针刺治疗脑梗死后轻度认知障碍的研究进展*

2015-01-24王淑华冯姣姣杨红玲郑健刚

针灸临床杂志 2015年5期

王淑华，冯姣姣，刘涛，杨红玲，甘露，郑健刚△

(1.天津中医药大学，天津300193;2.天津中医药大学第一附属医院，天津300193)

轻度认知障碍(mild cognitive impairment，MCI)是介于正常老化与轻度痴呆之间的一种临床状态［1］。MCI 可以说是痴呆发生前的预警，根据损害的认知域，轻度认知障碍症状可以分为两大类，遗忘型与非遗忘型，其中遗忘型轻度认知障碍中的多认知域损害型多是由脑血管病所引起的，如脑梗死，又称缺血性卒中，是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而出现相应神经功能缺损的一类临床综合症［2］。脑梗死除了会引起肢体活动不利、语言障碍等神经功能缺损症状，在早期还可能会导致轻度认知障碍。在临床治疗中，对于脑梗死患者，通常比较重视肢体方面的恢复治疗，而忽视了对于轻度认知障碍的防治。研究表明［3］MCI 患者每年约有10% ～15%转化为阿尔兹海默病，所以如果能够在早期积极的介入治疗，可能会有效地缓解认知障碍及减缓阿尔兹海默病的发生。目前，西医在治疗由脑血管病引起的MCI 方面是依据当前所认为的其形成的病理原因，以运用改善脑循环、脑代谢、治疗基础病等的药物配合改善认知的药物为主要治疗方法，但药物起效慢而且疗效不明显，长时间的服药治疗，很可能会引起对肝、肾功能的损害，毒副作用较大。因此，针刺因其疗效明显、安全性高、副作用小，在治疗脑梗死后轻度认知障碍方面开始受到重视。本研究立足于研究的对照方法，针对近6 年各位医者在针刺治疗脑梗死后轻度认知障碍方面研究进行了简单的综述，以求为针刺治疗脑血管病引起的MCI 的相关临床研究提供有用的参考方法及新的思路。

1 研究方法

首先根据每项研究的治疗组与对照组研究方法的不同将近6 年来的研究分为以下几类。

1.1 针刺穴位及方法的差异

1.1.1 针刺穴位差异如朱永磊等［4］遵循张道宗所提出的“通督调神法”，认为督脉络属于脑，所以在治疗上应以通督醒脑为主，于是更换部分主穴并结合辨证配穴形成“从督论治”针刺法，其中主穴选取水沟、印堂、神庭、上星、百会，在西药对症治疗的同时，治疗组采用“从督论治”针法，对照组则以体针取穴为主，主穴选用肩髃、曲池、手三里、外关、合谷、阳陵泉、足三里、三阴交、太冲、解溪。此研究者认为以体针为主的选穴方法多遵循“治痿独取阳明”及循经论治的原理，虽具有一定的醒脑开窍的效果，但却是以调节全身及运动功能为主。在治疗过程中，采用长留针法，认为长留针法可静以候气，有利于经气的来复，再加上所选主穴是以头部俞穴为主，所以可最终使气至病所，使气血上注于头。两组患者治疗后的MMSE 和ADL 量表评分与治疗前相比均有显著升高(P ＜0.01)，但结果显示治疗组在ADL 评分上显著优于对照组，而在MMSE评分上“从督论治”针法却与体针治疗无显著差异，针对此现象研究者考虑是由于样本含量过少所致。同时有研究表明［5］在AD 筛查中，评价简易智能量表(MMSE)敏感性、特异性和准确性均较好，日常生活功能量表(ADL)敏感性接近于MMSE，但特异性较低，MMSE 与受试者文化程度相关，而ADL 则是与受试老年人及年龄和活动能力有密切关系。

张为民、王建［6］在脑髓理论的指导下，提出肾精不足，加之瘀血内阻，脂膏壅塞，水津血互渗，而后聚为痰涎，痰瘀互阻，毒自内生，毒邪损害，神机失用，则发为痴呆。他们通过对单独的头针治疗脑梗死后MCI(对照组)和头针结合体针治疗脑梗死后MCI(治疗组)的疗效对比，对头针结合体针治疗MCI 的疗效提出了肯定，其中头针取穴百会、四神聪、额中线、额旁1 ～3 线双侧，体针则取双侧肝俞穴、双侧肾俞穴、双侧合谷穴。通过对治疗前后组内及组间的MMSE 和Barthel 表评分对比，显示了针刺对于脑梗死后MCI 的治疗作用，且头针结合体针明显优于单独使用头针治疗。

同样在此方面进行研究的还有周晓平、陈尚杰［7］等，他们在2008 年发表了关于调神通络针刺法治疗脑梗死轻度认知障碍的临床观察结果，在不使用改善认知药物的基础上，对调神通络针刺法和中风常规针刺法的治疗疗效进行对比。A 组(常规针刺组)取穴患侧颞三针、肩髃、曲池、合谷、足三里、阳陵泉、太冲，B组(调神通络组)取穴风府、百会、神庭、本神(双侧)、素髎、内关、后溪、阳陵泉、太溪，肢体穴取患侧。通过对治疗前后3MS 量表的对比，证实了调神通络针刺法在提高3MS 方面优于A 组，而常规针刺组在改善脑梗死后轻度认知障碍方面却没有明显疗效。

1.1.2 针刺方式差异李红艳等［8］对透刺疗效进行了研究，该研究者认为透刺针法可以有效扩大刺激范围，利于加强针感和促进气至病所，从而有效地改善认知功能障碍。在神经内科常规药物治疗的基础上，对照组常规针刺取穴内关、水沟、三阴交、太冲、印堂、神门、间使，观察组在对照组基础上选穴:内关透外关、百会透曲鬓、合谷透劳宫、前神聪透悬厘、水沟透迎香，经治两组患者治疗后较治疗前NCSE、MMSE、Blessed-Roth 评分差异有统计学意义，且观察组优于对照组。

别怀玺等［9］采用调神通络针刺法配合重复经颅磁刺激治疗脑卒中轻度认知功能障碍，提出经颅磁刺激利用时变磁场作用于大脑皮质产生感应电流改变皮质神经细胞的动作电位，从而可影响脑内代谢和神经电活动。对照组仅采用调神通络针刺法，取穴:顶中线、顶旁线、顶斜一线、顶斜二线、风池(双)、曲池、外关、四强、足三里、涌泉等。两组治疗前后ADL 评分差异具有统计学意义，且治疗后治疗组明显优于对照组。

随着针刺在治疗MCI 方面的不断发展，电针也日益成为针刺治疗MCI 的一种有效方式。有研究［10］从分子水平证实了电针有抗脑缺血损伤、改善缺血区循环、保护神经元、改善神经细胞电活动的作用。

张虹等［11］进行了电针头穴疗效评价。将252 例患者随机分为药物组、电针头穴组、电针头穴加辨证配穴组。其中，电针头穴组取穴百会、四神聪、风池、神庭;电针头穴加辨证配穴组在电针头穴组取穴基础上通过患者中医证候对症取穴;药物组则口服尼莫地平。通过观察治疗前后MMSE 量表、图形再认和画钟测验评分的变化情况，得出3 种方式均可以改善患者的综合认知能力，电针头穴组与电针头穴加辨证配穴组疗效相当。但可能是由于此次试验筛选后所得的中医证型较单一及没有根据患者严重程度进行更合理化针灸配穴治疗的情况，导致了电针头穴组与电针头穴加辨证配穴组疗效差异不明显。

1.2 针刺治疗与西药治疗对比

黄骞［12］通过针刺与常规药物治疗的对比证实脑梗死早期的针刺介入治疗能有效地改善认知功能障碍。他认为针刺通过有效的刺激中枢神经系统可以增强脑部的血液供应，相对而言，药物治疗的长期效果则不尽人意。此试验中对照组采用抗血小板聚集、脱水、活血化瘀等常规治疗，治疗组在此基础上给予针刺介入，取穴:太溪、三阴交、神门、内关、神庭、四神聪、百会。通过治疗前后的MMSE 和BI 对比，治疗组与对照组的有效率分别为98.0%和88.0%。

赵志轩［13］从中医病位方向考虑，认为轻度认知障碍的病位主要在心、脑、肾，因心为君主之官，主神明，而“肾主智，肾虚则智不足”，故将针刺手足少阴经特定穴与口服阿司匹林的临床疗效进行了对比观察。治疗组，即针刺组取穴双侧少冲、神门、通里、涌泉、太溪、大钟;对照组口服阿司匹林肠溶片。两组患者在治疗前后的MESS、MoCA 量表评分的组间及组内差异均有统计学意义，且治疗组明显优于对照组。

邵敏明［14］将电针与口服尼莫地平相对比，治疗组采用电针治疗，以百会、神庭、太溪、神门为主穴，根据患者中医证候的不同选取相应的配穴，治疗组口服尼莫地平，选用MMSE 和MoCA 进行测评，却得出了不一样的结论，结果显示治疗后在总有效率及MMSE 评分方面两组间无显著差异，而MoCA 量表评分方面无论是组间还是组内比较P 值均小于0.05，这项实验表明针刺(电针)与药物在提高脑血管病引起的MCI 患者的简易智能状态方面疗效相当，且电针治疗仅在提高认知功能水平上优于药物治疗。朱风俊等［15］提出MMSE 量表主要注重记忆力和语言功能的评估，MoCA量表则更强调执行功能和注意力方面的认知功能的评估，具有认知筛查能力广泛、对轻度认知功能损害敏感性高等优点。

1.3 针药结合治疗与西药治疗的对比

刘晓静等［16］进行了针刺加肌氨肽苷治疗与单纯采用肌氨肽苷注射液治疗的对比，针刺取穴印堂、上星、内关、人中、太阳、足三里、风池、百会，并使用电针治疗仪加强针感，该研究者阐述肌氨肽苷具有改善血液循环障碍，增加心、脑、肾血流量，促进机体代谢，保护细胞等功效，而针刺法依据脾肾两虚、瘀血痰浊阻滞脑络的病因病机，则同样能改善脑血液供应、减轻脑组织的损害等，从而起到相辅相成的作用，有效的改善了缺血性脑卒中认知功能障碍。

包宇等［17］将口服盐酸多奈哌齐与加用益髓健脑针刺法进行对比，益髓健脑针刺法，即选穴百会、四神聪、风池、神门、三阴交、太溪、悬钟，通过对患者治疗前后及治疗后两组间的MMSE、MoCA 和Barthel 量表得分进行统计分析，治疗组总有效率为86.7%，对照组为63.3%。

汪泽栋等［18］采用项针配合补阳还五汤与口服乙酰胺吡咯烷酮对比，其中项针选取双侧风池、供血(风池下1.5 寸)，研究者根据风池及供血的生理解剖位置，考虑其有改善椎-基底动脉和颈内动脉血液循环的功效，补阳还五汤加味的药物组成为赤芍、川芎各15 g，当归20 g，地龙30 g，黄芪60 g，桃仁、红花各15 g，水蛭、郁金各10 g，菖蒲、远志各15 g。经观察，1个疗程之后治疗组治疗前后MoCA 量表评分具有统计学意义，而2 个疗程之后对照组的评分差异才具有统计学意义，此时治疗组P ＜0.01。试验结果证实项针配合补阳还五汤相对于口服西药脑复康而言能够在更短的时间内更好的改善脑梗死后的认知障碍。

2 讨论

以上通过对近6 年相关研究的分门别类探析，发现了诸多目前存在的问题及可进一步完善的地方。

2.1 存在的问题

针刺在治疗脑梗死后轻度认知障碍方面日益受到重视，相比于西药的疗程长、起效慢、毒副作用大，针刺疗法的优势日益凸显，但目前针对此方面的研究尚处于规范化、标准化的初期发展阶段，仍存在不够完善的地方。如从样本量方面:以上大多数试验样本量较小，且某些试验也因为选择的样本量少而得出了无差异的结论，影响了实验的准确性;从评估量表方面:可以发现所检索的此类临床研究所使用的评估量表几乎各不相同，这也会造成疗效评定的不可靠性;理论方面:大多数实验仅是叙述了其选穴，而对它的依据和中医指导理论甚少提及，不利于中医在对脑梗死导致的轻度认知障碍的病因病机方面研究得到新的突破和认识。

2.2 展望

为了进一步促进针刺在该领域的发展，需要更为严谨的临床研究为依据，在评定量表方面如果能够选定一个更为权威一致的标准，那么有效性将更可靠。对于治疗脑梗死后轻度认知障碍目前有很多研究方法进行临床疗效的对比，是否应该考虑针对该病的不同阶段给予不同的治疗方法，哪一阶段更适合西医或是针灸或是针药结合，能够形成一个更全面的治疗该病的一种指导或者标准，以更有效的更及时的治疗该病。通过对相关研究的总结与认识，希冀可以通过以后不断地研究，进一步在针灸领域找到更好的针刺治疗脑梗死后轻度认知障碍的方法，以改善患者病情，提高生活质量。

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