“醒脑开窍”针刺法治疗中风后痉挛性瘫痪疗效观察*

杜 蓉，张春红，张新亚

(1.天津中医药大学，天津300193;2.天津中医药大学第一附属医院，天津300193)

中风后痉挛性瘫痪指由中风(脑卒中)引起上运动神经元损害，使脊髓水平的中枢反射从抑制状态解放，牵张反射兴奋性增高，产生肌张力增高、肌肉僵硬、腱反射亢进并伴有随意运动障碍。尽早解决中风后痉挛问题，对促进肢体功能的恢复，提高生存质量，具有重要意义。近年来我院采用石学敏院士创立的“醒脑开窍”针刺法治疗该病，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

120 例患者均为我院针灸病房收治的脑卒中偏瘫病人，男性96 例，女性24 例，年龄最小40 岁，最大80岁，病程最短15 天，最长6 个月。经头颅CT 或MRI检查确诊为脑梗死，肌张力均有不同程度的增高。

1.2 诊断标准

中医诊断标准参照国家中医药管理局脑病急症协作组1996 年制定的《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》。西医诊断标准参照中华医学会神经病学分会制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。

1.3 纳入标准

①符合中风病(脑梗死)中、西医诊断标准和肌张力增高诊断标准;②首次发病，15 天≤病程＜180 天;③年龄在40 ～80 岁，且头颅CT 或MRI 诊断为脑梗塞，神志清楚者;④能配合治疗、检查。

1.4 排除标准

①短暂性脑缺血发作(TIA);②中风病有意识障碍及病情不稳定者;③颅内异常血管网症、合并脑肿瘤、脑外伤、脑寄生虫病等;④合并有肝(ALT、AST 超过正常值上限的50%)、肾(BUN 超过正常值上限的20%，Cr 超出正常值上限范围)、造血系统及代谢系统等严重疾病，精神病者及痴呆患者;⑤怀疑或确有酒精、药物滥用病史，或者根据研究者的判断，具有降低入组可能性或使入组复杂化的其它病变或情况，如工作环境经常变动，生活环境不稳定等易造成失访的情况;⑥有出血倾向者;⑦妊娠或哺乳期妇女;⑧4 周内使用过已知对主要脏器有损害的药物者;⑨病人不能合作，正在参加其他临床试验的患者或1 个月内参加其他药物临床试验者。

2 治疗方法

2.1 选穴方法

主穴:内关(双侧)、水沟(针刺3 天后改为印堂)、三阴交(患侧);辅穴:极泉、委中、尺泽(均患侧);配穴:风池、天柱、完骨(双侧);上肢痉挛性瘫痪:肩髃、合谷、八邪(均患侧);下肢痉挛性瘫痪:阳陵泉、丘墟透照海(均患侧)。

2.2 操作方法

让患者仰卧位，先刺双侧内关，直刺0.5 ～1 寸，用捻转提插结合泻法，施手法1 min;水沟，在鼻中隔下向上斜刺0.3 寸，施雀啄手法，以眼球湿润或流泪为度;或印堂向鼻根斜刺，进针0.3 ～0.5 寸，采用轻雀啄手法(泻法)，以流泪或眼球湿润为度;三阴交，沿胫骨内侧缘与皮肤呈45°斜刺，进针1 ～1.5 寸，用提插补法，使患侧下肢抽动3 次为度;极泉，原穴沿经下移1 寸，避开腋毛，直刺1 ～1.5 寸，用提插泻法;尺泽，屈肘成120°，直刺l 寸，用提插泻法;委中，仰卧直腿抬高，直刺0.5 ～1 寸，施提插泻法;双侧风池、完骨、天柱，针向结喉，针1 ～1.5 寸，采用小幅度高频率捻转补法，施手法1 min;肩髃，向下斜刺1.5 ～2 寸，提插法，使针感缓慢下传到合谷穴处，同时缓慢外展上肢，使痉挛的上肢变软，施手法1 min;合谷，针向三间穴，进针1 ～1.5寸，提插泻法，使患者第二手指抽动或五指自然伸展为度;八邪，直刺0.5 ～1 寸，提插法，使针感传导到各手指末端，手指自然伸展为度;阳陵泉，沿皮肤呈45°向下斜刺2 ～2.5 寸，使针感缓慢传导到足小趾处;丘墟透照海，进针向照海部位透刺，透刺应缓慢前进，从踝关节的诸骨缝隙间逐渐透过，进针为2 ～2.5 寸，以照海穴部位见针尖蠕动即可，施用捻转泻法，即左侧逆时针;右侧顺时针捻转用力，针体自然退回，行手法30 s，手法结束后，将针体提出1 ～1.5 寸，留针30 min。

2.3 疗程

每日针1 次，得气后留针30 min，共治疗28 天。

3 疗效观察

3.1 观察指标

分别于治疗前后进行疗效评价，根据修订的Ashworth 量表评级法评定痉挛程度，0 级:肌张力不增加;1 级:肌张力轻微增加;1+级:肌张力轻度增加;2 级:肌张力中度增加;3 级:肌张力重度增加;4 级:肌张力极度增加。

根据修订的ADL-Barthel 指数分级法评定日常生活活动能力。日常活动项目包括:进食、洗澡、修饰、穿衣、大便及小便控制、上厕所、床椅转移，分为独立、需部分帮助、需极大帮助、完全不能4 个等级，分别于治疗前后进行评分。

3.2 疗效评定标准

①临床疗效标准:采用修订的Ashworth 量表评级法评定痉挛程度。根据治疗前后的痉挛级别，以治疗后痉挛级别下降2 级或2 级以上为显效;治疗后痉挛级别下降1 级的为有效;没有改变的为无效。②日常生活能力评定:采用修订的ADL- Barthel 指数分级法，得分高者日常生活能力好，得分低者日常生活能力差。

3.3 统计学处理

数据分析以SPSS19.0 软件进行，计量资料描述以均数±标准差(¯x ±s)表示，采用配对t 检验，以P ＜0.05 为有统计学意义。

3.4 治疗结果

共纳入观察120 例患者，根据上述临床疗效标准评定痉挛程度的改善情况，其中显效33 例，占27.5%;有 效67 例，占55. 83%;无 效20 例，占16.67%;总有效率达83.33%。

同时对120 例患者治疗前后修订的ADL-Barthel指数评分进行统计学比较，治疗前为30.92 ±16.26，治疗后为49.17 ±17.76，较治疗前有显著提高，且治疗前后差异具有统计学意义(P ＜0.05)。

4 讨论

在中风病稳定期及恢复期，痰浊瘀血未清，脑神未复，此时病机多转为肝肾阴虚、气血不足、痰瘀痹阻经络［1］，因此患者肢体出现痉挛(阴急阳缓)。中医传统针刺治疗原则为“疏通经络”，从少阳、太阳、督脉、阳维、阴维论治。我院石学敏教授提出中风病的病因病机为“窍闭神匿、神不导气”，确立了中风病的治疗法则以“醒脑开窍、滋补肝肾”为主，“疏通经络”为辅，在取穴上改变了传统配穴原则，而以阴经穴、督脉穴为主。将中风急性期治疗与偏瘫痉挛的治疗统一起来［2-3］。

石学敏教授创立的“醒脑开窍”针刺法中选用内关、水沟、印堂、三阴交为主穴，极泉、尺泽、委中为辅穴，风池、天柱、完骨、肩髃、合谷、八邪、阳陵泉、丘墟透照海为配穴用以治疗中风后痉挛性瘫痪，不仅有丰富的传统中医理论依据，大量现代研究也表明其具备复杂的内在机制。

传统针灸理论认为，内关为心包经络穴，针刺内关可通过心主血脉的功能实现对元神的调节作用。现代实验研究证明针刺内关穴不但能加速新血管形成［4］，还可解除缺血早期的微血管痉挛［5］，从而增加微循环的血流量，改善缺血区脑微循环的灌注状态。另有研究指出［6］，针刺内关穴可激活包括前额叶、扣带回、小脑在内的脑区，可治疗神经系统疾病，故把内关穴作为“醒脑开窍”针刺法中优先针刺的主穴。水沟、印堂取之可调督脉、醒脑开窍，且能通调十二经脉之气，使阴阳协调、气机畅达。临床试验证明［7］刺激印堂可引起大脑功能区网状系统的改变。三阴交有益肾生髓之效，髓海有余可促进脑的生理功能的恢复。现代研究则表明［8］刺激三阴交可引起多个与运动相关脑区的葡萄糖代谢增加，激活脑功能，该穴位有良好的运动相关性，可能是针刺该穴治疗下肢痿痹的中枢基础。《铜人腧穴针灸图注》指出“极泉治四肢不收”有醒神导气、疏通三阴、三阳经气之功。根据上肢痉挛时，屈肌拘紧，伸肌肌力相对不足(阴急阳缓)，针极泉从手三阴之经激发手之阳经的阳气，以扶阳抑阴，引发手指伸展，增强伸肌力量。现代医学认为［9］，极泉穴下有臂丛神经主干通过，刺激可疏通经脉，使上肢肌肉得以濡养，兴奋臂丛神经，促使运动神经元修复。尺泽在肘中，上肢肌痉挛发生最严重的部位为肘关节正中，故针之可舒筋活络，治疗经筋循行所过处出现的痉挛和强滞。尺泽结合极泉及内关，有缓解上肢痉挛、疏通气血、解痉止痛的作用［10］。针刺委中可激活多个特异脑区功能，并引起小脑对多种神经行为的调节性反应，诱发中央前回的功能活动抑制，与治疗痉挛性瘫痪有关［11］。风池、天柱、完骨等为石学敏教授“醒脑开窍”针刺法体系中的经典配穴，具有醒神机、通关窍、调气血、补脑髓的功效。肩髃是治疗肩臂顽麻之要穴，适用于中风病的各个阶段。合谷针向三间能调整脏腑生理，调节手阳明之经络，但凡患手僵硬拘挛，都可用此刺法疏通经络之气。八邪取之可振奋阳经的经气，调和手部气血，舒筋缓急，以纠正中风后手指拘挛“阳缓而阴急”的症状。阳陵泉被历代医家列为治疗手足拘挛、抽搐转筋对症选穴的代表穴。有研究显示［12］，针刺阳陵泉穴后fMRI 功能图上多个与运动相关的大脑皮层功能区被激活，证实针刺此穴可改善脑缺血区的血液循环。丘墟透照海增强了刺激强度，沟通阴阳经经气、疏利经筋脉络，既松弛紧张侧肌肉，又收缩了低张力侧肢体肌肉，提高其张力，从而纠正中风后患肢内侧肌张力增高的足内翻状态［13］。

石学敏教授创立的“醒脑开窍”针刺法，经大量临床研究和基础实验证明，在改善脑循环、保护脑细胞、改变脑功能等方面作用明显优于传统针刺［3］，提高了中风病的康复率［14］。经本临床观察验证，“醒脑开窍”针刺法能有效改善中风后痉挛瘫患者痉挛程度，明显提高日常生活能力，其临床疗效显著。综上所述，运用“醒脑开窍”针刺法治疗中风后痉挛性瘫痪，具有合理性、科学性，值得在临床上推广应用。

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