急性上消化道大出血低血容量性休克的诊疗

郑建伟

（合江县人民医院ICU，四川 合江 646200）

急性上消化道大出血低血容量性休克的诊疗

郑建伟

（合江县人民医院ICU，四川 合江 646200）

目的 对上消化道大出血导致失血性休克的急救措施进行临床观察和分析。方法 对47例上消化道大出血低血容量性患者进行临床急救。结果 47例患者均得到及时救治，抢救成功，继续进一步治疗，未有患者因大出血而死亡。结论 上消化道大出血低血容量性休克发生后进行及时有效的抢救措施能够有效控制出血，挽救患者的生命。

上消化道大出血；急救；体会

急性上消化道大出血是消化道系统常见的危急症之一，急性上消化道大出血一般指数小时内出血量超过1000 mL或循环血量的20%。因出血迅猛，出血量大，部分患者出现低血容量性休克，危及生命。而抢救措施是否及时有效与疾病的转归密切相关[1]，严重影响患者预后。笔者将47例上消化道大出血患者的急救资料进行分析，报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料：2009年1月至2014年1月我科所接诊的急性上消化道大出血并低血容量性休克患者47例，其中男性23例，女性24例，年龄45～85岁，平均年龄（50.20±5.23）岁；其中上消化道多次出血患者30例，首次发病者17例。胃十二指肠溃疡及重度胃炎出血者共20例，慢性肝病导致消化道出血者20例，胃癌出血者5例，暴饮暴食及过量饮酒出血者2例；患者出血量均在1000 mL以上，达到上消化道大出血的诊断标准。有效血容量明显减少，收缩压＜90 mm Hg，出现尿少，部分患者有意识改变。

1.2方法

1.2.1基本处理：保持患者平卧，头偏向一侧，尽量清除口腔、呼吸道内的呕吐物和分泌物，保持呼吸道通畅，避免误吸及窒息；有部分患者在入院前已经出现意识障碍，误吸，气道梗阻，出现呼吸衰竭的表现，予以气管插管，清理气道，并予以机械通气支持。严密监测患者生命体征，予以动态心电监护，动态监测血压，给予持续低流量面罩吸氧，改善组织失血引起的缺氧症状；迅速打开多组静脉通道，补充体液，进行交叉配血试验，输血补充血容量，老年患者更应根据心肺功能状态控制输液输血的量及速度，避免液体量过多过快导致心力衰竭或肺水肿的发生。

1.2.2临床治疗

1.2.2.1抗休克，容量复苏：补充血容量、抗休克治疗是上消化道大出血急救的关键步骤。早期积极的液体复苏为抗休克治疗的关键。患者低血容量性休克持续存在，组织缺氧不能缓解。液体复苏科选择两种液体：晶体溶液和胶体溶液。晶体液包括如生理盐水和等张平衡液。胶体液包括白蛋白和人工胶体。暂无特别询证医学证实高张盐水有利于休克治疗。积极的抗休克治疗快速补充丢失的液体，维持组织灌注，建立至少两条大内径的静脉导管为液体通路，如条件允许，在1 h内深静脉穿刺，建立中心静脉导管。重度休克者依据交叉配血试验结果通知医院准备血缘，等比例输注红悬及血浆，条件允许输注白蛋白，如出现严重凝血异常及时输注冷沉淀。

1.2.2.2止血治疗：抢救时根据患者出血原因采取相应的止血措施防止继续出血。禁止饮食，快速扩充血容量的同时可给予高效止血药，如垂体后叶素等；严重肝病肝硬化患者食管静脉曲张破裂引起的大出血经药物治疗无效，多采用三腔气囊充气进行压迫止血；小动脉持续出血在上述措施下效果不佳时，也可内镜下金属夹夹闭止血等，如效果不佳时，由外科会诊，决定能否手术。

1.2.2.3血管活性药物与正性肌力药物使用：休克治疗目标时维持适宜的血压，维持组织的血流灌注比维持单纯的血压更为重要。根据患者消化道大出血的情况，强调将动脉收缩压维持在适应的水平，动脉收缩压过高看你加重出血，而过低可能会影响其他组织的灌注，尤其为老年患者，其他组织过长时间的低灌注可能会导致组织缺血的严重后果。通常以维持动脉收缩压90 mm Hg左右为宜。如出血已经有效控制，血压维持水平应保证器官功能。对血压进行评估时还应考虑患者平时血压情况。如积极补液后仍不能维持适宜的血压，需要使用血管活性药物，如多巴胺，肾上腺素或去甲肾上腺素。

1.2.2.4纠正酸中毒：患者上消化道大出血，失血性休克，组织灌注不足，产生代谢性酸中毒。而持续的代谢性酸中毒可能引起严重的低血压，心律失常和死亡。代谢性酸中毒的处理应在出血的止血已经容量复苏的治疗下可逐步纠正。监测血气分析变化，如pH＜7.20时可小剂量使用碳酸氢钠改善酸中毒。

1.2.2.5体温控制：患者上消化道大出血，失血性休克一般合并低体温。严重的低体温可影响血小板功能，减低凝血因子的活性和影响纤维蛋白的形成，造成加重出血的危险性。因此保温作为休克治疗中重要的一环。

1.2.2.6治疗中监测：分为一般监测和有创监测以及实验监测。一般监测为体温，心率，血压，尿量，精神状态。有创监测比较简便实用的为有创动脉压和中心静脉压。低血容量性休克时，外周血管阻力增加，无创血压误差较大，有创动脉压等为可靠。中心静脉压用于监测容量状态和指导补液，有助于了解机体对液体复苏的反应性，特别是老年患者，心功不全时，可防止输液过多过快导致肺水肿。实验监测主要是血常规，凝血，电解质，血乳酸等，便于评估输血指针，评价灌注状态。

2　结 果

47例患者在抢救过程中未有病例因失血性休克死亡，均抢救成功，9例经胃镜等检查有明确手术指针后转往外科手术治疗，余38例在内科保守治疗。

3　讨 论

消化道大出血指发生在包括食管、胃、十二指肠等在内的Treitz韧带以上、出血量在1000 mL以上的消化道出血，是消化道系统常见的急症。发病原因有严重的胃、十二指肠溃疡、长期慢性肝病肝硬化致食管静脉曲张等，个别年轻患者暴饮暴食或突然大量饮酒也易导致急性上消化道出血。上消化道大出血可再段时间内导致严重失血性休克，危及生命。抢救主要是有效止血、补充血容量、防治休克，为挽救患者生命提供宝贵时机[2]。笔者对47例上消化道大出血患者进行了抢救，在一般抢救措施之外，以下几点体会供临床参考：①院前急救相当重要，部分患者院前已经出现严重休克，意识障碍，呕吐误吸，院前急救中保持气道通畅，早期建立通畅静脉通道，早期容量复苏对患者治疗尤为重要。②低血容量性休克治疗，主要为休克治疗和病因治疗，在抗休克治疗同时，积极查清病因。予以补液抗休克，输红悬血浆。如内科治疗效果不佳时，需积极外科干预。③休克治疗中应肢体保暖，严密监测生命特征，有条件是及早进行有创血流动力学监测，血气分析，纠酸，根据实验监测情况制定下一步治疗方案。

[1] 徐维明,刘卫国,张艳.43例上消化道大出血患者院前急救体会[J].河南职工医学院学报,2007,19(4):326.

[2] 李吉强.急性上消化道大出血50例诊疗体会[J].临床医学,2008, 17(10):167.

R573.2

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1671-8194（2015）32-0056-02