损伤3例。合并肋骨骨折2例、肝破裂1例、轻微脑震荡1例、膈肌破裂1例。术前腹穿阳性有5例，腹穿阴性有3例。手术之前所有患者没有休克失代偿的表现，患者的血流动力学基本稳定。

1.2 方法：指导患者实施平卧位，右侧斜卧位20°～30°，头高足底20°。观察患者病情状况适度改变体位。患者腹部有开放性损伤时，要对腹部切口进行清洗与缝合，然后将腹腔关闭。主刀与持镜者要站立在患者的右侧，手术助理站立在患者左侧。在患者肚脐下缘作10 mm观察孔，戳孔构建气腹，气腹压为12～14 mm Hg。腋前线与肚脐左侧腋中线作10 mm trocar主操作孔，腋中线肋缘或腋前线作5 mm trocar辅助操作孔。剑突下或者腋前线肋缘3 cm偏左处作5 mm trocar第二辅助操作孔。通过腹腔镜孔和主操作孔放入气腹针构建人工气腹，压力为14 mm Hg，进气2 L后通过镜孔进行10 mm trocar放置，然后进行腹腔镜检查。使用腹腔镜专用的超声刀在主操作孔处切断侧腹壁和结肠脾区的附着处，使用扇形牵开器以及无损伤抓钳托起脾脏，显露出脾结肠韧带，使用超声刀切断显露的脾结肠韧带。使用超声刀处理下极血管，如果血管较粗，可以使用钛夹结扎。翻向脾脏的内侧，显露出脾膈韧带、脾肾韧带，使用超声带将其离断。托起脾脏，显露脾胃韧带，使用超声刀将其离断。托起脾脏，显露脾蒂，用超声刀、钛夹以及合成夹将其离断。操作过程中为避免影响胰腺，需要推开胰尾。取出脾脏后，扩大镜孔以及主操作孔，分解数小块后取出。缝合切口，建立气腹，放置腔镜进行术野检查，没有异常情况后置入1根腹腔引流管进行腹腔引流。

2 结 果

按照脾损伤分级标准，Ⅱ级损伤2例，Ⅲ级损伤3例，合并其他脏器损伤3例。8例患者顺利完成手术，没有出现中转开腹现象，手术时间平均110 min，术中出血平均350 mL，患者术后2～3 d可以肛门排气，胃管拔除后方可进食，腹腔引流血液量为200～400 mL，4 d后可以拔除腹腔引流管，手术后的8～9 d患者手术切口基本愈合。本次手术无并发症与手术期死亡病例，患者顺利康复。

3 讨 论

腹腔镜脾切除手术和传统的开腹脾切除手术比较，腹腔镜脾切除手术创伤较小、术后恢复较快、手术并发症较少。通过研究证明，腹腔镜手术引起的手术应激反应持续很短的时间，且反应强度较低，所以受到了临床的广泛运用[2]。但是腹腔镜手术对技术要求很高，外伤性脾破裂的治疗上运用腹腔镜切除手术则面临着巨大挑战。随着操作技术和腹腔镜器械的不断发展，腹腔镜手术的适应证得到了拓宽。有关报道称，腹腔镜手术对于脾手术儿童具有安全有效的特点。虽然HALS可以降低手术操作难度，使腹腔镜手术的适应证得到了拓宽，但是微创方面的优越性仍然介于腹腔镜手术与常规开腹手术之间[3]。

术中良好的体位有助于手术操作和暴露术野，患者体位为右斜卧位的时候，方便脾脏向前托起，便于进入脾脏的后方实施手术操作。胰尾其上下缘相比仰卧位要更容易暴露，取右侧卧位时，虽然受到重力作用脾脏会往前方滑动，相比右斜卧位更容易显露脾脏，但是右侧卧位时，左髋关节与左髋棘关节处于较高的位置，主操作孔的操作会受到一定影响，所以选择右斜卧位更佳[4-5]。

本次研究选择病例适应证，患者住院时的生命体征比较稳定，患者没有其他系统和器官严重并发症，患者没有胸部外伤，如血气胸以及肋骨骨折，无脊柱骨盆四肢骨折，患者在术中的体位以及体位变换不会受到影响。

脾蒂的处理是腹腔镜脾切除手术中比较关键的地方，如果脾蒂处理不当，就会导致术中大出血，脾蒂处理不当也是中转开腹的重要原因。很多研究学家把脾蒂分成主干型以及分支型，其中分支型占的比例为70%，特点又分支动脉长，脾动脉干短。主干型占据的比例为30%，特点为分支数量少，且粗短。腹腔镜的放大作用可以分出脾蒂二级血管的分支，降低术中门静脉血栓、脾静脉以及脾热的发生率。

本次研究选取了我院在2013年收治的8例外伤性脾破裂患者，对患者进行腹腔镜脾切除手术治疗，8例患者顺利完成手术，没有出现转开腹现象，手术时间平均110 min，术中出血平均350 mL，无并发症与手术期死亡病例，患者顺利康复。综上所述。腹腔镜脾切除手术治疗外伤性脾破裂效果显著，值得临床推广。

[1]赵海峰,佟立权,于海英,等.腹腔镜脾切除术在外伤性脾破裂中的应用体会[J].中国普外基础与临床杂志,2011,3(12):313-316.

[2]孙明生,王平,周启旭,等.腹腔镜脾切除术治疗外伤性脾破裂的体会[J].腹腔镜外科杂志,2010,4(13):283-285.

[3]毛国昌,蔺觅,全俊杰,等.腹腔镜脾切除术治疗外伤性脾破裂18例体会[J].微创医学,2011,3(7):220-222.

[4]张耘,宋建宁,宋林学,等.腹腔镜脾切除治疗外伤性脾破裂[J].中国微创外科杂志,2009,11(22):15-16.

[5]何威,王卫东,吴志强,等.腹腔镜脾切除治疗外伤性脾破裂32例临床体会[J].广东医学,2011,4(33):479-480.