陈阳春治疗脑梗死经验*

耿振平，王守富

(河南省中医药研究院附属医院，河南 郑州 450004)

陈阳春治疗脑梗死经验*

耿振平，王守富

(河南省中医药研究院附属医院，河南 郑州 450004)

主要介绍陈阳春老师运用中医药治疗脑梗死的经验，陈老师认为脑梗死的病机关键在于气血逆乱，脑窍闭阻，属本虚标实。根据脑梗死不同阶段的病机，灵活运用醒脑开窍、利水破结、活血通络及补气活血方药，每获良效。

脑梗死/中医药疗法；醒脑开窍；治疗经验；中医师；陈阳春

脑梗死因脑部的动脉系统(主要为颈内-大脑中动脉系统或椎-基底动脉系统)的动脉粥样硬化和血栓形成，使动脉管腔狭窄、闭塞，导致该动脉供血区局部脑组织的坏死。临床上表现为偏瘫、偏身麻木、言语不利等突然发生的局灶性神经功能缺损症状，其致残率、复发率较高。河南省中医药研究院陈阳春老师系全国名老中医，从医五十余年，学验俱丰，擅长诊治心脑血管疾病，现将陈老师对脑梗死的诊治经验简介如下。

1 病因病机

陈老师认为气血逆乱、脑窍闭阻是脑梗死急性期的主要病理环节。脑为“元神之府”，又为“清窍之府”，易于中风，易被诸邪蒙蔽。脏腑功能失调，或气血亏虚，或劳倦内伤，或忧思恼怒，或饮酒饱食而致瘀血阻滞，痰热内蕴，气血上逆，蒙蔽清窍，以致脑窍痹阻，神机失用，肢体不遂。如《素问·生气通天论》谓中风为“大怒则形气绝，而血苑于上，使人薄厥”。又如《素问玄机原病式》言：“人卒中则气血不通而偏枯也。”血瘀之后，瘀血痹阻脑窍，则气机不利，气化失常，水液运化失司，停而为水，此“血不利则为水”(《金匮要略》)。

水阻瘀停，搏于脑窍，神明失用，故突然昏仆、半身不遂、言语不利诸症迭起；瘀水阻于脑窍，脑脉痹阻，脑髓失血液之濡养而废用，会使病情进一步加重。临床实践表明，活血有利于减轻水湿形成，而利水又有利于瘀血消除[1]。

现代医学认为脑梗死血管闭塞后12～48 h，缺血脑组织明显肿胀，48～72 h达高峰。开始为细胞毒性脑水肿，随着病情发展血脑屏障被破坏，进而出现血管源性脑水肿，出现不可逆的神经损害[2]。对应于中医，可认为脑梗死急性期病机为瘀水互结，痹阻脑窍，正如《血证论》所云：“瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼水也。”

气虚血瘀则是脑梗死恢复期的主要病机。清代医家王清任在《医林改错》中指出：“殊不知非跌仆得半身不遂，实因气亏得半身不遂”，“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”。张锡纯在《医学衷中参西录》中指出：“中风之证，多因五内大虚，或禀赋素虚，或劳力劳神过度，风自经络袭入，直透膜原而达脏腑，令脏腑各失其职，或猝然昏倒，或言语蹇涩，或溲便不利，或兼肢体萎废偏枯。”指出本虚标实为中风的主要病机。年老体虚，久病气虚，或邪盛损正，气为血之帅，气行则血行，气虚不能正常推动血液运行，而致留滞成瘀。瘀血阻滞，可促进痰的生成，痰瘀之邪痹阻脑络，脑络失养，痰瘀作为病理产物又影响血气运行，使脑络瘀阻加重。

2 治疗经验

2.1 急性期治以醒脑开窍、利水活血

基于脑梗死急性期病机为气血逆乱、脑窍痹阻(瘀水痹阻脑窍)，宜急则治其标，醒脑开窍、利水破结、活血通络。基本处方：麝香0.3～1 g，赤茯苓15 g，丹参20 g，桃仁10 g，乌梢蛇15 g，葛根15 g，枸杞子15 g。方中麝香辛温，开窍醒神，活血通经，如《本草纲目》言：“盖麝香走窜，能通诸窍之不利，开经络之壅遏。”麝香的主要成分麝香酮能通过血脑屏障，作用于血脑屏障细胞和相关基因或蛋白，使麝香酮及同时应用的其他药在脑中的浓度增加而发挥协同作用[3]。现代药理研究显示麝香能显著减轻脑水肿，改善血液流变学和细胞聚集，有抗炎和类激素样作用，尤其对炎症早期的毛细血管的通透性增加、渗出性水肿以及炎症中的白细胞游走有明显的抑制作用[4]。用赤茯苓 “泻心小肠膀胱湿热，利窍行水”(《本草纲目》)，使水从小便出；且“破结气”(《药性论》)。丹参、桃仁、葛根活血通脉，祛瘀生新。乌梢蛇祛风，通络，止痉，功同白花蛇(蕲蛇)而性善无毒。枸杞子补肾益精，养肝明目，以扶助正气。

2.2 恢复期治以补气活血

脑梗死恢复期的主要病机为气虚血瘀，陈老师常用补阳还五汤加减立方。

基本方：黄芪30～60 g，当归尾15 g，赤芍15 g，地龙15 g，全虫(或蜈蚣)15 g，川芎15 g，桃仁15 g，红花10 g，牛膝30 g，红景天15 g，石菖蒲15 g。

方中黄芪为补药之长，大补元气，使气旺血行，瘀去而不伤正。当归尾、赤芍、川芎、桃仁、红花活血祛瘀。加牛膝补肝肾，活血通经，引血下行。加红景天健脾益气，活血化瘀。地龙行散走窜，通经活络。加全虫(或蜈蚣)以增强活血通络之效。加石菖蒲开窍醒神，宁神益智。使用黄芪当从 30 g 开始，根据病情逐渐加量。临证加减：若肢体麻木者，加川木瓜、鸡血藤；上肢偏废者，可加桂枝、桑枝；下肢瘫软无力者，可加川断、杜仲；语言不利者，可加远志、竹沥。

3 病案举例

患者，女，71岁，2012年3月5日初诊，主诉：右侧肢体无力半天。现病史：高血压病史3年(血压控制欠佳)。右侧肢体无力，头晕，大便干，舌质淡红，苔黄腻，脉弦。查体：血压152/78mmHg，右上肢肌力3级，右下肢肌力3级，右侧巴氏征(+)。辅助检查：脑CT(当日)左侧基底节区脑梗死(急性期)。西医诊断：脑梗死(急性期)，高血压病。中医诊断：中风，证属瘀水痹阻，治以醒脑开窍，利水破结，活血通络。处方：麝香0.3 g(另包，冲服)，赤茯苓、乌梢蛇、桃仁、枸杞子各15 g，丹参20 g，忌食辛辣刺激之品，服2剂。二诊(2012年3月7日)，服药2剂后肢体活动较前改善，头晕减轻，舌质淡红，苔黄稍腻，脉弦。血压132/74mmHg，右上肢肌力3级，右下肢肌力4级，右侧巴氏征(+)。去麝香，加赤芍20 g，川芎15 g，继服7剂。三诊(2012年3月14日)，服药7剂后肢体活动较前改善，头晕减轻，舌质淡红，苔黄稍腻，脉弦。血压130/74 mmHg，右上肢肌力4级，右下肢肌力5级。证属气虚血瘀，治宜益气活血。处方：黄芪30 g，当归尾、川芎、桃仁、地龙、全虫、郁金各15 g，牛膝20 g，桑枝30 g。7剂。四诊(2012年3月21日)，服药7剂后右侧肢体活动正常，头晕消失，舌质偏红，苔黄稍腻，脉左弦右细。血压140/75 mmHg。证属气虚血瘀挟肝火上炎，治宜益气活血、清肝泻火。处方：黄芪30 g，当归尾、川芎、桃仁、地龙、乌梢蛇、郁金、黄芩各15 g，牛膝20 g，桑枝30 g，龙胆草10 g。继服7剂，以善其后。

按 陈阳春老师经过长期的临床实践认为，脑为元神之腑，清窍所在，中风的发病当责之气血逆乱，清窍闭阻，提出脑梗死急性期治疗应以芳香开窍为主，兼以利水活血。一诊在活血通络基础上，主以麝香为代表的芳香开窍药治疗，取得满意疗效。恢复期其病机为气虚血瘀、脑脉痹阻，故以补阳还五汤为基础加虫类药以搜风通络，如二诊中的地龙、全虫，三诊中的地龙、乌梢蛇，冀希在益气活血化瘀基础上增强搜风通络之效，以提高临床疗效。

[1]何玲,王键.活血利水法治疗缺血性中风探讨[J]中医药临床杂志,2010,22(2) :117-119.

[2]黄如训,苏镇培.脑卒中[M].北京:人民卫生出版社,2012：141-147.

[3]邹亮,林俊芝,王战国,等.麝香酮在大鼠肠灌注液中 gC-MS/MS测定方法及其大鼠肠吸收动力学特征[J].中国中药杂志,2012,37(16):2456-2460.

[4]刘亚敏,张赐安，徐秋英，等.芳香开窍法对急性缺血性中风治疗作用的临床观察[J].广州中医药大学学报,2002,(19)3:165-168.

(编辑 张大明)

1001-6910(2015)07-0038-03 ·临床经验·

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B

10.3969/j.issn.1001-6910.2015.07.20

耿振平(1980-)，女，河南郑州人，医学硕士，从事心脑血管病的临床与研究。

王守富，主任医师，医学博士，shoufuwan g@126.com。

国家中医药管理局全国名老中医药专家传承工作室建设项目(国中医药人教发(2012)149)；国家临床重点专科建设项目经费资助 (河南省财政厅、河南省中医管理局2013年国家临床重点专科(中医专业)建设项目(豫财社(2013)227号)

2015-03-05